支架成形術治療顱內靜脈竇狹窄致高顱壓1例報告及文獻復習

石明超， 郝澤宇， 李 超， 靳 航， 吳 江， 饒明俐， 王守春

支架成形術治療顱內靜脈竇狹窄致高顱壓1例報告及文獻復習

石明超， 郝澤宇， 李 超， 靳 航， 吳 江， 饒明俐， 王守春

顱內靜脈系統病變致顱內壓增高患者可出現頭痛、嘔吐、視力障礙，也可發生腦靜脈性梗死、出血，甚至危及生命。抗凝、脫水降顱壓是治療顱內靜脈系統血栓形成的傳統方法。但對于顱內靜脈竇狹窄(venous sinus stenosis，VSS)致顱內壓增高，內科藥物難以從根本上解決靜脈回流障礙，治療效果不佳。我中心近期對1例顱內VSS致嚴重高顱壓患者進行了靜脈竇支架置入術，取得了良好效果，報告如下：

1 病例摘要

患者，女，50歲，因“間斷性頭痛、嘔吐2 y，伴發作性雙眼黑矇3 m”入院。患者2 y前無明顯誘因開始間斷出現頭痛，為全腦脹痛，較劇烈，有時伴有嘔吐。3 m前患者開始出現發作性雙眼黑朦，常在體位改變時出現，每次持續數秒鐘可緩解，伴雙眼視物模糊。1 w前患者在眼科檢查時發現雙眼視乳頭水腫，行腰穿發現顱內壓增高(300 mmH2O)。為求進一步明確診治來我院，門診以“靜脈竇血栓形成？”收入院。病程中無發熱，無抽搐，無肢體活動不靈。既往：發現高血壓病2 y，血壓最高達170/110 mmHg；5 y前發現子宮肌瘤，行手術治療。無吸煙飲酒等不良嗜好，否認濫用藥物。入院時查體：血壓120/80 mmHg，神清語利，眼底檢查示雙眼視乳頭水腫，余神經系統查體未見明顯異常。入院后血常規、尿常規、凝血常規、血沉、風濕三項、免疫五項、抗凝血酶III、蛋白C、蛋白S、血栓彈力圖以及肝腎功能等化驗均未見明顯異常。頸靜脈超聲提示雙側頸內靜脈回流大致正常。眼底照相示雙眼視乳頭水腫(見圖1)。MRI平掃、SWI、VISTA檢查未見明顯異常。MRV檢查可見右側橫竇-乙狀竇交界處血管流空異常信號(見圖2)。予以抗凝、脫水降顱壓治療1 w余，病情無明顯改善，頭痛劇烈，視力明顯減退。復查腰穿，壓力>400 mmH2O。為進一步明確診治，行全腦血管造影術證實右側橫竇-乙狀竇交界處狹窄(見圖3)，測量狹窄遠端與近端壓力差達387 mmH2O(約為28.5 mmHg，兩次測量取平均值)。考慮患者右側橫竇-乙狀竇狹窄為顱內壓增高病因，決定行支架成形術治療，抗血小板藥物準備(阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d)。全麻下，經右側頸靜脈途徑，于右側橫竇-乙狀竇狹窄處置入10/8 mm× 40 mm Xact支架1枚(生產廠商Abbott Vascular)，殘余狹窄<50%(見圖4)。即刻復測狹窄遠端-近端壓力差降至48 mmH2O(約為3.5 mmHg)。術后患者癥狀明顯好轉，頭痛緩解，視力改善。術后2 d復查腰穿，壓力降至240 mmH2O。停用抗凝及脫水藥物，出院后繼續抗血小板治療。術后1 m隨訪，患者訴1 m來偶有右側輕微頭痛，目前視力基本恢復正常，復查腰穿壓力180 mmH2O，繼續定期復查、隨訪中。

2 討論及文獻復習

顱內VSS可引起靜脈回流障礙，導致高顱壓(intracranial hypertension，IH)，出現頭痛、嘔吐、視乳頭水腫[1]。長期IH損害視神經可造成永久性失明，也可能繼發顱內靜脈系統血栓形成，發生出血性梗死，甚至危及患者生命。對于高凝狀態導致的顱內靜脈系統血栓形成，抗凝是已經被證實有效的治療方法。但是對VSS這種結構性病變，抗凝治療通常難以奏效，不能解決顱內靜脈回流障礙，而脫水、利尿也只能暫時減輕IH。而解除VSS，促進靜脈回流是降低顱內壓和改善遠期預后的關鍵。

本例患者頭痛、嘔吐已有2 y，最近3 m出現發作性雙眼黑矇，查體示雙側視盤水腫，腰穿壓力增高。盡管經過積極的抗凝、系統脫水降顱壓治療，病情無明顯改善，顱內壓持續增高，超過400 mmH2O。如果顱內壓增高不能得到及時有效緩解，患者病情勢必進一步惡化，預后不良。MRV、VISTA以及腦血管造影均未發現顱內靜脈竇血栓，證實了右側橫竇-乙狀竇交界處存在明顯狹窄，進一步測得狹窄遠端-近端壓力差高達387 mmH2O(約為28.5 mmHg)，提示該狹窄嚴重限制靜脈回流并導致顱內壓增高。在狹窄處進行支架成形術，術后狹窄段靜脈竇明顯改善，狹窄遠端-近端壓力差迅速降至48 mmH2O(約為3.5 mmHg)，患者術后臨床癥狀明顯改善，復查腰穿壓力顯著下降，均支持顱內靜脈竇狹窄與顱內壓增高存在因果關系。

顱內VSS是一種較為罕見的阻塞性腦血管病。因腦靜脈回流受阻，導致顱內壓增高，臨床表現多為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，病程進展快，嚴重時可繼發顱內靜脈竇血栓、腦疝等并發癥，危及生命。過去對于該病一直沒有很好的辦法，通常采用甘露醇治療，僅能暫時緩解高顱壓癥狀，不能達到臨床根治的目的。根據DSA所見，推測該患者右側VSS可能與蛛網膜顆粒有關。蛛網膜顆粒在顱內VSS和高顱壓中的作用已經受到關注。有研究顯示，靜脈竇管壁上如果存在巨大蛛網膜顆粒，更容易發生蛛網膜炎而并發局部VSS[2，3]。對這種靜脈竇內的結構性病變，使用支架成形術重建管腔、恢復靜脈回流可能是必要而且有效的。顱內靜脈竇支架成形術已有不少單中心、小樣本的病例報道[4～7]。當前研究表明，對伴有VSS且狹窄兩端存在較大壓力差的IH患者，支架成形術是一種安全、有效的治療方法。Starke等[8]對2002年～2014年間支架成形術治療VSS相關IH的17項研究進行了回顧，共有185位患者接受了211例支架成形術，術前狹窄段兩端壓力差平均20.1 mmHg(范圍19.4～20.7 mmHg)，術后壓力差降至平均4.4 mmHg(范圍3.5～5.2 mmHg)，僅有3例(1.6%)患者發生嚴重并發癥。隨訪期間，大部分患者頭痛、視乳頭水腫以及視力癥狀改善，6例(3.4%)發生支架內再狹窄，19例(11.4%)發生支架鄰近部位狹窄11.4%。Puffer等[9]以及Teleb等[10]對2013年以前相關文獻也進行回顧，與Starke等報告的結果相似。

值得注意的是，顱內壓增高并不都是VSS所致，即使存在雙側VSS，也未必一定導致IH[11]。所以，并非所有顱內靜脈竇支架成形術都能取得良好效果[12]。IH的病因很復雜[13～15]。靜脈血栓形成、回流受阻或存在狹窄是導致IH的可能發病機制[16，17]。對于伴有VSS的IH患者，如果考慮進行支架成形術治療，首先必須明確VSS是IH的病因。靜脈竇支架成形術的指證目前還沒有統一標準。但是對有明顯顱內壓增高表現、內科治療效果不好的患者，VSS遠端-近端如果存在較大壓力差(一般定義為10 mmHg以上)，可以考慮進行支架成形術[18，19]。

靜脈竇支架成形術并發癥發生率較低。大多合并癥都與血管通路有關，包括腹膜后血腫和股動脈假性動脈瘤[6，18，19]。諸如硬膜下出血和蛛網膜下腔出血等相對嚴重的合并癥雖有過報道，但發生率較低[5，20]。支架本身對靜脈至靜脈竇的引流的影響不大[11]。

圖1 眼底照相示雙眼視乳頭水腫

由于頸靜脈球、乙狀竇等處的解剖結構特點，不利于輸送支架，采用股靜脈途徑進行顱內靜脈竇支架成形術在技術上經常遇到困難。經頸靜脈途徑允許導引導管到達更遠的部位，支架輸送更順暢，手術成功率更高，但是需要注意防治頸部血管穿刺相關合并癥。目前，顱內靜脈竇支架成形術的遠期療效尚未得到充分證實，治療經驗有限，還有待進一步研究，目前不宜廣泛推廣，建議僅限于在有條件的中心開展。

[1]Biousse V，Bruce BB，Newman NJ. Update on the pathophysiology and management of idiopathic intracranial hypertension[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2012，83(5)：488-494.

[2]Arjona A，Delgado F，Fernandez-Romero E. Intracranial hypertension secondary to giant arachnoid granulations[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2003，74(4)：418.

[3]Kiroglu Y，Yaqci B，Cirak B，et al. Giant arachnoid granulation in a patient with benign intracranial hypertension[J]. Eur Radiol，2008，18(10)：2329-2332.

[4]Higgins JN，Cousins C，Owler BK，et al. Idiopathic intracranial hypertension：12 cases treated by venous sinus stenting[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2003，74(12)：1662-1666.

[5]Ahmed RM，Wilkinson M，Parker GD，et al. Transverse sinus stenting for idiopathic intracranial hypertension：a review of 52 patients and of model predictions[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2011，32(8)：1408-1414.

[6]Albuquerque FC，Dashti SR，Hu YC，et al. Intracranial venous sinus stenting for benign intracranial hypertension：clinical indications，technique，and

preliminary results[J]. World Neurosurg，2011，75(5/6)：648-652.

[7]Fields JD，Javedani PP，Falardeau J，et al. Dural venous sinus angioplasty and stenting for the treatment of idiopathic intracranial hypertension[J]. J Neurointerv Surg，2013，5(1)：62-68.

[8]Starke RM，Wang T，Ding D，et al. Endovascular treatment of venous sinus stenosis in idiopathic intracranial hypertension：complications，neurological outcomes，and radiographic results[J]. Scientific World J，2015，2015：140408.

[9]Puffer RC，Mustafa W，Lanzino G. Venous sinus stenting for idiopathic intracranial hypertension：a review of the literature[J]. J Neurointerv Surg，2013，5(5)：483-486.

[10]Teleb MS，Cziep ME，Lazzaro MA，et al. Idiopathic intracranial hypertension. a systematic analysis of transverse sinus stenting[J]. Interv Neurol，2013，2(3)：132-143.

[11]Levitt MR，Albuquerque FC，Ducruet AF，et al. Venous sinus stenting for idiopathic intracranial hypertension is not associated with cortical venous occlusion[J]. J Neurointerv Surg，2016，8(6)：594-595.

[12]Goodwin CR，Elder BD，Ward A，et al. Risk factors for failed transverse sinus stenting in pseudotumor cerebri patients[J]. Clin Neurol Neurosurg，2014，127：75-78.

[13]Donaldson JO. Pathogenesis of pseudotumor cerebri syndromes[J]. Neurology，1981，31(7)：877-880.

[14]Fishman RA. The pathophysiology of pseudotumor cerebri. An unsolved puzzle[J]. Arch Neurol，1984，41(3)：257-258.

[15]Ireland B，Corbett JJ，Wallace RB，et al. The search for causes of idiopathic intracranial hypertension. a preliminary case-control study[J]. Arch Neurol，1990，47(3)：315-320.

[16]Ray BS，Dunbar HS. Thrombosis of the dural venous sinuses as a cause of pseudotumor cerebri[J]. Ann Surg，1951，134(3)：376-386.

[17]Stienen A，Weinzierl M，Ludolph A，et al. Obstruction of cerebral venous sinus secondary to idiopathic intracranial hypertension[J]. Eur J Neurol，2008，15(12)：1416-1418.

[18]Fields JD，Javedani PP，Falardeau J，et al. Dural venous sinus angioplasty and stenting for the treatment of idiopathic intracranial hypertension[J]. J Neurointerv Surg，2013，5(1)：62-68.

[19]Ducruet AF，Crowley RW，McDougall CG，et al. Long-term patency of venous sinus stents for idiopathic intracranial hypertension[J]. J Neurointerv Surg，2014，6(3)：238-242.

[20]Kumpe DA，Bennett JL，Seinfeld J，et al. Dural sinus stent placement for idiopathic intracranial hypertension[J]. J Neurosurg，2012，116(3)：538-548.

圖2 MRV示右側橫竇-乙狀竇交界處狹窄

圖3 DSA 示右側橫竇-乙狀竇交界處狹窄

圖4 支架術后DSA示殘余狹窄<50%

2017-03-17；

2017-04-30 作者單位：(吉林大學白求恩第一醫院神經內科和神經科學中心，吉林 長春 130021)

王守春，E-mail：wangsc13@163.com

1003-2754(2017)05-0462-02

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