建立醫保檔案制度的幾點思考

王新虹++孫鳴翼

摘要：醫療保險的檔案管理是醫保經辦機構管理工作的基礎性工作之一，它既體現了各地醫保基金的管理質量，又代表了醫保經辦部門的服務水平，還與廣大老百姓的切身利益緊密相關。因此，作為一名醫保檔案管理人員要對其工作的重要性有著深刻的認識，并不斷提高自身的業務水平和服務能力。

關鍵詞：醫療保險；檔案管理

中圖分類號：G271 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）009-00-01

醫療保險的檔案材料是一種信息資源，是記錄醫療保險發展的一手材料，是對醫保經辦部門日常工作記錄下來的真實內容。醫保檔案材料作為我國基本醫療保險的一項無形資產，在社會保障管理、人力資源管理等多領域發揮十分重要的作用。因此如何做好醫保的檔案管理成為各地醫保經辦機構的一項重要工作環節。本文主要從我國醫保檔案的共性特點和完善我國醫保檔案管理提出以下幾點思考。

一、我國醫療保險檔案的特點

在我國，由于歷史的原因，醫療保險工作起步較晚，且醫保各環節的管理制度和法規均有待完善，再加上我國醫保參保范圍廣和醫療服務領域的特殊性，決定了我國醫保檔案管理具有以下幾方面特點：

第一，醫保檔案管理的內容豐富、復雜。主要包括“醫、保、患、藥”四大塊內容。“醫”，指醫保定點醫療機構，具體包括醫保經辦機構與醫保定點醫療機構簽訂的服務協議、住院費用結算清單、報銷憑證、門診慢性病、特殊病種的認定資料、轉外治療的審批備案表，等等。“患”，即參保患者，包括以下一方面內容：參保者基本信息、醫保基金賬戶轉移和關系轉接、參保個人賬戶每月劃入金額明細單據等。“保”即醫保經辦部門、醫保管理機構。業務范圍：參保患者的檔案管理、參保單位基本情況、單位醫保基金征繳詳細情況以及醫保基金的支付檔案，等等。“藥”指定點零售藥房，包含與醫保經辦機構簽訂的醫保服務協議、醫保定點藥店資格認證資料、結算費用清單和憑據，等等。由此可見，我國醫保事業檔案管理涉及面廣，內容豐富，且專業性強。

第二，我國醫保檔案管理涉及面廣、工作內容豐富、類別多。目前，職工醫保的包括內容主要是城鎮機關、企業和事業單位、民辦非企業、單位里的社會團體，等等。職工醫保輻射范圍廣、人員類別多，包括在職和退休人員、個體、建國前參加工作人員、離休干部、二級以上傷殘軍人、企業下崗工人等特殊人群均包含在內，涵蓋范圍較廣。

第三，醫保檔案管理具有較強的實用性。醫保經辦機構保存的參保者醫保檔案是其享受醫保報銷待遇的唯一依據和憑證，醫保參保患者享受醫保報銷主要經過以下幾個環節：首先要辦理醫保參保手續，按時交納醫保費用，然后到定點醫療機構就診（包括門診和住院），發生治療和藥品等方面的費用，最后醫保結算，享受醫保報銷待遇。操作過程中還包括調整繳費比例、繳費基數以及診療項目的報銷范圍和報銷標準等。以上所述工作環節均需要依據參保患者詳細、完整的個人信息資料，同時依據本地區所執行的醫保政策才能完成。所以醫保檔案管理必須要做好詳盡、準確，關系到廣大參保患者的切身利益。如果醫保檔案資料管理不當，資料殘缺或者不準確，將會引起諸多矛盾、糾紛，降低參保人員的滿意度。

二、完善我國醫保檔案管理的建議

第一，用科學的管理方法和管理工具，豐富醫保檔案管理的內涵，強化監管力度，構建全民醫保檔案管理體系，并充分發揮其價值功能。各地醫保經辦機構要將工作職責落實到檔案管理的具體部門和管理業務人員，要按照“收集—整理—歸檔”程序，保證醫保文檔資料的完整性，避免出現丟失、缺頁等情形，要確保醫保業務檔案的完整率。

第二，要建立真實、可靠、可查詢的工作體系。醫保事業具有很強的政策性和專業性，當前，醫保經辦機構的各級負責人和業務人員均需加強管理意識，要從根源上解決問題，真正從思想上認識到檔案管理工作重要性，為確保醫保工作的有效推進奠定基礎，對我國醫保事業的發展具有十分重要的意義。醫保檔案管理人員要熟悉和了解各項方針政策、法律法規，結合當前我國醫保管理的現狀和存在問題，把醫保檔案管理納入檔案事業建設中，為全方位發展我國醫保檔案工作奠定政策上的基礎。

第三，要做好多維度的服務工作。1.領導決策方面。醫保管理質量的好壞和管理水平的高低直接關乎著參保患者的切身利益，廣大老百姓有著很高的關注度。相關管理部門通過對醫院、藥店、參保患者等信息存儲內容進行綜合分析和深加工，為領導最終的決策提供有價值的參考依據。2.參保患者和參保單位方面。從參保患者和參保單位的實際情況出發，盡全力為他們提供快捷、高效、滿意、周到的服務，充分體現“以人為本”的服務理念。3.醫保制度方面。通過動態分析本地區醫保基金的收支變化、參保個人負擔比例以及醫保報銷待遇水平等方面，分析查找規律性，進一步促進建立醫保基金預警預報制度、醫保信息發布制度，確保本地區醫保管理制度的穩定、健康、平穩發展。

第四，豐富管理人員理論知識，提高其業務素養。醫保工作具有較高的專業性和政策性，對業務水平要求高，建議將現代企業管理理念應用于醫保檔案管理實踐中，優化醫保檔案管理部門管理理念和人員結構，加強管理人員業務培訓，提高業務人員的整體素質，以適應新情況、新形式、新領域的大環境。醫保檔案管理人員通過系統學習檔案管理知識和醫保政策專業理論，修煉出良好的職業道德和業務素質，有利于進一步推進醫保檔案管理的發展。

第五，建立健全醫保檔案管理體系，提高信息利用率。隨著科技的發展，醫保檔案管理部門正在努力通過樹立新理念、應用新技術、運用新方法等舉措，不斷豐富檔案管理的內涵，提升管理的質量和水平。檔案信息管理系統主要幾方面查詢信息：1.參保個人的基本信息查詢。每一位參保者可以通過信息系統，及時獲知個人的基本信息，比如個人健康信息記錄、醫保卡開藥記錄、享受的醫保報銷待遇、個人就診（門診或者住院）和病歷記錄情況以及醫保賬戶的結余情況等。2.醫保方針政策和法律法規的查詢。通過構建醫保檔案管理的信息系統，能夠方面醫保參保患者、醫保定點醫療機構、定點藥房等查閱相關醫保政策法規。3.方便查詢辦事流程。通過查詢醫保檔案材料，參保患者或參保單位能夠了解參保、繳費、就醫、報銷、結算等程序，把握參保所具備的必要條件和相關的權利和義務，確保管理質量，提高辦事效率。4.有利于及時了解診療方案。參保患者通過信息系統及時查詢到本地區各定點藥店或者定點醫院相關藥品是否有儲備，方便就醫。