患側朝上斜仰截石位和截石位輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療腎下盞結石的有效性和安全性比較

曾智輝++陳國強++朱小玲++李廣海++張秋燕++范大淵

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.11.037

[摘要] 目的 比較患側朝上斜仰截石位和截石位輸尿管軟鏡鈥激光碎石術（F-URS）治療腎下盞結石的有效性和安全性。方法 回顧性分析2014年10月—2016年8月龍巖市第二醫院泌尿外科結石中心接收的90例結石F-URS治療腎下盞結石患者的臨床資料。根據手術體位，將患者分為兩組：患側朝上斜仰截石位組48例，截石位組42例。對兩組總手術時間、失血量、發熱等并發癥的發生率及結石清除率等進行比較。結果 90例手術均取石術前先放置F8雙J管2周，二期 輸尿管軟鏡鈥激光碎石放置輸尿管軟鏡輸送鞘均放置成功。二期斜仰截石位體位組總手術時間為（36.4±10.1）min，短于截石位組的（50.1±14.3）min，差異有統計學意義（P<0.05）。血紅蛋白下降值分別為（0.6±0.4）g/L和（0.7±0.3）g/L，差異無統計學意義。但發熱并發癥發生率分別為2%（1/48）和14%（6/42）及結石清除率分別為94%（45/48）和71%（30/42），比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論 患側朝上斜仰截石位比截石位治療腎下盞結石更安全有效，手術時間短。

[關鍵詞] 輸尿管軟鏡手術；斜仰截石位；截石位；回顧性研究

[中圖分類號] R45 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）04（b）-0037-04

Comparison of Effectiveness and Safety of Affected Side Up Oblique Lithotomy Position and Dorsosacral Position Flexible Ureteroscopic Lithotripsy Holmium Laser Lithotripsy in Treatment of Stone in Lower Renal Calices

ZENG Zhi-hui， CHEN Guo-qiang， ZHU Xiao-ling， LI Guang-hai， ZHANG Qiu-yan， FAN Da-yuan

Stone Center， Department of Urine Surgery， Longyan Second Hospital， Longyan， Fujian Province， 364000 China

[Abstract] Objective To compare the effectiveness and safety of affected side up oblique lithotomy position and dorsosacral position flexible ureteroscopic lithotripsy holmium laser lithotripsy in treatment of stone in lower renal calices. Methods 90 cases of patients with subrenal calyx calculus admitted in our hospital from October 2014 to August 2016 were selected and divided into the affected side up lithotomy position group with 48 cases and lithotomy position group with 42 cases according to the operation body positon， and the total operation time， blood loss and incidence rate of complications such as fever and clearance rate of stones were compared between the two groups. Results 90 cases were placed with the F8 dual J tube for two weeks before the lithotripsy， the flexible ureteroscopic lithotripsy were placed successfully in the second stage， and the total operation time in the secondary oblique lithotomy position group was shorter than that in the lithotomy position group， [（36.4±10.1）min vs （50.1±14.3）min]， and the difference was statistically significant（P<0.05）， and the difference in the decrease value of haemoglobin between the two groups was not statistically significant， [（0.6±0.4）g/L vs （0.7±0.3）g/L]， but the differences in the incidence rate of complications such as fever and stone clearance rate between the two groups were statistically significant， [2%（1/48）] vs [14%（6/42）] and [94%（45/48）] vs [71%（30/42）]， and the differences between groups were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The affected side up oblique lithotomy position in treatment of stone in lower renal calices is more safe and effective than the lithotomy position， and the operation time is shorter.

[Key words] Flexible ureteroscopic lithotripsy； Oblique lithotomy position； Lithotomy position； Retrospective research

輸尿管軟鏡近幾年在我國得到廣泛應用[1]。它具有創傷更小，并發癥更少的優點。1990年Valdivia Uria等[2]首先使用斜仰臥體位，并于1998年應用于經皮腎鏡手術[2]。Scoffome等[3]對Valdivia的體位進一步改進，同時兼顧斜仰臥位和截石位，稱之為斜仰截石位（GMSV體位）。該院自2014年10月起采用患側朝上斜仰截石位行F-URS，該研究總結了2014年10月—2016年8月該院收治的90例結石F-URS治療腎下盞結石患者的臨床資料。據所采用體位的不同，將斜仰截石位與同期常規截石位F-URS進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取90例患者中，男48例，女42例。年齡21～73歲，平均46歲。結石位于左腎下盞43例，右腎下盞46例。排除腎臟旋轉畸形、腎盞憩室結石等。術前體外沖擊波史32例；合并高血壓19例，心肺疾病11例，糖尿病15例。90例患者分為兩組，其中斜仰截石位組48例，截石位組42例。斜仰截石位組年齡22～70歲，平均（46.25±2.31）歲，男25例，女23例，平均麻醉分級為1.3.其中左側結石24例，右側結石24例，結石平均直徑為（13.7±4.6）mm，25例存在輕度腎積水。截石位組年齡21～73歲，平均（45.87±2.42）歲，男21例，女21例，平均麻醉分級為1.3。其中左側結石20例，右側結石22例，結石平均直徑為（14.1±3.4）mm，20例存在輕度腎積水。組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。90例術前檢查尿常規和細菌培養。有尿路感染者，先給予抗生素治療，待感染控制后再手術。無尿路感染者常規給予預防性抗生素1次。為保證兩組資料的可比性，該研究組手術均由作者所在醫療小組完成。

1.2 手術方法

斜仰截石位組：全麻。患者取斜仰截石位：用軟墊墊高對側腋下及腰肋部，患側朝上，使軀體與床平面成45～90°夾角，上肢懸掛于胸前。兩腿分開置于腿架上，對側與床同平面，患側抬高外展。先拔除內置F8雙J管，放置COOK輸尿管軟鏡輸送鞘，置入Olympus電子輸尿管軟鏡，直視下進入集合系統，探查上、中、下盞，觀察到下盞結石后，退軟鏡至鞘內。插入200 um鈥激光光纖（科醫人）將下盞結石擊碎并用套石網籃取出。探查無明顯殘余結石（殘余結石直徑<1 mm）。術畢放置F5雙J管。

截石位組：取截石位，以上述同樣方法，放置軟鏡輸送鞘，置入電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石。結石清除后再放置F5雙J管。

1.3 觀察指標

參考文獻報道[4-6]，該研究對以下指標進行定義和統計：①手術時間。從拔除雙J管至重置雙J管結束，包括拔除F8雙J管時間、放置輸尿管軟鏡輸送鞘時間、碎石取石時間、放置F5雙J管時間。②出血量。術后第2天檢查血紅蛋白，以較術前下降值表示。③結石清除率。住院期間手術后第1～2天復查KUB，以結石直徑小于2 mm為無殘石標準。術后常規行紅外光譜結石成分分析。

1.4 統計方法

采用SPSS 13.0統計學軟件處理數據。計量資料以（x±s）表示，兩組間采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用χ2檢驗，用百分率（%）表示。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

90例手術均成功。斜仰截石位組4例放置輸尿管軟鏡輸送鞘時損傷部分輸尿管壁。截石位組4例放置輸尿管軟鏡輸送鞘時損傷部分輸尿管壁。兩組中無終止手術或更改手術手術方案。

2.2 兩組預后比較

斜仰截石體位組主要結石成分分別為一水草酸鈣41例（85%）、碳酸磷灰石4例（8%），六水磷酸銨鎂2例（4%）、其他1例（2%），截石位組一水草酸鈣37例（88%）、碳酸磷灰石3例（7%），六水磷酸銨鎂1例（2%）、其他1例（2%）。兩組差異無統計學意義（P>0.05），斜仰截石位手術時間于截石位組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。而斜仰截石位且并發癥發生率低于截石位組，結石清除高于截石組，見表2。

3 討論

最近幾年，治療尿石癥的微創技術發展迅猛，尤其是輸尿管軟鏡因其有更微創、并發癥少特點，在我國得了廣泛普及[1]。但2016年，美國泌尿外科年會正式發布了3個新指南，其中一個是《尿石癥的外科處理：AUA/腔內泌尿外科協會指南》[7]，其中備受矚目，最大亮點之一是以B級證據強烈推薦將URS或SWL共同作為≤2 cm非下極腎結石治療的首先方案之一。Jessen，Honeck等[8]提出：患者的腎盂腎下盞漏斗夾角（IPA）：當IPA>30°時，軟鏡鈥激光碎石術清石率為98.5%；當IPA<30°時，軟鏡鈥激光碎石術清石率為38.5%。這些都說明輸尿管軟鏡處理腎下盞結石是有存在不足之處的。

輸尿管軟鏡另外一個不足就是術后發熱等尿源性感染并發癥。目前沒有指南明確提出輸尿管軟鏡采用何種手術體位，2016年中華醫學會泌尿外科分會，中國泌尿系結石聯盟[1]在中華泌尿外科雜志發表了《軟性輸尿管鏡術中國專家共識》，其中提到手術體位的問題，通常采用截石位，為了提高結石取凈率，有很多專家推薦采用頭低腳高位，有利于結石沉積在中上盞，便于操作。這樣腎（下）盞處于低位，液體引流受到了影響，從而增加了腎盂內壓，增加了感染的風險，曾國華教授等[9]統計了截石體位逆行途徑輸尿管鏡碎石術后感染性并發癥：①逆行途徑輸尿管鏡術后發熱發生率：5%～10.7%；②逆行途徑輸尿管鏡術后尿膿毒血癥發生率：1%～3.6%；基于這兩點不足，促使該研究尋找更合適的手術體位。

為了彌補這兩點不足，研究上嘗試了患側朝上的斜仰截石位。該研究先了解腎臟的腔內解剖腎臟位于第12胸椎到第3腰椎之間范圍內，右腎較左腎第1～2.5 cm。腎臟在冠狀面、橫斷面、矢狀面都有輕度旋轉。在冠狀面，腎上極較腎下極向內側旋轉約13°。在橫斷面，腎門、腎盂較腎臟外側凸緣向前約30°。在矢狀面，腎臟長軸向后旋轉約10°[10]。把體位擺成斜仰截石位患側朝上后目標盞就位于上方，從高到低依次是，腎（下）盞、腎盂、輸尿管口、尿道外口；沖洗液從高往低處流，從而可以使整個手術過程中腎盂都處于低壓的狀態[11]，降低了感染的發生。手術時為是目標盞處于高位，可適當的灌入些許空氣，氣泡不在腎（下）盞，說明目標盞不在高位，可在調整手術床，頭低腳高或左右旋轉，使得氣泡位于目標盞、目標盞位于高位，所以該研究采用的這個體位軀體與床平面夾角是有幅度的，波動于45～90°；葉利洪等[12]報道當腎下盞解剖因素不利時，輸尿管軟鏡操作上是很困難的，特別是當腎臟存在旋轉不良或先天異常的時候更要遵循這個原則，通過擺動體位使得目標盞處于高位。當結石被鈥激光擊碎后因重力作用碎石片都會墜入腎盂，省去了套石網籃將碎石片從腎盞取出的步驟，當IPA<30°時，結石也不能完全的在視野范圍內時，由于鈥激光的爆破能[13]使得取石效率更加明顯。當截石位手術結石比較大時，碎石片沒有先取出還會影響碎石視野，斜仰截石體位就大大節省了碎石取石的時間。同時，由于尿道口位于低位，更有利于液體的引流，使得整個手術過程中，腎盂內壓力都處于低壓，大大降低了術后尿源性感染的發生。另外，結石擊碎后可自行墜入腎盂，減少軟鏡的大幅度操作，降低了損耗。

該次研究選取90例患者對照患側朝上斜仰截石位和截石位輸尿管軟鏡鈥激光碎石術（F-URS）治療腎下盞結石的有效性和安全性，結果顯示，兩組患者均手術成功，說明患側朝上斜仰截石位未影響患者的手術治療療效。二期斜仰截石位體位組總手術時間為（36.4±10.1）min顯著縮短，并發癥發生率（2%）顯著降低，結石清除率（94%）明顯升高（P<0.05），說明患側朝上斜仰截石位可縮短手術時間，結石清除率高，術后并發癥狀少，臨床應用效果顯著，安全性高。臨床相關手術體位對輸尿管軟鏡鈥激光碎石術手術效果影響的研究甚少，陳國強等[14]在研究中指出，1 258例腎結石患者采取斜仰截石位進行經皮腎鏡碎石取石術，患者手術均順利進行，結石清除率高達80.1%，術后3例出血行高選擇性腎動脈栓塞，并發癥發生率極低。該次研究與臨床該研究存在高度的一致性。

綜上所述，患側朝上斜仰截石位表比截石位輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療腎下盞結石更高效，手術時間更短、患者更安全等優點，是輸尿管軟鏡處理腎結石，特別是腎下盞結石一種比較理想的體位。

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（收稿日期：2017-01-16）