確保醫(yī)院醫(yī)療收入完整性之我見

房英玨

醫(yī)療收入是醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)活動取得的收入，是醫(yī)院收入的主要組成部分，也是醫(yī)院主要經(jīng)濟活動貨幣化的體現(xiàn)，主要包括門（急）診收入和住院收入。醫(yī)療收入是醫(yī)院經(jīng)濟活動的前提，是醫(yī)院財務(wù)管理的重要部分。因此，醫(yī)院要加強切實醫(yī)療收入日常管理，健全醫(yī)療收入內(nèi)部控制制度，規(guī)范醫(yī)療收入結(jié)算行為，確保醫(yī)療收入的安全性、及時性和完整性。

內(nèi)控不嚴，豢養(yǎng)醫(yī)院女巨貪

石巧玲在1996年1月至1999年12月期間，利用擔(dān)任某醫(yī)院住院處主任并負責(zé)出院結(jié)賬的職務(wù)便利，先后變造或偽造該院住院醫(yī)療預(yù)繳款退款書1081張，指使他人以病人或病人家屬的身份持虛假退款書，在住院處騙領(lǐng)920余萬元預(yù)繳款，并非法占為己有。石巧玲貪污公款案，其作案次數(shù)達1000次之多、作案時間達4年之長、涉案數(shù)額達920萬之巨，給醫(yī)院給國家造成損失之重，在全國實屬罕見。

案件發(fā)生的原因分析

綜觀石巧玲案件，值得我們反思的問題是：

崗位設(shè)置不合理，內(nèi)控不嚴。案發(fā)醫(yī)院財務(wù)科的退款員僅按“退款書”的金額退款，沒有對“退款書”做必要的審查，致使石巧玲上千次使用偽造的“退款書”通過退款途徑獲得巨額公款。可以看出案發(fā)醫(yī)院崗位設(shè)置不合理，財務(wù)人員沒有執(zhí)行不相容職務(wù)分離的內(nèi)部控制制度，退款員與結(jié)賬員沒有起到相互監(jiān)督、相互制約的作用。

財務(wù)管理不合理，職責(zé)不清。案發(fā)醫(yī)院財務(wù)科只掌握住院處病人預(yù)繳款匯總數(shù)據(jù)，在長達近4年的時間里，財務(wù)科僅僅對醫(yī)療收費進行數(shù)據(jù)匯總檢查。對于各種病人費用明細賬、原始票據(jù)和預(yù)繳款清單都是由住院處財務(wù)自行保管，財務(wù)科從未進行嚴格審查，也沒有仔細核查每一筆退費，更沒有確定專人對收費管理員上報的每日收入?yún)R總表和銀行繳款回單進行核對。

權(quán)限設(shè)置不合理，用人失察。案發(fā)醫(yī)院自使用計算機系統(tǒng)收費以來，身為住院處主任的石巧玲掌握著住院處全部應(yīng)用軟件的最高使用權(quán)限。她可以隨意調(diào)用“出入院登記軟件”，也可以在電腦中隨時調(diào)看已出院病人的賬單，甚至可以對病人的姓名、進出醫(yī)院時間等內(nèi)容進行改動后制作打印假的“住院費用結(jié)賬單”，然后再恢復(fù)原樣，在電腦系統(tǒng)中不留修改痕跡。可見，案發(fā)醫(yī)院用人失察，沒有對石巧玲這們的特權(quán)人物進行必要的監(jiān)控和考核。

案件的發(fā)生，給我們敲響了警鐘，也促使我們建立健全《醫(yī)院內(nèi)部會計控制制度》和《醫(yī)療收入管理制度》，尋求全方位、全過程的收費管理方法，用技術(shù)手段堵住漏洞；規(guī)范資金收付程序，確保會計數(shù)據(jù)的真實、完整和資金的安全。

保證收入完整的措施與對策

為了保證醫(yī)療收入的完整性，確保資金的安全，醫(yī)院要切實做好收入完整性分析，每月對醫(yī)療收費環(huán)節(jié)進行核對，并編制《收入核對調(diào)整表》；做好退費環(huán)節(jié)的控制、預(yù)繳款的核對、收費票據(jù)的核銷等系列工作。

收費環(huán)節(jié)的核對。醫(yī)院可將整個醫(yī)療收費過程劃分為若干環(huán)節(jié)。要求收費管理系統(tǒng)獨立運行，分級管理，以保證醫(yī)療收費原始記錄的完整性和連續(xù)性。同時通過技術(shù)手段，能全面、真實地反映收入數(shù)據(jù)處理過程的全貌的同時，做到操作后留下痕跡不清除，做到有據(jù)可查。醫(yī)院要制定醫(yī)療收費管理流程，明確核對與控制的簽字確認要求，做到每個環(huán)節(jié)相互牽制，不留死角。

收費員解繳款項。當(dāng)醫(yī)院收費系統(tǒng)生成一筆醫(yī)療收費時，收費員要按照收費流程確認、收費，并于下班之前統(tǒng)計當(dāng)日收費總額，把日報表打印出來，清點當(dāng)日收到的現(xiàn)金、轉(zhuǎn)賬支票、POS機刷卡單，與日報表及當(dāng)日收費票據(jù)金額核對，確認無誤后將款項解繳銀行人賬。

管理員復(fù)核款項。每日終了，收費管理員應(yīng)當(dāng)對當(dāng)日門急診和住院收費情況分別進行統(tǒng)計，將日報表、預(yù)繳款清單、各種收費票據(jù)消耗、作廢統(tǒng)計表等打印出來，并與每位收費員的日報表進行核對，對收費員手中的作廢、退費、重制票據(jù)必須逐張核對發(fā)票號碼、開票金額、是否有作廢印戳等，在確認無誤后，將銀行繳款回單、收費日報表交財務(wù)科。

財務(wù)科確認收入。財務(wù)科出納根據(jù)門急診、住院收費日報表和銀行繳款回單逐筆核對金額，核對無誤后在日報表上簽字；憑證制單人員再次將門急診、住院收費日報表與銀行回單上的金額核對，相符后在報表上簽字確認，并據(jù)此編制記賬憑證；票據(jù)管理員核查收費員當(dāng)天門診收入票據(jù)、住院收入票據(jù)、病人預(yù)繳款票據(jù)起止號碼是否連接，有無跳號、漏號現(xiàn)象，并且核對收費票據(jù)金額和當(dāng)天收入日報表金額是否相符。

從表中可以看出，本月報表收入與HIS收入核對存在差異，編報人員經(jīng)過核查、分析，發(fā)現(xiàn)差異形成的原因是：

門急診報表收入與HIS收入的差額為684716.45元，主要是：①體檢收入477447元、出售病歷收入32500元、救護車收入43920元、血費收入135121元是由財務(wù)科直接收費并記錄收入，不通過HIS系統(tǒng)反映，HIS系統(tǒng)應(yīng)調(diào)增收入688358元。②退病人醫(yī)藥費4271.55元，主要是跨月退費，應(yīng)作HIS系統(tǒng)調(diào)減。

住院報表收入與HIS收入的差額為300968.30元，主要是：①HIS系統(tǒng)出院病人醫(yī)療收入是按收付實現(xiàn)制原則確認的，本月在院病人住院收入并未包含在內(nèi)，應(yīng)將月末在院病人住院收入余額減去上月末在院病人住院收入余額的差額307483.30元，作HIS系統(tǒng)調(diào)增。②HIS系統(tǒng)病人伙食費收入是在食堂工作人員錄入病人就餐信息時確認的，而財務(wù)科要等該款項劃撥給食堂時確認收入，HIS系統(tǒng)應(yīng)調(diào)減伙食費收入6515元。

退費環(huán)節(jié)的控制

退費控制的關(guān)鍵點是退憑證手續(xù)控制、授權(quán)審批控制、審查核對控制和退費憑證歸檔情況。退費窗口在辦理退費時，須向病人收取原繳費憑據(jù)及退費聯(lián)系單，核對原始憑證項目、金額，審查退費審批手續(xù)是否完整。成功辦理退費業(yè)務(wù)后，需將相關(guān)退費單據(jù)妥善保存，一并上交財務(wù)科存檔。

門急診退費。包括藥品退費和診療項目退費，具體流程附圖。

出院前退費。病人出院前提出退費請求的，經(jīng)主治醫(yī)生同意并提交退藥醫(yī)囑；病區(qū)經(jīng)辦人員在計算機系統(tǒng)中核對確認，由病區(qū)藥房確認藥品退回，并在系統(tǒng)中標(biāo)注退費標(biāo)識；收費員在系統(tǒng)中按原始記錄逐項對應(yīng)退費。

出院后退費。病人出院后提出退費請求的，由原病區(qū)醫(yī)生開具住院病人退費聯(lián)系單，病區(qū)藥房確認藥品退庫后在退費聯(lián)系單上簽字，經(jīng)財務(wù)科審批后交出入院結(jié)算處執(zhí)行；收費員憑手續(xù)完備的原出院收費票據(jù)、住院費用清單以及退費聯(lián)系，在系統(tǒng)中按原始記錄逐筆對應(yīng)退費。

預(yù)繳款的核對

每日終了，收費管理員統(tǒng)計并匯總當(dāng)日住院病人預(yù)繳款收入金額，將其與每位收費員日報表上的預(yù)繳款明細清單進行核對；財務(wù)科分管人員應(yīng)確保預(yù)繳款賬實相符，將預(yù)繳款明細清單上的發(fā)生額與收費日報表核對。

每月終了，收費管理員將收費匯總表及預(yù)繳款明細清單打印出來，財務(wù)科分管人員應(yīng)確保預(yù)繳款賬賬相符，將預(yù)繳款清單中的余額及匯總表中的發(fā)生額與預(yù)繳款總賬進行核對。

收費票據(jù)的核銷

票據(jù)管理員應(yīng)對收費員已使用的收費票據(jù)進行核銷，對于領(lǐng)用收費票據(jù)尚未核銷的，原則上不得再予領(lǐng)取，對領(lǐng)用人未銷號完畢又開始啟用新的收費票據(jù)，票據(jù)管理員應(yīng)查明原因。票據(jù)核銷前，應(yīng)認真審核票據(jù)內(nèi)容和金額是否正確，票據(jù)號碼是否連續(xù)、有無跳號。票據(jù)核銷應(yīng)采取號碼對應(yīng)、票款對應(yīng)方式，以存根聯(lián)及收費日報表為依據(jù)，按照日報表及各種收費票據(jù)消耗量統(tǒng)計表中的收費票據(jù)區(qū)間號與已使用的收費收票、預(yù)繳款收據(jù)進行核對與銷號。對于退費、作廢、重制的收費票據(jù)，管理員應(yīng)逐張審查、核對，確認收費票據(jù)號碼與日報表統(tǒng)計的號碼保持一致。其余醫(yī)院自制票據(jù)核銷時，以票據(jù)存根及經(jīng)確認已收款的憑證為核銷依據(jù)。

總之，醫(yī)院財務(wù)科要設(shè)置合理的醫(yī)療收入會計核算體系，實行收費員、收費管理員、財務(wù)科責(zé)任人三級稽核制度，所有醫(yī)療收入必須開具按規(guī)定統(tǒng)一印刷的票據(jù)并納入財務(wù)科統(tǒng)一管理，財務(wù)科根據(jù)核對后的門診、住院結(jié)算處定期上報的收入日報表進行會計核算，并保證收入及時足額收取，及時記錄登賬，確保醫(yī)療收入的完整，不給犯罪分子有可趁之機。