試論定點醫(yī)療機構(gòu)職工醫(yī)保基金的審計路徑

王思真

摘要：近些年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生保險制度的發(fā)展速度不斷加快，這也就使得現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險制度呈現(xiàn)出不斷完善的趨勢。定點醫(yī)療機構(gòu)以及公立醫(yī)院在保險基金支付數(shù)額方面，也呈現(xiàn)出不斷攀升的現(xiàn)象，這表明我國醫(yī)療保險制度的保障水平在不斷提升，可是也正因為如此，相關(guān)的職工醫(yī)保基金審計工作開展卻出現(xiàn)了問題。本文首先針對現(xiàn)階段職工醫(yī)保基金使用以及審計問題進(jìn)行分析，接著提出了未來定點醫(yī)療機構(gòu)職工醫(yī)保基金的審計路徑和對策，以期為相關(guān)的醫(yī)保基金審計人員提供參考。

關(guān)鍵詞：定點醫(yī)療；機構(gòu)；職工；醫(yī)保基金；審計

中圖分類號：F840.328 文獻(xiàn)識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）009-0-01

根據(jù)醫(yī)療保險部門以及國家的相關(guān)規(guī)定，向各個單位以及個人籌集的，用于職工基本醫(yī)療保險的基金形式。從管理形式來看，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一的管理，而費用少部分計入到個人的賬戶當(dāng)中，大部分用于統(tǒng)籌基金。職工醫(yī)保基金是現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險體系構(gòu)成過程中的重要部分，也是直接關(guān)系著職工利益的保險基金形式。近些年來，定點醫(yī)療機構(gòu)的出現(xiàn)，使得職工醫(yī)保基金支出的監(jiān)督效果有所降低，其審計工作的難度也在不斷加大，如何提高定點醫(yī)療機構(gòu)職工醫(yī)保基金的審計水平成為現(xiàn)階段亟待解決的問題。

一、現(xiàn)階段職工醫(yī)保基金使用情況及其審計現(xiàn)狀

近些年來，有一些定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療工作開展過程當(dāng)中，違背了誠實守信的原則，通過多種惡劣手段對職工醫(yī)保進(jìn)行惡意侵占和欺騙，這就使得職工醫(yī)保基金在實際使用過程中出現(xiàn)了流失，影響了自身的合法權(quán)益，也形成了現(xiàn)階段職工醫(yī)保基金的審計漏洞。現(xiàn)階段醫(yī)保基金包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作社醫(yī)療保險，這也是社會對職工進(jìn)行必要保障的關(guān)鍵舉措。

首先，虛構(gòu)住院主要是通過收集職工的社會保障卡以及相關(guān)個人信息，進(jìn)行病歷造假，進(jìn)而形成虛假住院形式，騙取了大量的醫(yī)保基金。

其次，有一些定點醫(yī)療機構(gòu)采用掛床住院的模式，也就是說通過“小病大醫(yī)”的模式，使得職工醫(yī)保基金被套取。要求參保職工辦理住院手續(xù)，可是卻沒有進(jìn)入病房接受治療，這一部分開支則由職工自身負(fù)責(zé)。

最后，還有一種比較常見的模式，就是虛增藥費。定點醫(yī)療機構(gòu)通過自有替換藥品的形式，將基本醫(yī)療保險項目之內(nèi)的藥品與保險之外的藥品進(jìn)行了互換，這樣虛增藥品費用的模式，確實使得職工的醫(yī)保基金受到了侵占。

二、未來職工醫(yī)保基金的審計對策

（一）注重對醫(yī)療費用真實性的關(guān)注

1.分析財務(wù)和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)找線索。分析的數(shù)據(jù)對象是財務(wù)和業(yè)務(wù)兩方面。這樣做的好處是核實疑點和線索。（1）分析財務(wù)數(shù)據(jù)。例如“住院參保職工”的財務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析并發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)的時候，就可以按照這種方法。比如審計人員在審計過程中發(fā)現(xiàn)在這一定點醫(yī)療機構(gòu)中存在一些職工醫(yī)保基金報銷。這一定點醫(yī)療機構(gòu)存在以免費體檢的名義收集大量參保職工的社會保障卡以及其他證件等，通過一些虛假的方式牟利。審計人員可以從這些經(jīng)常發(fā)生的問題中找到線索，以促進(jìn)中國定點醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展和進(jìn)步。（2）審計人員審查業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的過程中經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)存在用虛構(gòu)醫(yī)療事實的方法牟利的情況。比如在某一個定點醫(yī)療的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)存在一個時間段、一個單位中的二十個病人都患上了同一種病。業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)可以很好地體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)狀態(tài)，仔細(xì)審查總會發(fā)現(xiàn)存在的不尋常之處。只有重視這些數(shù)據(jù)細(xì)節(jié)，然后利用這些線索制定相關(guān)的解決方案。

2.采用隨機抽查的方式進(jìn)行記錄核實。隨機抽查的方式可以提高審計結(jié)果的準(zhǔn)確性。比如在一個定點醫(yī)療機構(gòu)中存在各種各樣的數(shù)據(jù)，因此審計人員可以隨機抽查其中一組或者幾組數(shù)據(jù)。例如審計人員在定點醫(yī)療機構(gòu)中通過身份證等證件信息聯(lián)系與其相關(guān)的人物，發(fā)現(xiàn)相關(guān)的數(shù)據(jù)，比如病人的診療過程和病理檔案。如果存在虛構(gòu)事實的情況，要盡快處理。

（二）利用多種手段加強對醫(yī)療費用準(zhǔn)確以及合理性的關(guān)注

1.采集數(shù)據(jù)并科學(xué)整理。采集的對象是住院參保職工各類信息數(shù)據(jù)。針對這些數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，使之成為一種中間表的形式，最后采用全面梳理和邏輯判斷的方式完成數(shù)據(jù)的分析整理。例如審計人員在定點醫(yī)療機構(gòu)中會獲得相關(guān)人的住院信息，包括起止日期、起付金支付、結(jié)算方式和金額等信息。這些信息的真實性和準(zhǔn)確性都需要進(jìn)行審查，而通過分析現(xiàn)有的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)其中存在的問題和疑點，方便作出具體的方案。一些定點醫(yī)療機構(gòu)的存在，某一個人存在多次入院多次出院的情況。由于醫(yī)療機構(gòu)的人員非常多，數(shù)據(jù)信息非常多，而且一些信息數(shù)據(jù)整理的時候不注意科學(xué)性導(dǎo)致審查工作的難度提升。所以審計人員要通過科學(xué)整理才會發(fā)現(xiàn)其中問題，并及時做出反應(yīng)。

2.采集信息數(shù)據(jù)并列用清單形成形象的對比。在這當(dāng)中可以對比“醫(yī)療機構(gòu)的每日住院費用清單。”主要可以重視“藥品的種類、規(guī)格、數(shù)量等”。一旦發(fā)現(xiàn)不一樣的地方，便可以調(diào)出更多的數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析。這就避免了問題和疑點被大量信息掩蓋的情況。

三、結(jié)語

注重對職工醫(yī)保基金的審計，是有效避免現(xiàn)階段定點醫(yī)療機構(gòu)肆意利用職工醫(yī)保進(jìn)行騙保的關(guān)鍵性舉措，同時也是確保職工醫(yī)保基金安全的重要體現(xiàn)。鑒于此，未來需要不斷提高審計工作的標(biāo)準(zhǔn)，建立完善、嚴(yán)密的審計體系，切實發(fā)揮審計的作用，從而確保職工醫(yī)保基金得以在最大程度上安全與保障。

參考文獻(xiàn)：

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