恙蟲病15例臨床誤診原因及流行病學探析

滿勐 徐澤海

655700云南省師宗縣疾病預防控制中心

恙蟲病15例臨床誤診原因及流行病學探析

滿勐 徐澤海

655700云南省師宗縣疾病預防控制中心

目的：探討恙蟲病的流行病學和臨床特點以及誤診延診原因分析。方法：回顧性我縣疫情網絡報告的所有恙蟲病例。結果：恙蟲病在我縣屬于散發的少見病，10年間共報告22例恙蟲病，誤診15例，誤診率高達68.18%。結論：造成誤診的原因是醫生對此病缺乏足夠認識而忽略流行病學史，缺乏詳細的體格檢查，濫用激素與抗生素而掩蓋病情。提高認識，避免誤診，做到早診斷，早治療，早采取防控措施是減少患者痛苦及控制流行的關鍵。

恙蟲病；誤診；流行病學

恙蟲病又被稱作叢林斑疹傷寒，是一種自然疫源性疾病，由恙蟲病立克次體引起。起病突然、發熱、可見焦痂或潰瘍在叮咬處出現、淋巴結腫大及皮疹是本病的臨床特征，是我國傳染病報告信息管理系統要求報告的傳染病，部分患者癥狀不典型以及外斐反應陰性等易被誤診，且誤診率較高。我們通過收集、整理資料回顧性分析了2007年8月-2016年11月我縣網絡報告的所有恙蟲病例，現總結報告如下。

臨床資料

男11例，女4例，年齡1～51歲，平均11歲。林場職工1例，農民3例，學生1例，散居兒童10例。15例患者在發病前3周內均有明確野外活動或草地接觸史，發病時間都在每年6～11月。

臨床表現：15例患者首先出現的是畏寒或寒戰，發熱隨后出現，體溫上升迅速，在較短的時間1～2 d內可達高熱39～41℃，熱型可為稽留型、弛張型或不規則型。其他的臨床表現也相伴出現，如相對緩脈、全身不適、酸痛、頭痛、無精打采、疲憊、食欲不振、困倦、顏面潮紅、結膜充血。而譫語、煩躁、肌肉震顫、聽力下降癥狀可在病情嚴重時出現，發熱多持續1～3周；有焦痂及潰瘍11例，被恙螨幼蟲叮咬處出現紅色丘疹，患者一般沒有明顯不適感覺，叮咬處無痛不癢，但不久后水泡形成，水泡破裂后出現小潰瘍，邊緣突起，呈新鮮紅色，周圍紅暈，中央壞死出現在1～2 d后，成為焦痂，呈直徑約0.5～1 cm的圓形或橢圓形，顏色為褐色或黑色，潰瘍在痂皮脫落后形成，其底面呈現淡紅色肉芽組織，干燥或有血清樣滲出物；患者焦痂或潰瘍僅1個7例，2～3個3例，多達5個以上1例；分布于腹股溝、外陰、肛周的分別為5例、2例和1例，腰帶壓迫2例，胸背部2例；全身淺表淋巴結常腫大9例，離焦痂近的局部淋巴結腫大的尤其明顯，可達蠶豆至鴿蛋大，有疼痛及壓痛，可移動；7例患者出現暗紅色斑丘疹。無癢感，大小不一，直徑0.2～0.5 cm，其中重癥者皮疹密集，融合或出血1例。持續3～10 d后皮疹消退，無脫屑，色素沉著仍可殘存。

診斷報告依據

恙蟲病診斷報告標準：①流行病學：高發于夏秋季節，在流行地區有野外作業史，作業史需出現在發病前3周內。②臨床特點：發熱、焦痂、潰瘍、局部淋巴結腫大，肝脾腫大、皮疹。③實驗室外斐氏反應：早晚期雙份血清效價呈4倍增長者或患者單份血清對變形桿菌OXk凝集效價在1:160以上有診斷意義。具備以上3項者符合恙蟲病診斷并進行報告ICD-10編碼手冊(A75.3)。首診或多次復診未診斷為恙蟲病的為誤診病例。

本組初診誤診情況

本組初診誤診為上呼吸道感染7例，肺炎2例，淋巴結炎2例，猩紅熱1例，傷寒1例，過敏性皮炎2例。誤診時間2～6 d 4例，7～13 d 10例，14 d以上1例。15例在院外均用過抗炎、抗過敏處理過。最后確診為恙蟲病后，均用鹽酸多西環素治療，療程6～15 d，全部治愈(用藥12～48 h后體溫恢復正常)。

典型誤診病例

患者，男，51歲，漢族，林場職工。患者1周前洗澡時發現左腋下紅點，感瘙癢不適，未引起注意。近5 d來出現畏寒、發熱，呈陣發性不規則熱型，最高體溫達41.0℃，熱時有畏寒、寒戰、全身酸痛、乏力，頭昏呈陣發性，體溫升高時明顯，伴腹痛，以臍周為明顯，呈持續性隱痛不適。曾在院外治療(具體藥物不詳)，病情反復，于2016年11月11日上午到師宗縣人民醫院就診，門診以“感染性發熱”收住入院。體格檢查：發育正常，營養中等，神志清楚，急性病容，自主體位，攙扶入院；查體：左腋下見一2×1 cm疹，邊緣突起，色澤潮紅，中心褐色焦痂，焦痂邊緣有一圈膿環，膿環外繞以紅暈；體溫：39.2℃，心率：76次/min；呼吸：22次/min；血壓：150/90 mmHg；2016年11月11日血常規示：中性粒細胞百分比80.50%偏高，淋巴細胞計數0.67×109/L偏低，淋巴細胞百分比15.20%偏低，嗜酸性粒細胞計數0.00×109/L偏低，嗜酸性粒細胞百分比0.00%偏低；生化示：前白蛋白107 mgL偏低，丙氨酸氨基轉移酶70 U/L偏高，天門冬氨酸氨基轉移酶73 U/L偏高，胱抑素C 1.13 mg/L偏高，鈣2.09 mmol/L偏低，無機磷0.67 mmol/L偏低，鐵7.3 μmol/L偏低，甘油三酯2.70 mmol/L偏高，高密度脂蛋白膽固醇0.60 mmol/L，載脂蛋白AI 0.83 g/L偏低，a-羥丁酸脫氫酶270 μ/L偏高，乳酸脫氫酶384 U/L偏高，C反應蛋白62.15 mg/L偏高；凝血七項示：D-二聚體測定2.17 mg/L，纖維蛋白原降解產物15.54 μg/mL偏高；輸血前八項、肥達氏反應、結核抗體、血沉、心三聯回報未見異常；外斐氏試驗：變形菌OX19、OX2、OXk均＜1:40。于11月12日給予鹽酸多西環素等抗感染、對癥、支持治療，次日體溫明顯下降，繼之繼續規范治療，患者于2016年11月25日痊愈出院。患者左腋下特異性焦痂圖，見圖1。

圖1 患者左腋下特異性焦痂

討論

恙蟲病分布很廣，浙江、福建、臺灣、廣東、江西、新疆、云南、四川、貴州、西藏等省、自治區，以及沿海島嶼是我國主要發生地，近年江蘇、山東、安徽和某些地區也有小流行或散發，5-10月份為其流行季節，人群對本病均易感，但患者以青壯年居多[1，2]。因為該病缺乏特征性臨床表現，同時病變又容易累及多器官多部位，無有效的確診方法，極容易造成誤診。造成誤診的原因：①首診醫生忽略流行病學史，有野外活動及坐臥草地史[3]；②缺乏詳細的體格檢查，由于恙螨喜歡入侵腹股溝、外陰、肛周、腰帶壓迫、胸背部等處，如不認真檢查會被漏診，經常被誤認為一般蚊蟲叮咬或皮膚癤腫；③實驗室診斷敏感性較差，對恙蟲病最具診斷價值的實驗室診斷外斐氏反應陽性出現時間較晚，最早第4天出現陽性，3～4周達高峰，5周后下降；④部分醫生濫用藥物，比如廣譜抗生素和地塞米松，掩蓋了有價值的臨床表現，從而延誤了診斷。因此，應加強恙蟲病的健康教育工作，個人防護必須重視，避免在溪邊草地上坐臥、在雜草灌叢上進行衣服的晾曬。在流行區野外軍事訓練，生產勞動、工作活動時，應使袖口、領口及褲腳口扎緊，以防恙螨幼蟲叮咬[4]。同時應發動群眾，采用綜合措施滅鼠，如各種滅鼠器與藥物相結合等方式，積極改造環境、消滅恙螨孳生地、鏟除雜草才是最根本的防治措施。

[1]吳興華.我國恙蟲病流行病學研究現狀與展望[J].中華傳染病學雜志,2000,18(2):142.

[2]曹力生,李宏志.恙蟲病心肌損害為主要表現7例誤診分析[J].重慶醫學,2004,33(2): 218.

[3]李建強.秋冬型恙蟲病誤診36例分析[J].中國誤診學雜志,2006,6(4):697-698.

[4]梁世文.恙蟲病診治體會[J].中華現代內科學雜志,2006,1(3):213.

Analysis of the causes of clinical misdiagnosis of tsutsugamushi disease and its epidemiology in 15 cases

Man Meng,Xu Zehai
The Centers for Disease Control and Prevention of Shizong County,Yunnan Province 655700

Objective:To investigate the epidemiological and clinical features of scrub typhus and analyze the causes of misdiagnosis and delayed diagnosis.Methods:We made a retrospective review of all cases of tsutsugamushi disease reported in our county.Results:Tsutsugamushi disease in our county belongs to the rare disease.22 cases of tsutsugamushi disease were reported in 10 years.15 cases were misdiagnosed.The misdiagnosis rate was as high as 68.18%.Conclusion:The cause of misdiagnosis is the lack of adequate understanding of the disease and the lack of detailed physical examination,abuse of hormones and antibiotics to cover up the disease.Raising awareness,avoiding misdiagnosis,early diagnosis and early treatment,early prevention and control measures are the keys to reduce the pain of patients and control the epidemic.

Tsutsugamushi disease;Clinical;Misdiagnosis;Epidemiology

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.13.95