護理人員的前饋控制對血液標本質量的影響

陳玉蓮

(湖北省枝江市人民醫院護理部,湖北 枝江 443200)

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護理人員的前饋控制對血液標本質量的影響

陳玉蓮

(湖北省枝江市人民醫院護理部,湖北 枝江 443200)

目的 探討護理人員的前饋控制對血液標本質量的影響，提高血液檢查結果的準確性，為臨床醫生提供可靠的診斷依據。方法 將我院骨外科2016年1-2月的住院患者隨機分成干預組和對照組，各230例，分別由干預組的護士與對照組的護士進行血液標本的采集，干預組實施前饋控制，對照組實施常規護理，對兩組患者的血標本質量進行比較。結果 對照組的血液標本質量的合格數215例(合格率為93.5%)，不合格數15例，其中,標本凝固5例，標本溶血4例，標本脂血3例,標本采集量不足3例。干預組血液標本質量的合格數225例(合格率為98%)，不合格數5例，其中標本凝固2例，標本溶血1例，標本脂血1例,標本采集量不足1例。兩組標本合格率比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論 向患者講解、指導采血前的準備工作及注意事項，規范護理人員的操作技能，及時送檢是血液標本分析前的重要質量保證。

前饋控制； 血液標本； 質量控制； 護理

Feed forward control; Blood specimen; Quality control； Nursing

隨著臨床醫學和循證醫學的迅速發展，現代醫學對疾病的診斷和治療越來越依賴實驗室檢查,而檢驗質量是實驗室的生命線,檢驗分析前的標本質量控制是檢驗質量管理的首要環節，正確規范采集血液標本并及時送檢，是檢驗質量得到保證的前提和基礎，檢驗結果的準確與否對臨床的診斷和治療有著直接影響[1]。對于住院患者來說,從標本采集、送檢到檢驗分析前的質量保證,護理人員起著承前啟后的橋梁作用。為使檢驗結果有效地服務于臨床,護理人員應掌握采集標本的常識及注意事項,采取相應的干預措施，規范護理操作技能并及時送檢，使標本的采集按分析前質量控制的要求進行,為分析中、分析后的質量控制奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月骨外科住院采血患者230例，設為干預組；2016年1月骨外科住院采血患者230例，設為對照組，兩組患者性別、年齡、文化程度、住院次數等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理方法，只接受一般行為指導或是觀看病房內張貼的相關檢驗的溫馨提示。

1.2.2 干預組 在常規護理的基礎上采取了前饋控制護理干預措施，干預內容包括患者的準備，加大宣教力度，使其掌握采血前的注意事項；護理人員認真學習標本采集管理方法，規范操作規程，由專人及時送至檢驗科，確保標本的質量。

1.2.2.1 加大宣教力度 為確保標本的質量，醫護人員應根據血液檢驗項目，口頭和書面分別指導患者檢查前的注意事項。(1)一般實驗檢查均需空腹采集,首先要向患者交待禁食水的時間，了解患者禁食和服藥情況,有文獻[2]報道,一次標準餐后三酰甘油增加50% ,天門冬氨酸轉移酶增加20%,膽紅素無機磷和糖增加15% ,丙氨酸轉氨酶和鉀增加10%,尿酸總蛋白、白蛋白、尿素、鈣和膽固醇增加 5% 左右,高脂肪餐飲會使三酰甘油大幅度升高,高蛋白飲食會使氨、尿酸和尿素升高 。一些藥物對實驗結果也有明顯影響,如維生素AD使膽固醇升高,硝酸甘油可使三酰甘油升高,乙醇(飲酒) 有助于食物中脂肪溶解吸收造成三酰甘油一次性升高,所以采血前3 d內不能飲酒,否則血脂檢查沒有意義。此外,臨床治療中靜脈滴注10%葡萄糖后,2 h內任何時間采血,所檢測的血糖均不能代表空腹血糖[3]。因此,飲食、藥物、輸液等均可導致實驗結果的異常升高,掌握和了解采血時間,對患者進行宣教，使其配合,是確保檢驗質量的重要因素。(2)血液采集前，應囑患者避免跑步、騎自行車、爬樓等劇烈運動，劇烈運動可使人體處于應激狀態，可使白細胞、血紅蛋白、腎上腺素、糖皮質激素、胰島素濃度發生變化[4]。為了減少運動對檢驗結果的影響，一般主張清晨取血，住院患者可在起床前采血。化療患者要求在化療前采集標本，以保證檢測結果準確。(3)選擇合適的采血姿勢。坐位、立位與臥位相比，靜脈滲透壓增加，正常人直立時血漿總量比例減少12%左右，血液中體積大于4 nm的成分不能通過血管壁轉移到間質中去，使其血漿含量升高5%～15%，站立時將影響體液在血管內外的分布，血中轉氨酶、總蛋白、白蛋白、血脂等明顯升高。若站立超過5 min,三酰甘油將升高5%，15 min時升高16%，所以抽血時應讓病人采取坐位或臥位的姿勢[5]。(4)選擇合適的采血時間，理想的采集血標本的時間是早晨7∶00～8∶00，檢驗科上午開機時間為8∶00，如果護理人員早上采血時間過早，血標本留置時間超過2 h，會嚴重影響檢驗結果。血培養標本應在發熱初期或發熱高峰期采血。一般要求選擇在應用抗生素治療前采血，對已用藥而不能終止的患者，也應在下次用藥之前采血。復檢標本采集時間應盡量選擇上次檢查的同一時間進行。

1.2.2.2 嚴格遵守靜脈采血操作規范，保證血液標本的質量 據資料[5]顯示，60%不合格標本發生來源于臨床采集的標本。因此我們要做到：(1)嚴格按照無菌技術操作，防止患者采血部位感染，保證一人一針一管，杜絕交叉感染。(2)止血帶束縛時間不宜過長過緊，止血帶壓迫超過1 min，可使局部血含氧量降低，可致乳酸增高，pH降低，血漿蛋白增加，因此靜脈采血時應盡量縮短止血帶壓迫時間，止血帶壓迫時間最好不超過30 s。(3)禁止拍打手臂或反復握拳屈肘及反復穿刺等，否則會使血鉀上升0.8 mmol/L。(4)避免在輸液側的手臂采集血標本；輸液不僅使血液稀釋，而且會干擾對實驗室檢查結果，特別是血糖和電解質。輸入碳水化合物、氨基酸、蛋白質或電解質的患者在1 h后采血；輸入脂肪乳劑的患者應在8 h后采血。(5)采集多管血液標本時應注意正確的采血順序，CLSI推薦的采血順序依次是：先注入血培養瓶，然后再注入抗凝管，最后注入非抗凝管，在沒有血培養瓶的情況下，首先是藍頭管，其次是紅(黃)頭管、綠頭管，紫頭管和灰頭管[6];采入抗凝管中的血液標本應將試管上下輕輕搖晃2次，使抗凝劑與血液充分混勻，保持全血狀態。(6)采血后沿著試管壁緩慢注入試管,切勿用力注入,緩慢搖動試管使血液與抗凝劑充分混勻，切勿搖擺劇烈，致使紅細胞破壞發生溶血。(7)采血量要準確，用于血常規和血藥濃度項目的檢查，抽取的血量為2 mL；用于生化項目的檢查抽取的血量為2 mL;用于免疫系統項目的檢查抽取的血量為5 mL；用于血沉項目的檢查抽取的血量為1.6 mL。特殊情況如休克、昏迷患者及嬰幼兒等血液量不足者，須經醫生同意，檢驗報告中應注明。

1.2.2.3 規范送檢血標本 (1)標本采集后及時送至實驗室檢查，時間最好不超過2 h，否則會影響結果。血沉應于2 h內測定完畢，否則血沉減慢。心肌損傷標志物檢驗要求總時間小于1 h。血氣分析、細菌培養標本等應該在30 min內測定。血糖測定應于30 min內送檢，因為采血后室溫放置，由于糖酵解作用，每小時可降低0.05 mmol/L,夏季采血后血糖將以每小時7%～10%的速度分解，標本留置時間過久易影響血糖的檢驗結果[7]。(2)護理人員在運送標本過程中的注意事項：嚴防標本受直射光照射，減少標本的光化學反應(如在陽光直射下血中膽紅素會分解)；血氣分析的標本，應嚴密封閉防止接觸空氣；需送到院外檢驗的血標本，應先分離出血清或血漿，保存4～10 ℃條件下，以免細胞成分發生改變影響結果[8]。如果不能及時送檢或分析，必須采取保存措施，常用冷藏方法(2～8 ℃保存)保存時間12 h以內。運送標本應由護理人員專人負責，不能委托病人或病人家屬送標本，以免不必要的標本破損和溶血等情況。(3)嚴格標本交接手續并作記錄。護理人員將血標本送至檢驗科后，與接收人員進行標本的交接,查看標本是否符合規定的要求,直到檢驗人員核對無誤后方可離開，減少標本丟失、損壞時人為地復制或補充標本，以虛假的標本影響檢驗標本的真實性。

1.3 觀察指標 血液標本合格率。影響血液標本質量的因素：(1)血液標本的凝固：大的血凝塊肉眼可見，比較小的血凝塊肉眼無法觀察，但是在上機操作時會堵塞機器造成操作失敗無法出檢驗結果。(2)血液標本的溶血：主要原因是試管不潔、過度震蕩或搖晃、采血過快以及采血時進入了空氣等其他因素[9-10]，導致紅細胞破裂，血紅蛋白逸出以致出現血漿變成紅色。(3)血液標本的脂血：血標本靜置或是離心后上層的血清呈渾濁狀，主要原因是患者未空腹、抽血前幾天進食含脂類高的食物或是自身血脂高造成的。(4)血液標本采集量不足。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 18.0軟件包進行分析，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者血液標本質量的比較 見表2。

表2 兩組患者血液標本質量的比較 例

注：對照組不合格標本15例(其中凝固5例，溶血4例，脂血3例，采血量不足3例)；干預組不合格標本6例(其中凝固2例，溶血2例，脂血1例，采血量不足1例)。

3 討論

檢驗結果的分析在臨床診斷中承擔著至關重要的作用，臨床進行診斷和治療的信息離不開血液標本的分析。為保證檢驗結果的準確性及可靠性，護理人員采取相應的干預措施后使血液標本的合格率由以前的93.5%上升到98%，為臨床醫生的診斷和治療提供了及時可靠而真實的依據。

內容全面的健康宣教保證了采血前的質量控制，如飲食、休息、藥物、運動等方面的指導，為保證采集高質量的血標本做好了前期的準備工作。

護理人員的規范操作和及時送檢，是保證血標本準確性的一個重要環節。要求護理人員在采集血標本時嚴格無菌技術操作，正確進行止血帶的束縛，禁止避免拍打手臂，避免在輸液側的手臂抽血，采集的血量要準確，采集后及時由專人送檢，并做好與檢驗科工作人員的交接，保證了血標本在采集過程中和送檢環節的質量。

綜上所述，為確保血液標本的質量，保證檢驗結果的真實性和可信性,做好血液標本質量的前饋控制工作是十分重要的。這就要求護理人員要掌握采集血標本的知識，對患者實施全面系統的整體護理，這樣不僅使標本在檢驗前有了質量的保證，而且降低了由于檢驗結果的不真實性增加臨床誤診率和漏診率，避免增加患者各種負擔，同時也為檢驗科的全程質量控制打下堅實的基礎。

[1] 軒動霞，吳存香.影響血液標本采集質量的因素分析及控制措施[J].中國當代醫藥，2011(3)：613-614.

[2] 叢玉隆,張海鵬,任珍群.血液學檢驗分析前質量控制的重要因素-標本的采取及控制[J].中華醫學檢驗雜志,1998,21(1):52-55.

[3] 壽曉琳,周小娟,張楚.靜脈滴注葡萄糖液狀態下外周血糖濃度的監測與分析[J].中華護理雜志,1999,33(8):474-475.

[4] 尚紅，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規程[M].北京：人民衛生出版社，2015:1006.

[5] 熊宇.消化科不合格檢驗標本產生的原因分析及護理管理對策[J].護理管理雜志，2006,6(2)：37-38.

[6] 尚紅，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規程[M].北京：人民衛生出版社，2015:1008.

[7] 朱媛媛.加強醫院臨床科室與實驗室之間信息交流，保證分析前質量[J].臨床檢驗及實驗室設備，2007,9(2)：41-42.

[8] 田桂芹,斯國梅,黎淑君，等.檢驗標本不合格的常見原因分析及護理對策[J].試驗與檢驗醫學,2011,29(2)：153-154.

[9] 鐘紅艷.溶血現象對臨床生化檢驗項目的影響分析[J].中國中醫藥咨詢，2011,3(13)：88.

[10]韓會敏.溶血對生化檢驗準確性影響及應對措施分析[J].中國實用醫藥，2014,9(31)：120-121.

陳玉蓮(1972-),女,湖北，本科,副主任護師,從事臨床護理及護理管理工作

R472.9

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.11.009

2017-02-17)