交界性心動過速伴室性早搏二聯律一例

陳剛 鄒建峰 顧法霖

交界性心動過速伴室性早搏二聯律一例

陳剛 鄒建峰 顧法霖

本文報道一例擴張型心肌病患者治療過程中出現交界性心動過速伴室性早搏二聯律，有時呈非陣發性交界性心動過速伴室性早搏四聯律，臨床上比較少見。該類型心律失常多見于器質性心臟病，一般不引起明顯的血流動力學異常，大多無須緊急處理。

交界性心動過速；室性早搏；二聯律；四聯律

患者男，68歲。因心慌、胸悶三個月入院。心臟彩超檢查提示擴張型心肌病。臨床診斷：擴張型心肌病，心律失常。心電圖：Ⅲ導聯中，第11個QRS波呈完全性右束支阻滯圖形，其前有一直立的P波，為竇性搏動。第12個QRS波形態與R11明顯不同，時限0.12 s，聯律間期0.60 s，其后有一直立P波，形態與前面的竇性P波完全相同，PP間期為0.80 s，故R12為室性早搏。R1～R9中長的心室周期1.00 s與短的心室周期0.60 s交替出現，雙數QRS波形態與R11相同，其前無P波，其后有一個逆行P′波，RP′間期0.14 s，為交界性搏動。單數QRS波形態與R12相一致，其后有逆行P′波，RP′間期0.32 s，為室性早搏伴室房傳導；唯有第10個QRS波形態與室性早搏形態大致相同，為連發的室性早搏。第二條Ⅱ導聯中，長短RR間期交替與Ⅲ導聯相同，R8之前有一P波，R9與R11之后均有一竇性P波，R10、R12與其前加速的交界性心搏略有不同，考慮有P波與之重合，頻率為80次/min的竇性心律與心室節律產生干擾性房室脫節。第三條與第四條前半段為另一時段Ⅱ導聯連續記錄，無竇性P波，QRS波之后無逆行P′波，室性早搏呈四聯律。提早出現的QRS波為室性早搏，最末段Ⅱ導聯有一成對室性早搏(圖1)。心電圖診斷：竇性停搏或高度竇房阻滯，加速的交界性搏動與室性早搏二聯律，成對室性早搏，非陣發性交界性心動過速伴室性早搏四聯律。

討論 本例不同時段偶爾出現的竇性PP間距大致相同，其余時間均無竇性P波，Ⅲ導聯R10、R11間距比其他長RR間期短0.08 s，提示為心室奪獲，故診斷為竇性停搏或高度竇房阻滯。由此出現低位節律點的搏動，其QRS波的形態與心室奪獲的QRS波形態相同，為加速的交界性搏動或交界性心律。交界性搏動和室性早搏呈二聯律時其后均有逆行P′波，表明逆行傳導均激動心房。當與竇性心律形成干擾而不能逆傳心房時，則其后無相應的逆行P′波。第三條Ⅱ導聯出現加速的交界性心律時未逆傳心房。有趣的是，上兩條還可以理解為規則的交界性心動過速，周期長度為0.52 s，伴Ⅰ型3∶2前向及逆向性阻滯，終止短周期的搏動有室內差異性傳導。然而，室早二聯律的真正機制在另一次長記錄的Ⅱ導聯(第3條)方被認出。長Ⅱ導聯中無竇性P波，QRS波后亦無逆行P′波，室性早搏呈四聯律，前3個QRS波分別為加速的交界性心律，RR間期0.80 s，頻率為75次/min，這與假設的交界性心動過速不一致，借此可以排除交界性心動過速伴Ⅰ型前向及逆向性阻滯，室性早搏與二聯律的早搏完全相同，且早搏前后的R波的間距也完全相同。另一段 Ⅱ 導聯中出現成對的室性早搏，也佐證了Ⅲ導聯中R9與R10為成對的室性早搏，而非反復搏動。四聯律中，兩個室性早搏之間，有三個交界性心搏，符合2n+1的奇數形式規律(n為正整數)，呈隱匿性早搏二聯律[1]。由此推斷上兩條的交界性逸搏、室性早搏二聯律實質為加速的交界性心律伴室性早搏二聯律，無竇性激動干擾時均逆傳心房。

圖1 患者心電圖

另一時段呈四聯律時，均未逆傳心房，提示交界區的逆傳功能為間歇性。房室交界性心律失常約占住院患者心律失常的0.4%[2]，周津明[3]報道室早可以導致交界性心動過速伴干擾性房室脫節，但交界性心動過速伴室性早搏二聯律，甚至四聯律目前尚無文獻報道。非陣發性交界性心動過速是房室交界性心動過速的一種特殊類型，多見于器質性心臟病，一般不引起明顯的血流動力學異常，預后較好。

[1] 鄭世杰.特殊的隱匿性室性早搏二聯律1例[J].臨床薈萃，1996，11(2)：95.

[2] 劉霞，戚文航，張娟贏，等.院內病人快速心律失常的類型和年齡分布[J].臨床心電學雜志，1997，6(2):64-66.

[3] 周津明.室早致交界性心動過速伴干擾性房室脫節[J].中國實用心電雜志，1997，5(4):245.

(本文編輯：李政萍)

276800 山東 日照，日照市人民醫院心內科

陳剛，副主任醫師，主要從事起搏與心臟電生理研究，E-mail：alexander5272@163.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.03.018

2017-02-24)

R541.71;R540.41

C

2095-9354(2017)03-0227-02