心電向量圖在下壁心肌梗死及左前分支阻滯中的鑒別診斷

王向濤 江艷亮 廉曉敬 張洪燕

心電向量圖在下壁心肌梗死及左前分支阻滯中的鑒別診斷

王向濤 江艷亮 廉曉敬 張洪燕

本文選取3例常規心電圖下壁導聯Ⅱ、Ⅲ、aVF分別呈QS型、rS型及qrS型的患者，通過心電圖與心電向量圖的對照分析，分別明確診斷為下壁心肌梗死、左前分支阻滯和下壁心肌梗死合并左前分支阻滯。由此表明心電向量圖對下壁心肌梗死及左前分支阻滯的鑒別診斷有較高的臨床價值。

下壁心肌梗死；左前分支阻滯；心電向量圖；心電圖

下壁心肌梗死在臨床中比較常見，對于典型的下壁心肌梗死，不難利用心電圖(ECG)結合病史做出診斷[1]。然而，當下壁導聯QRS波群出現胚胎r波時，僅憑ECG很難判斷是否存在下壁心肌梗死或左前分支阻滯。而由于下壁心肌梗死、左前分支阻滯、下壁心肌梗死合并左前分支阻滯的心電向量圖(VCG)特點迥異，因此對上述三者具有較高的鑒別診斷價值。本文將結合3個病例詳細分析其VCG的特征性表現。

1 病例1的心電圖和心電向量圖分析

1.1 臨床資料

患者男，38歲，近一周出現間斷性心前區不適及疼痛。因疼痛加劇并持續1 h不能緩解，出冷汗，伴四肢乏力，急來就診。入院檢查：心肌標志物普遍升高。臨床診斷：冠心病，急性心肌梗死。

1.2 心電圖特點

如圖1A所示，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈QS型，Ⅰ導聯呈qR型，aVL導聯呈R型，V1～V3導聯呈rS型，V4導聯呈Rs型，V5、V6導聯呈qR型。心電軸顯著左偏，Ⅲ導聯QS>Ⅱ導聯QS。Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段弓背向上抬高，T波倒置。Ⅰ、aVL導聯ST段略有壓低，V4～V6導聯ST段抬高，T波倒置。ECG診斷：① 急性下壁心肌梗死；② 左前分支阻滯？

1.3 心電向量圖特點

1.3.1 額面 如圖1B所示，QRS環起始向量位于右上，環體呈順鐘向運行，并在左上象限展開；終末向量位于左下，環體未閉合，形成指向左下的ST向量。QRS環體大部分位于左上象限，最大向上向量0.95 mV；最大向量位于左上-38°。T環位于左上-57°，環體呈“V”字形，QRS-T夾角-19°。

1.3.2 橫面 QRS環起始向量位于右前，環體呈逆鐘向運行，最大向量位于左后-34°。環體大部分位于左后象限，終末向量位于右后，T環呈橢圓形，QRS-T夾角50°。

1.3.3 右側面 QRS環起始向量位于前上，環體呈逆鐘向運行且環體大部分位于后上象限。最大向量位于正上方-90°，QRS環體未閉合，形成指向后下的ST向量。T環呈“V”字形。

VCG診斷：急性下壁心肌梗死。

1.4 診斷依據

下壁心肌梗死的VCG診斷標準[2]163-167：① 額面起始向量位于右上或左上，環體呈順鐘向運行；② 初始向左上向量異常增大，上向力>0.2 mV，X軸上方時間>25 ms，左上向量≥0.3 mV；③ 最大向量角度<10°。本例中額面QRS環起始向量位于右上；起始向右下向量消失，呈順鐘向運行；環體在左上象限展開，最大向上向量0.95 mV：符合下壁心肌梗死的VCG特點。本例T環未閉合，形成指向左下方的ST向量，T環位于左上，符合急性下壁心肌梗死的VCG特征。心電圖 Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈QS型，ST段弓背向上抬高，T波倒置，Ⅰ、aVL導聯ST段略有壓低：符合急性下壁心肌梗死ECG特征。結合患者典型的臨床表現及心肌酶指標，支持急性下壁心肌梗死的診斷。

圖1 急性下壁心肌梗死的心電圖(A)與心電向量圖(B)

2 病例2的心電圖和心電向量圖分析

2.1 臨床資料

患者男，75歲，心悸胸悶十余年，加重一月余。臨床診斷：冠心病。

2.2 心電圖特點

由圖2A可見，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈rS型，其中Ⅲ、aVF導聯上可見胚胎r波，幾乎呈QS型；Ⅰ、aVL 導聯呈R型；V1～V3導聯呈rS型；V4導聯呈RS型；V5、V6導聯呈qRs型。心電軸顯著左偏，SⅢ>SⅡ。QRS波群時限0.10 s。ECG診斷：① 可疑左前分支阻滯；② 陳舊性下壁心肌梗死？

2.3 心電向量圖特點

2.3.1 額面 如圖2B所示，QRS環起始向量位于右下，環體呈逆鐘向運行并在左上象限展開；終末向量位于右上。環體大部分位于左上象限，最大向量位于左上-4°，T環位于左下41°，環體呈線形。2.3.2 橫面 QRS環起始向量位于右前，環體呈逆鐘向運行，最大向量位于左后-21°。環體大部分位于左后象限，終末向量位于右后，T環位于左前31°。

2.3.3 右側面 QRS環起始向量位于前下，呈先順后逆的“8”字形運行。環體大部分位于后上象限；最大向量位于上方-156°。T環呈橢圓形，位于前下60°。

VCG診斷：左前分支阻滯。

2.4 診斷依據

左前分支阻滯的VCG診斷標準[2]111-114：額面QRS環起始向量位于右下或左下，環體呈逆鐘向運行，主體環在左上象限展開，環體在左上象限面積占總面積>50%，半面積向量或最大向量位于左上。本例中額面QRS環起始向量位于右下，環體呈逆鐘向運行，主體環在左上象限展開，環體在左上象限面積占79.42%，最大向量位于左上-4°：符合左前分支阻滯的VCG特征。

圖2 左前分支阻滯的心電圖(A)與心電向量圖(B)

3 病例3的心電圖和心電向量圖分析

3.1 臨床資料

患者男，60歲，心悸、氣短、胸悶、乏力半年余，加重一周?；颊咦允霭肽昵霸谕庠罕辉\斷為下壁心肌梗死，住院保守治療半個月，癥狀緩解出院。近一周，自覺心慌、氣短乏力，勞累后加重。臨床診斷：冠心病，陳舊性下壁心肌梗死。

3.2 心電圖特點

由圖3A可見，QRS波群Ⅱ導聯呈qrS型，Ⅲ導聯呈rS型，aVF導聯呈QS型，Ⅰ、aVL導聯呈qR型，V1、V2導聯呈rS型，V3、V4導聯呈RS型，V5、V6導聯呈qRs型。心電軸顯著左偏，SⅢ>SⅡ。Ⅲ、aVF導聯T波倒置。ECG診斷：① 陳舊性下壁心肌梗死；② 左前分支阻滯？

3.3 心電向量圖特點

3.3.1 額面 如圖3B所示，QRS環起始向量位于右下，時限<10 ms，環體迅速呈順鐘向運行，形成凹面向下的蝕缺。環體在左上象限展開；歸心支呈逆鐘向運行且位于離心支之上；終末向量位于左上。QRS環在左上象限面積占99.68%，最大向上向力0.66 mV；最大向量位于左上-7°。T環位于左上，環體未展開呈線形，QRS-T夾角為4°。

3.3.2 橫面 QRS環起始向量位于右前，環體呈逆鐘向運行，最大向量位于左后-6°。環體大部分位于左后象限。T環狹長，QRS-T夾角30°。

圖3 陳舊性下壁心肌梗死合并左前分支阻滯的心電圖(A)與心電向量圖(B)

3.3.3 右側面 QRS環起始向量位于前下，環體呈逆鐘向運行且大部分位于后上象限。最大向量位于后上-127°，T環呈線形，QRS-T夾角-235°。

VCG診斷：陳舊性下壁心肌梗死合并左前分支阻滯。

3.4 診斷依據

3.4.1 陳舊性下壁心肌梗死的心電向量圖改變 額面環體初始表現為陳舊性下壁心肌梗死的特征[3]35-36：額面QRS環起始向量位于右下，時限<10 ms，呈順鐘向運行形成蝕缺；環體在左上象限展開，幾乎全部位于X軸之上，最大上向力0.66 mV；T環呈線形，位于左上。相應的ECG改變：QRS波群Ⅱ導聯呈qrS型，Ⅲ導聯呈rS型，aVF導聯呈QS型，Ⅰ、aVL導聯呈qR型，也符合陳舊性下壁心肌梗死的ECG特征。

3.4.2 左前分支阻滯的心電向量圖改變 額面QRS環體歸心支呈逆鐘向運行，主體環在左上象限展開，環體在左上象限占99.68%，最大向量位于左上-7°：符合左前分支阻滯的VCG特征[3]46-48。相應的ECG改變：QRS波群Ⅱ導聯呈qrS型，Ⅲ導聯呈rS型，aVF導聯呈QS型，Ⅰ、aVL導聯呈qR型，心電軸顯著左偏，SⅢ>SⅡ，符合左前分支阻滯的ECG特征。

本例中額面QRS環起始向量雖位于右下，但起始右下時限<10 ms；環體離心支呈順鐘向運行，在左上象限展開；歸心支呈逆鐘向運行且在離心支之上；終末向量位于右上，環體全部位于X軸之上。起始向上振幅>0.2 mV，起始向上時限>25 ms，QRS環最大向量角度-7°(<+10°)，T環位于左前上：符合陳舊性下壁心肌梗死合并左前分支阻滯的VCG特征。鑒于患者有典型的臨床表現及病史且確診為心肌梗死半年余，因此結合ECG及VCG改變，支持陳舊性下壁心肌梗死合并左前分支阻滯的診斷。

4 討論

對典型心肌梗死，根據ECG相關導聯Q波的振幅及時限便能做出診斷；而對不典型下壁心肌梗死或位置性Q波的診斷，ECG卻存在一定的局限性。對于左前分支阻滯，不能僅根據電軸的左偏程度來診斷，原因是其有時與假性電軸左偏容易混淆，尤其是下壁心肌梗死合并左前分支阻滯時，由于二者的ECG特征性表現相互掩蓋，使診斷更為不易[4]。

利用VCG診斷下壁心肌梗死、左前分支阻滯及下壁心肌梗死合并左前分支阻滯時，不但可以做定量分析(如環體初始向上向量的振幅、運行時間及其在各象限的面積分布、最大向量角度等)，而且還能通過定性分析(如起始向量的位置、環體運行方向等)進行診斷。盡管上述三者在VCG額面的特點均為左上面積增大，但環體特征卻截然不同[5]：① 下壁心肌梗死主要影響心室除極的最初40 ms向量。由于下壁向量的缺失，與其相對的左室上壁向量相對增大，QRS環體初始向量、左上象限的面積和最大向量角度均向上偏移。QRS環初始向量位于右上或左上，呈順鐘向運行。② 左前分支阻滯時，激動先除極左后分支所支配的左心室下后壁，而后經分支遠端的浦氏纖維網再激動左前分支所支配的左心室前側壁。QRS環初始位于右下或左下，呈逆鐘向運行。③ 下壁心肌梗死合并左前分支阻滯時，QRS環起始向量符合下壁心肌梗死的特征，即初始向上，離心支呈順鐘向運行，形成面向下方的蝕缺(梗死向量)，而歸心支及終末向量保持左前分支阻滯的特性，呈逆鐘向運行，形成歸心支位于離心支之上的特征性改變。

綜上所述，VCG對下壁心肌梗死及左前分支阻滯的鑒別診斷有較高的臨床價值，對下壁心肌梗死合并左前分支阻滯的診斷特異性及準確性均優于ECG。在臨床工作中，我們要善于運用VCG這一工具，從容應對疑難復雜的心電分析，做出準確的診斷。

[1] 李媛, 文薏, 劉宇慧. 下壁心肌梗死合并左前分支傳導阻滯(附8例病例報告)[J]. 中國醫藥指南, 2015, 13(4)：230-231.

[2] 陸振剛, 劉池, 賴世忠, 等. 臨床心電向量圖學[M]. 廣州：廣東科技出版社, 1982.

[3] 李春山. 心電向量圖入門[M]. 烏魯木齊：新疆科學技術出版社, 2013.

[4] 秦瑞麗, 董志強, 吳振霞. 心電向量圖對左前分支阻滯合并下壁心梗的診斷優勢[J]. 中國煤炭工業醫學雜志, 2012, 15(11)：1741-1742.

[5] 陳清啟. 心電向量圖在心肌梗死診斷與鑒別診斷中的優勢[J]. 江蘇實用心電學雜志, 2013, 22(3)：617-624.

Application of vectorcardiogram in the differential diagnosis of inferior wall myocardial infarction and left anterior fascicular block

Wang Xiang-tao1, Jiang Yan-liang2, Lian Xiao-jing3, Zhang Hong-yan1

(1. Department of Electrocardiogram, Luohe Hospital of Traditional Chinese Medicine, Luohe Henan 462000; 2. Department of Medicine, Zhaodian Country Health Center of Neixiang County, Nanyang Henan 474369; 3. Department of Electrocardiogram, Henan Provincial Chest Hospital, Zhengzhou Henan 450008, China)

In this paper, three patients were selected whose inferior wall lead Ⅱ, Ⅲ and aVF had QS, rS and qrS type morphology, respectively in routine electrocardiogram (ECG). Through cross-check analysis by ECG and vectorcardiogram(VCG), the three cases were specifically diagnosed with inferior wall myocardial infarction, left anterior fascicular block and inferior wall myocardial infarction complicating left anterior fascicular block. It indicates that VCG is clinically valuable in the differential diagnosis of inferior wall myocardial infarction and left anterior fascicular block.

inferior wall myocardial infarction; left anterior fascicular block; vectorcardiogram; electrocardiogram

462000 河南 漯河，漯河市中醫院心電圖室(王向濤，張洪燕)；474369 河南 南陽，內鄉縣趙店鄉衛生院內科(江艷亮)；450008 河南 鄭州，河南省胸科醫院心電圖室(廉曉敬)

王向濤，主治醫師，主要從事心電向量研究，E-mail：303903619@qq.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.03.013

2017-05-10) (本文編輯：顧艷)

R540.42

A

2095-9354(2017)03-0207-05