腹腔鏡和開放無張力疝修補術臨床研究

屈彬++張建立

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.11.024

[摘要] 目的 腹腔鏡和開放式無張力腹股溝疝修補術的臨床效果對比研究。 方法 回顧性分析曲阜市中醫院2012年1月—2015年1月收治的126例腹股溝疝修補術患者的臨床資料，按照手術方式的不同分為腹腔鏡疝修補網片固定術組（A組，41例）、腹腔鏡疝修補網片免固定術組（B組，46例）和開放式無張力疝修補術組（C組，39例），比較3組患者術后相關的臨床指標。結果3組患者手術均得到較好的療效，A、B組患者在術中出血量（4.8±2.5）、（4.1±2.3）mL、術后進食時間（8.1±4.5）、（7.3±4.2）h、術后下床時間（4.1±1.8）、（3.7±1.5）h、住院時間（3.1±1.5）、（2.8±1.7）d明顯小于C組（8.3±2.9）mL，（13.4±5.1）h，（19.3±3.2）h，（5.9±2.5）d，差異有統計學意義（P<0.01）， B、C組患者在住院費用（6 341±418.0）、（5 913±471.0）元明顯少于A組（9 309±537.0）元，差異有統計學意義（P<0.05），A、B組（無疼痛患者）患者在術后疼痛明顯少于C組（9例），差異有統計學意義（P<0.05），B組患者在切口感染、切口血腫、術后疼痛、術后慢性疼痛、腸粘連、復發和A組、C組比較差異無統計學意義。結論 腹腔鏡和開放式無張力腹股溝疝修補術均是安全有效的術式，腹腔鏡疝修補網片免固定術式簡單實用、費用低、易于推廣。

[關鍵詞] 腹股溝疝；無張力疝修補術；腹腔鏡疝修補術；網片

[中圖分類號] R656.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）04（b）-0024-05

Clinical Research on Laparoscope and Open Tension-free Hernia Repair

QU Bin1， ZHANG Jian-li2

1.Qufu City Hospital，Qufu，Shandong Province，273100 China；2.Department of General Surgery， Affiliated Hospital of Medical College of Qingdao University， Qingdao， Shandong Province， 266003 China

[Abstract] Objective To comparatively research the clinical effect of laparoscope and open tension-free hernia repair. Methods 126 cases of patients with open tension-free hernia repair admitted and treated in our hospital from January 2012 to January 2015 were selected and divided into three groups according to the different operation methods， the laparoscopic hernioplasty fixation group （A group， 41 cases）， laparoscopic hernioplasty without fixation group，（B group， 46 cases） and open tension-free hernia repair （C group， 39 cases）， and the related clinical indexes after operation were compared between the three groups. Results Both groups obtained a better curative effect， the intraoperative bleeding amount， postoperative food-taking time， time to get out of bed after operation and length of stay in the group A and group B were obviously lower than those in the group B， and the differences were statistically significant[（4.8±2.5）、（4.1±2.3）mL，（8.1±4.5）、（7.3±4.2）h， （4.1±1.8）、（3.7±1.5）h，（3.1±1.5）、（2.8±1.7）d vs（8.3±2.9）mL，（13.4±5.1）h，（19.3±3.2）h，（5.9±2.5d）]（P<0.01）， and the hospitalization cost in the group B and group C was obviously lower than that in the group A[（6 341±418.0），（5 913±471.0）yuan vs（9 309±537.0） yuan， and the difference was statistically significant（P<0.05），and the postoperative pains in the group A and group B （no pain patients） was obviously lower than that in the group C （9 cases） and the difference was statistically significant（P<0.05），and the differences in the incision infection， incision haematoma， postoperative pains， postoperative chronic pains， ankylenteron and recurrence between the three groups were not statistically significant. Conclusion The laparoscope and open tension-free hernia repair are the safe and effective operation methods， and the laparoscopic hernia repair mesh without fixation is easy and practical， and the cost is low， which is easy to promote.

[Key words] Inguinal hernia； Tension-free hernia repair； Laparoscopic hernia repair； Mesh

疝修補術是治療腹股溝成人疝的主要手段，手術方式多種多樣。無張力疝修補術已成為主要術式，療效確切，普遍應用于臨床。腹腔鏡疝修補術因其創傷小，恢復快，并發癥少等優點，為廣大外科醫生接受。該院2004年開展腹腔鏡手術，方便選擇曲阜市中醫院2012年1月—2015年1月在該手術治療的腹股溝疝患者126例，比較腹腔鏡疝修補網片固定術、免固定術和開放式無張力疝修補術三者治療腹股溝疝的優劣，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該組126例，男113例，女13例，年齡20～77歲，平均（55±14）歲，病程1個月～15年，初發疝123例，復發疝3例；斜疝97例，直疝26例，直疝合并斜疝（馬鞍疝）2例，直疝合并股疝1例；雙側疝20例，單側疝106例。按中華外科學會疝和腹壁外科學組的分型標準分型，Ⅰ型16例，Ⅱ型70例，Ⅲ型37例，Ⅳ型3例；TEP 43例，TAPP 44例。均為成人可復性腹股溝疝，小兒疝、股疝、嵌頓疝除外。

1.2 方法

3組患者均由同一科室外科醫生完成的手術。

1.2.1 A組 采用腹腔鏡疝修補網片固定術（TEP/TAPP網片固定）TEP 氣管插管靜脈全身麻醉。術者和助手站在患者健側，病人平臥位，頭低足高15～30°，健側傾斜15～30°。在臍孔下方1 cm處行1.2 cm小切口，切開腹白線，分開肌肉至后鞘，鏡推法建立腹膜前間隙，置入10 mm Trocar，氣腹壓力維持在10～12 mmHg，在臍與恥骨連線中上及中下1/3處置入2個5 mm Trocar。銳性分離腹膜前間隙，顯露疝囊，分離疝囊，注意保護精索，將精索腹壁化，疝囊較大時，結扎橫斷疝囊，遠端徹底止血，分離過程中注意“死亡三角”“疼痛三角”，分離腹膜范圍外至髂嵴，上肢聯合建上3 cm，內至恥骨聯合，下至恥骨梳韌帶下2 cm。將BARD 10 cm×15 cm聚丙烯網片修剪成9 cm×14 cm或合適大小，放置于腹膜前間隙，須覆蓋直疝三角、斜疝內環、股環缺損，網片邊緣平順，不能和腹膜成角有張力。用內鏡下連發縫合釘（ENDOPATH EMS）將網片固定于Cooper韌帶、髂恥束、腹橫肌腱膜弓。TEP失敗改行TAPP。TAPP 麻醉、體位同TEP，雙側腹直肌外緣臍下5 cm置入2個5 mm Trocar。于疝環口上方2 cm處用電剪橫行切開腹膜。腹膜、疝囊分離及網片固定操作同TEP。

1.2.2 B組 采用腹腔鏡疝修補網片免固定術（TEP/TAPP網片免固定）手術操作同TEP/TAPP，放置網片邊緣平順，不能和腹膜成角有張力，成角隆起處可在邊緣剪開網片，網片更易塑形，不用固定。用3-0可吸收線縫合嚴密。

1.2.3 C組 開放式無張力疝修補術。持續硬膜外麻醉，術中操作同Bassini修補方法，完全剝離疝囊，當疝囊較大時，橫斷近端疝囊，高位荷包縫扎疝囊頸，游離精索，縫合腹橫筋膜，將BARD有孔網片置于精索后方，縫合網片開口，再修剪網片合適，再將網片固定于恥骨結節骨膜、腹股溝韌帶、腹內斜肌、聯合肌腱，外環口能容一食指尖通過，不能卡壓精索。術后砂袋壓迫切口24 h。

1.3 臨床觀察指標

比較3組患者的手術時間、術中出血量、術后疼痛、術后慢性疼痛、術后下床活動時間、術后進食時間、住院時間、住院費用、切口感染、切口血腫、血清腫、尿潴留、腸粘連、疝復發等情況，術后隨訪1～2年觀察患者遠期并發癥。

1.4 統計方法

應用SPSS 13.0統計學軟件分析數據。計量資料采用（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料行χ2 檢驗或用Fisher確切概率法檢驗，用例數（n）表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組腹股溝疝患者的臨床資料比較

3組患者年齡、性別、發病部位、發病類型等一般資料比較，差異無統計學意義。見表1。

2.2 3組患者術中和術后情況比較

A、B組患者在術中出血量、術后進食時間、術后下床時間、住院時間明顯小于C組，差異有統計學意義（P<0.01）， B、C組患者在住院費用明顯少于A組，差異有統計學意義（P<0.05），手術時間比較差異無統計學意義，見表2。

2.3 3組患者的并發癥和復發情況比較

A、B組患者在術后疼痛明顯少于C組，差異有統計學意義（P<0.05），B組患者在切口感染、切口血腫、術后疼痛、術后慢性疼痛、腸粘連、復發和A組、C組比較治療效果差異無統計學意義。3組患者發生切口感染1例給予抗生素治療，酒精紗布濕敷切口痊愈。切口血腫2例，1例拆開切口清除凝血塊，另1例10 mL注射器穿刺吸除積血，紅外線照射痊愈。血清腫4例，3例經5 mL注射器穿刺吸除積血，1例自行吸收痊愈。尿潴留19例，14例給予導尿處理，3例熱敷和按摩膀胱自行排尿，2例聽流水聲自行排尿。術后局部疼痛11例，7 d左右后自行消失。3組患者術后隨訪12～24個月，術后慢性疼痛3例，經口服非甾體類藥物、局部熱敷、理療緩解；粘連性腸梗阻1例，經腹腔鏡探查小腸同網片邊緣粘連，給予松解痊愈；疝復發1例，經腹腔入路，行腹腔鏡疝修補術（TAPP）痊愈，見表3。

3 討論

腹股溝疝的無張力修補從解剖學和修補方法來講，可分為兩大類：加強腹股溝管后壁的無張力修補和加強恥骨肌孔的腹膜前修補。其中Lichtenstein單純平片修補術技術易于掌握，操作簡單，費用低，并發癥少，已在基層醫院廣泛應用，成為腹股溝疝修補標準術式之一。TAPP和TEP術是腹膜前修補術中的一種方式，在“直視下”進行的“超后入路”手術，腹腔鏡疝修補術被歐洲指南定為治療腹股溝疝首選方案[1]。

3.1 腹腔鏡和開放無張力疝修補比較

腹腔鏡手術組（A、B組）在術中出血量（4.8±2.5）、（4.1±2.3）mL、術后進食時間（8.1±4.5）、（7.3±4.2）h、術后下床時間（4.1±1.8）、（3.7±1.5）h、住院時間（3.1±1.5）、（2.8±1.7）d明顯小于開放式無張力疝修補術組（C組）（8.3±2.9）mL，（13.4±5.1）h，（19.3±3.2）h，（5.9±2.5）d，差異有統計學意義（P<0.01）。A/B組患者在術后無疼痛病例，C組術后疼痛9例，A/B組患者在術后疼痛明顯少于C組，差異有統計學意義（P<0.05），A/B組患者在切口感染、切口血腫、術后慢性疼痛、腸粘連、復發和C組比較治療效果差異無統計學意義。B、C組患者在住院費用（6 341±418.0）元、（5 913±471.0）元明顯少于A組（9 309±537.0）元，差異有統計學意義（P<0.05），手術時間差異無統計學意義。研究結果與國外內外學者[2-4]相似，腹腔鏡疝修補術較開放手術具有患者創傷小、疼痛輕，康復快、住院時間短、復發率低等優勢。國外前瞻性隨機對照實驗研究了成人LIHR與開放手術。2003年Cochrane[5]醫學網站公布了41個RCT的Meta分析結果，隨訪7 161例患者6～36個月，結果顯示：①患者術后疼痛、神經感覺異常輕于傳統手術（P<0.01）；②恢復正常活動時間短于傳統開放手術（P<0.01）；③兩者住院時間相近（P=0.05）；④腹腔鏡疝修補術復發率與傳統無張力手術相近（P=0.16），低于傳統有張力手術（P=0.0009）；⑤兩者總并發癥發生率相同（P>0.05）；⑥手術時間長于傳統開放手術（P<0.001），但是，LIHR要具備一定的腹腔鏡手術經驗，學習曲線較長，LIHR的學習曲線在50～100例左右，手術時間可在40 min以內完成，能少于傳統開放手術時間。通過對該研究臨床觀察指標分析LIHR明顯優于Lichtenstein；其中，腹腔鏡疝修補網片免固定術臨床應用效果如術后慢性疼痛、腸粘連、術中出血量、術后進食時間、術后下床時間、住院時間、住院費用優于腹腔鏡疝修補網片固定術；在住院費用方面LIHR網片免固定術和Lichtenstein相近，二者明顯少于LIHR，差異有統計學意義（P<0.05），LIHR網片免固定術更利于推廣應用。

3.2 術后嚴重并發癥的分析與處理

3.2.1 血清腫 患者發生血清腫4例，多因疝囊剝離創面大，創面止血不徹底，術中較大的疝囊可橫斷疝囊，遠端不用強行剝離，徹底止血遠端曠置，游離精索注意止血；LIHR術中近端疝囊用絲線結扎，再切斷疝囊，徹底電凝止血遠端曠置，較大的直疝疝囊剝離面大，滲出多易形成血清腫，疝囊外側剝離面與網片間隙大，可將缺損處的腹橫筋膜頂端拉出用“0”號絲線縫合固定于Cooper韌帶或陷窩韌帶上，將創面減小，避免空泡形成積液，減少血清腫，可在網片內側放置腦室引流管引流，術后砂袋壓迫疝環和腹股溝。

3.2.2 慢性疼痛 患者發生慢性疼痛3例， Lichtenstein術中應注意保護髂腹股溝神經、髂腹下神經，慢性疼痛多因損傷或卡壓髂腹股溝神經造成，髂腹下神經、生殖股神經、股外側皮神經因損傷或卡壓也可造成慢性疼痛[6]，縫合恥骨梳韌帶、恥骨結節不可過深，外環口不可縫合過緊能容食指尖通過，順提睪肌的方向縫合。治療采用神經封閉或行受損神經切斷術。LIHR術中生殖股神經、股外側皮神經、股神經因損傷或卡壓也可造成慢性疼痛[6]。應充分認識腹膜前間隙的重要性，腹膜前間隙又稱Bogros間隙，是腹膜和腹橫筋膜間的固有潛在間隙，除了少量脂肪外，沒有血管、神經等實性結構。術中解剖層次清楚，在Bogros間隙內操作，不可分離過深。注意“疼痛三角”位于精索血管外側，髂恥束下方，內有生殖股神經和股外側皮神經支經過，在分離髂窩間隙是不能損傷該三角區域神經，固定網片時不可在此區域釘合。治療采用局部神經封閉、理療或再次手術取出鈦釘。采用腹腔鏡疝修補網片免固定術，網片不需要釘合，避免了鈦釘釘合、卡壓神經，操作簡便，能減少慢性疼痛的發生[7-8]。

3.2.3 腸粘連 患者發生腸粘連1例，TEP術后3個月發生粘連性腸梗阻，經保守治療緩解，半個月后又出現腸梗阻，積極給予腹腔鏡探查發現小腸圍繞網片邊緣粘連，網片中心無粘連，經腹腔鏡下松解粘連腸管，術后隨訪1年未再粘連。有學者[9]認為TEP在腹膜外操作，不進入腹腔、避免腸粘連等優點，已開始成為腹股溝疝修補首選治療方法。考慮腸粘連是腹膜分離不夠充分，網片同腹膜成角刺破腹膜，發生異物反應，同腸管發生粘連。腹膜分離分離范圍至少上至聯合建上4 cm，內至恥骨聯合，下至恥骨梳韌帶下4 cm，外至髂前上嵴。網片放置邊緣平順，和腹膜平行，不能成角有張力，成角隆起處可在邊緣放射狀剪開網片，網片更易塑形，腹膜縫合嚴密，不能裸露網片，用3-0可吸收線縫合嚴密腹膜。

3.2.4 疝復發 患者發生疝復發1例，Lichtenstein術后8月復發，經腹腔入路，行腹腔鏡疝修補術（TAPP）痊愈。疝修補術后復發有機體方面的因素，也有技術方面的原因。開放手術多因網片與恥骨梳韌帶縫合過于稀疏，恥骨結節縫合組織少，縫合過淺固定不牢靠，網片移位，不能有效加強腹股溝管后壁。LIHR復發主要由于，網片小、網片卷曲不能有效覆蓋恥骨肌孔缺損，依照BARD 3D-max聚丙烯網片形狀，將網片修剪成大小9 cm×14 cm，或11 cm×16 cm，網片寧大勿小，全部覆蓋恥骨肌孔，上緣越過聯合建上2 cm以上，內側超過恥骨聯合，下緣超過至恥骨梳韌帶下2 cm，外緣至髂嵴水平。疝環的直徑超過4 cm者，腹壁缺損大，網片超出的邊界越多，越安全。國內外學者[10-12]研究證實，腹腔鏡網片免固定不增加復發率，是一種安全的手術方式。處理復發疝建議采取TAPP術式，疝環周圍腹膜較薄，和腹橫筋膜緊密愈著，分離困難，易撕破腹膜，放置網片后腹膜縫合困難，可將疝囊橫向切開剝離，形成腹膜瓣覆蓋缺損腹膜完全覆蓋網片[13]。

腹腔鏡腹股溝疝修補術具有廣泛的適應證，適用于各類腹股溝疝，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型腹股溝斜疝、直疝、股疝、小兒疝、老年疝、馬鞍疝、合并疝、雙側疝和復發疝。不同的疝應進行個體化診療，謹慎選擇腹股溝疝修補的方式。臨床實踐證明，腹腔鏡和開放式無張力腹股溝疝修補術均是安全有效的術式，腹腔鏡網片免固定疝修補術式簡單實用、并發癥少、費用低、易于推廣。

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（收稿日期：2017-01-09）