出院計劃在青年急性心肌梗死患者中應用的效果研究

孫紅俠 沈瑩 張學萍 朱達霞 陳麗娜 夏藎潔

(南京中醫藥大學附屬徐州中心醫院心內科CCU ,江蘇 南京 221009)

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出院計劃在青年急性心肌梗死患者中應用的效果研究

孫紅俠 沈瑩 張學萍 朱達霞 陳麗娜 夏藎潔

(南京中醫藥大學附屬徐州中心醫院心內科CCU ,江蘇 南京 221009)

目的 探討出院計劃在青年急性心肌梗死(AMI)患者中應用的效果。方法 將120例青年AMI患者，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各60例。對照組給予心內科常規護理，定期隨訪；觀察組在此基礎上實施出院計劃干預，時間為12個月。比較兩組患者的自我管理行為得分、一般指標、生活質量評分及急性心臟事件發生率。結果 兩組患者的自我管理行為得分、一般指標比較，觀察組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者的MIDAS總分及各維度得分比較，觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。急性心臟事件發生率的比較，觀察組為3.33%，對照組為15.25%，差異有統計學意義(χ2=3.885、5.039，P<0.05)。結論 對青年AMI患者實施出院計劃，能夠提高患者的自我管理行為，積極控制高危因素，提高生活質量，減少急性心臟事件的發生。

出院計劃； 青年； 急性心肌梗死； 生活質量； 護理

出院計劃是通過醫院內多學科專業人員組成的團隊，與患者及其家屬共同協商，幫助患者提高疾病自我管理水平、提升家庭對患者的照護能力，使患者安全的從醫院轉移到家庭后能得到完整的、持續性的照顧，以達到最佳健康狀況，從而提高生活質量[1-3]。青年急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是指45歲以下的心肌梗死，據報道，45歲以下AMI占所有AMI的9.7%～11.7%[4]。近年來，青年人AMI的發病率呈上升趨勢，嚴重威脅了青年人的健康[5]。青年人在家庭、工作、生活中占據著重要地位，一旦患病，會給家庭、社會帶來沉重的負擔。由于生活閱歷及對待疾病的看法不同，青年AMI患者常情緒不穩定，缺乏自我防護及護理能力，不能按時服藥、定期復查，治療依從性差，從而導致遠期生活質量下降。因此，對青年AMI患者實施連續護理尤為重要。目前，實施出院計劃已被認為是保證連續護理的基礎[6]。筆者將出院計劃應用于青年AMI患者，建立青年AMI患者出院計劃護理方案，取得了較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月-2015年6月在我院心內科CCU住院的青年AMI患者120例。采用隨機數字表法，將入選患者分為觀察組和對照組各60例，觀察組中男58例，女2例，平均年齡(38.72±4.35)歲；對照組中男59例，女1例，平均年齡(39.68±3.58)歲。納入標準：(1)符合WHO的AMI診斷標準。(2)年齡<45歲，初次發病者。(3)出院后能定期接受門診及電話隨訪。(4)自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：(1)不愿參加者。(2)不能定期參加門診及電話隨訪者。(3)惡性腫瘤或嚴重造血系統疾病者。(4)嚴重的肝腎功能不全者。本研究獲醫院倫理委員會批準。獲患者及家屬的知情同意并簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入院后，由經過培訓的專科護士對符合納入標準的患者進行資料收集，包括個人的一般資料、知識掌握情況、健康需求等。對照組按常規由醫護人員對患者進行健康教育、疾病管理，主要內容包括：AMI的相關知識、臨床表現、誘發因素、并發癥的預防及處理，冠心病二級預防等。觀察組在對照組的基礎上，實施出院計劃。具體方法：(1)成立青年AMI出院計劃小組，由1名高年資醫師、5名護士組成，明確小組成員職責，高年資醫師擔任學術顧問，由組長對小組成員進行評估能力、溝通技巧、出院計劃的制定與實施等方面的教育培訓。組長負責每天檢查出院計劃中護理項目完成情況，協助小組護士解決實施中的問題、困難，每周對出院計劃的實施進行點評。專科護士負責向患者及家屬介紹出院計劃的內容及意義，取得病人配合，及時完成相關資料的收集，根據出院計劃評估結果，完成各項護理活動。出院前1 d整理患者出院計劃檔案并對實驗所得數據進行統計。(2)入院第3天，患者簽署知情同意書后，應用自行設計的調查問卷，對患者的一般情況、知識掌握情況、健康需求、行為生活方式、遵醫行為、心理狀態等方面進行評估，制定出針對性的干預項目，主要包括3個方面：疾病認知方面，包括疾病的誘因、治療、危險因素；行為生活方式方面，包括飲食控制、體質量控制、戒煙限酒、個體用藥、休息與活動、性健康教育；心理及家庭支持方面，包括督促與鼓勵。(3)住院期間，向患者講解疾病相關知識及護理要點，采用簡單易懂、圖文并茂的形式將相關知識制作成健康教育手冊，發放給患者，方便記憶，隨身攜帶。(4)住院5～6 d，再次與患者溝通，針對患者疑問或不理解的內容進行面對面講解，評價患者和家屬對于必須的訓練和教育是否掌握，進行針對性的健康宣教。(5)出院前1 d，填寫出院需求評估表，評估患者的出院需求，主要包括出院后的護理需求、居住場所、生活環境、社會關系、家庭支持及可利用的資源等，完善出院計劃文檔相關內容。(6)隨訪, 觀察組出院后每周1次電話隨訪，每次10～15 min，2周后每2周1次，6周后每月1次，持續至出院后1年，每次隨訪填寫隨訪登記本及出院隨訪追蹤評估表，內容包括計劃性就醫、按時服藥、居家環境用物安排、主要運動方式、合理飲食、戒煙限酒、生活照顧模式、主要照顧者、照護問題、衛教與咨詢、再住院或非預期性就醫等，及時總結反饋。建立24 h咨詢熱線及患者QQ群，隨時解決患者的咨詢與疑問，通過患者QQ群發放視頻或講課，每月1次，主要講解有關冠心病的危險因素、飲食、活動與休息、控制體質量、保持心理平衡的重要性及方法與技巧等。每季度最后1 d召開座談會，為出院患者提供一對一健康指導。兩組患者出院后第1、2、3、6、9、12月進行門診隨訪一次，復查生化指標、心功能指標、相關臨床指標、記錄生活方式等，了解患者的自我管理行為、生活質量，了解有無再發心臟事件，記錄管理檔案。

1.3 評價方法 (1)比較兩組患者的自我管理能力：運用冠心病自我管理行為量表(Coronary artery disease self-management scale，CSMS)進行評價，此量表為重慶醫科大學任洪艷[8]編制。共7個維度27個條目，包括日常生活管理、不良嗜好管理、癥狀管理、急救管理、疾病知識管理、情緒認知管理、治療依從性管理。采用Likter 5級評分法，分數越高，表明個體的自我管理行為越好。該量表內容效度為0.91，Cronbach，s α系數0.913。(2)比較兩組患者的體質量指數、血壓、血糖、低密度脂蛋白膽固醇等一般指標。(3)比較兩組患者的生活質量：采用王文茹等[8]翻譯的心肌梗死多維度量表(Myocardial infarction dimensional assessment scale，MIDAS)進行生活質量的評價。該量表共包括35個條目，分為7個亞量表，即軀體活動、安全性、情緒反應、依賴性、飲食、擔心用藥、藥物不良反應。采用5級評分制(0～4)，0為從來不會、1為偶爾會、2為有時會、3為經常會、4為總是會，總分為140分，得分越高說明生活質量越低。(4)比較兩組患者急性心臟事件(Acute cardiac events，ACE)發生率：ACE觀察內容主要包括急性冠脈綜合征(ACS)、急性心力衰竭(AHF)、心律失常和心源性猝死(SCD)。出院6個月、12個月對兩組患者的自我管理行為、一般指標進行評價，出院12個月進行生活質量、急性心臟事件(ACE)發生率評價。

2 結果

2.1 患者失訪率 觀察組共有60例患者完成研究，對照組有1例失訪，59例患者完成研究，失訪率為1.7%。兩組患者失訪率比較差異無統計學意義(χ2=1.008，P>0.05)。

2.2 兩組患者出院不同時段的自我管理行為得分比較 見表1。

表1 兩組患者出院不同時段自我管理行為得分比較 分

2.3 兩組患者出院不同時段的一般指標比較 見表2。

表2 兩組患者出院不同時段的一般指標比較

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.4 兩組患者出院12個月生活質量評分比較 見表3。

表3 兩組患者出院12個月生活質量得分比較 分

2.5 兩組患者出院12個月急性心臟事件發生率比較 見表4。

表4 兩組患者出院12個月急性心臟事件發生率的比較

3 討論

AMI是冠心病的嚴重類型，近年來心肌梗死的患者日趨年輕化，病死率高達10%～13%[9]。隨著冠心病診療手段的不斷進步，青年AMI患者的生活質量有所提高，但是出院后患者仍需長期堅持服藥，而且面臨著疾病復發或者出現心肌梗死后的并發癥等一系列風險，對治療及護理需求較高。有資料[10]顯示，出院后初期的AMI患者因為有住院期間獲得的相關疾病知識作為基礎，為鞏固其治療效果，大都能遵醫囑按時服藥并規范自己的生活方式，但隨著癥狀的改善、身體的進一步康復、重新工作或經濟原因等，大部分患者不能遵醫囑服藥，隨著出院時間的延長，不遵醫行為及疾病相關的危險因素逐漸增加。筆者通過分析青年AMI的現狀，對其實施出院計劃，可提高患者的自我管理行為，加強對疾病危險因素的認知，積極控制高危因素，改善生活質量，減少急性心臟事件的發生，對改善青年AMI患者的預后有重要意義。

自我管理是指患者在衛生保健人員的協助下，承擔一些預防性或治療性的衛生保健活動，是一種新型的慢性病管理模式[11]。本研究結果顯示，出院前兩組患者自我管理總分及各維度得分比較差異均無統計學意義(P>0.05)，均處于較低水平，可能與患者初次發病、對相關知識不了解、對疾病不夠重視、文化程度、收入水平等有關[12]。通過對患者的一般情況、知識掌握情況、行為生活方式、健康需求、遵醫行為、心理等方面進行評估，我們制定出針對性的干預項目，實施出院計劃。出院6個月，兩組患者的日常生活管理得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，可能與出院后初期患者大都能改善不良生活方式且遵醫囑正確服藥有關。但是隨著時間的推移，患者逐漸淡忘護理人員的建議，出院12個月，兩組患者的日常生活管理、疾病醫學管理、情緒認知管理得分比較，觀察組高于對照組(P<0.05)。本研究結果顯示：出院計劃模式能有效提高青年AMI患者的自我管理水平，與陳新等[13]研究結果一致。

青年AMI危險因素和預后有其自身的特點[14]，男性可能是心血管疾病發病的獨立危險因子[15]。青年女性較少發生心肌梗死，主要原因可能與青年女性卵巢分泌的雌激素可通過誘導脂類代謝保護和穩定血管內皮功能，起到抗動脈粥樣硬化的作用有關[16]。本研究中，青年女性共3例，其中觀察組2例，對照組1例。青年AMI的危險因素和促發因素是大量吸煙、酗酒、肥胖、熬夜、過度勞累、精神緊張等[17]。過早大量吸煙是冠心病的重要危險因素之一[18-19]。其次，肥胖是青年患者的另一個重要危險因素。已有眾多研究[20]提示肥胖是心血管疾病的獨立危險因素。肥胖，尤其是中心性肥胖是代謝綜合征的發病基礎，多合并胰島素抵抗，其使高血壓、糖尿病、高脂血癥的發生率增加，從而促進動脈粥樣硬化的發生發展。青年人工作生活的快節奏、膳食不健康、缺乏運動、過度勞累、緊張、心理壓力過大均會引起血管內膜收縮，從而引發心血管事件的發生，引起內環境紊亂，促進青年AMI的發生[21]。青年AMI相關的多個危險因素相互作用，成倍增加了疾病的危險。消除危險因素可減少疾病發生的可能性。本研究結果顯示，兩組患者出院6個月、12個月體質量指數、血壓、血糖、低密度脂蛋白、膽固醇等一般指標比較，觀察組優于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。提示出院計劃能使青年AMI患者提高對疾病危險因素的認知，積極控制高危因素。

青年AMI不但強調早期積極的再灌注治療，而且也要重視心肌梗死后的二級預防。通過電話隨訪及患者QQ群進行隨訪干預，與患者保持及時、直接、快捷的聯系，對其進行疾病相關知識的宣傳教育，糾正及指導不良的生活方式，可縮短護患間的距離，融洽護患關系；同時在隨訪中起到監督、提醒作用，提高患者的自我管理行為，使其重塑科學、健康的生活方式，有效地促進二級預防措施的落實。本研究中觀察組患者MIDAS總分、軀體活動、安全性、依賴性、飲食、情緒、擔心用藥、藥物不良反應評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。本研究結果顯示出院計劃能提高青年AMI患者的生活質量。

急性心臟事件是導致AMI患者高住院率、高死亡率的主要原因。ACE主要包括急性冠脈綜合征(ACS)、急性心力衰竭(AHF)、心律失常和心源性猝死(SCD)。ACS包括ST抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)，NSTE-ACS包括非ST抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不穩定型心絞痛(UA)。本研究兩組患者出院12個月ACE發生率比較，觀察組低于對照組(P<0.05)。與閆薇等[23]的研究結果相似。

綜上所述：對青年AMI患者實施出院計劃可提高患者自我管理行為，加強對疾病危險因素的認知；采取健康的行為生活方式，提高生活質量[25]，減少急性心臟事件的發生，對改善預后有重要意義。但本研究還存在分析的一般指標、干預措施及隨訪項目的主觀、局限，均有待進一步改進。

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Study on the effect of discharge planning in young patients with acute myocardial infarction

Sun Hongxia, Shen Ying, Zhang Xueping, Zhu Daxia, Chen Lina, Xia Jinjie

(Department of Cardiology, Coronary Care Unit, Affiliated Xuzhou Central Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing Jiangsu 221009)

Objective To discuss the application effect of discharge planning in young patients with acute myocardial infarction(AMI).Methods Totally 120 patients with acute myocardial infarction were randomly divided into the control group(60 cases) and the observation group(60 eases). Patients in control group was given routine care and regular follow-up of department of cardiology. Patients in observation group was

discharge planning in addition. The intervention lasted 12 months. Self-management behavior，general indicators，quality of life and the rate of acute cardiac events between the two groups were compared.Results Self-management behavior and general indicators in the observation group were better than that of the control group. there was significant difference between the two groups(P<0.05). The life of quality and each dimension score of the observation group was lower than that of the control group. there was statistical significance(P<0.05). The rate of acute cardiac events of the observation group was 3.33%，while the control group was 15.25%. There was significant difference between the two groups(χ2=3.885, 5.039，P<0.05).Conclusions Discharge planning model can improve the self-management behavior for patients with acute myocardial infarction，and actively control the risk factors associated with disease，improve the quality of life and reduce the incidence of acute cardiac events.

Discharge planning; Young people; Acute myocardial infarction； Quality of life； Nursing

江蘇省徐州市社會發展科技項目(編號：KC14SH017)

孫紅俠(1982-)，女，江蘇徐州,本科，主管護師,從事心血管病的護理

張學萍，E-mail：154847999@qq.com

R473.54,R542.2+1

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.11.006

2017-02-11)