雙側(cè)臀肌肌內(nèi)效貼改善腦卒中患者坐-站轉(zhuǎn)移穩(wěn)定性的療效觀察

湯洋 林堅 黃雄昂 李琳

雙側(cè)臀肌肌內(nèi)效貼改善腦卒中患者坐-站轉(zhuǎn)移穩(wěn)定性的療效觀察

湯洋 林堅 黃雄昂 李琳

目的 觀察研究雙側(cè)臀肌肌內(nèi)效貼配合功能訓(xùn)練改善腦卒中患者坐- 站轉(zhuǎn)移能力的應(yīng)用效果。 方法 將60例腦卒中住院患者按隨機數(shù)字表法分為 3 組：治療組 1（患側(cè)貼扎組）、治療組 2（健側(cè)和患側(cè)共同貼扎組）和對照組，每組 20 例。治療組采用肌內(nèi)效貼配合常規(guī)功能鍛練，對照組僅進行常規(guī)功能運動。記錄 3 組患者在治療前及治療后 6 周的相關(guān)數(shù)據(jù)，采用 AL-080 型步態(tài)與平衡功能鍛練評估系統(tǒng)，測量患者坐 - 站轉(zhuǎn)移所需時間、左右下肢負重的差別（ALD） 以及身體重力點在額狀面上的移動距離（COGX），觀察并比較各組間的差異。 結(jié)果 3 組患者訓(xùn)練前各項評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異。3 組患者在訓(xùn)練前和訓(xùn)練后坐 - 站轉(zhuǎn)移的時間、ALD、COGX 均有統(tǒng)計學(xué)差異（均 P＜0.05）；兩治療組和對照組患者治療后比較上述所有參數(shù)的差值均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＜0.05）；治療組 2 和治療組 1 患者治療后上述參數(shù)的差值比較均有統(tǒng)計學(xué)差異（均 P＜0.05）。治療組 2 的療效較治療組 1、對照組更顯著。治療組 1的療效高于對照組。 結(jié)論 肌內(nèi)效貼配合功能訓(xùn)練可一定程度促進偏癱后坐 - 站轉(zhuǎn)移能力，雙側(cè)貼扎肌內(nèi)效貼效果較患側(cè)單獨貼扎效果好，可作為一種簡易的治療方法應(yīng)用于臨床。

肌內(nèi)效貼 腦卒中 坐-站轉(zhuǎn)移 臀肌

【 Abstract 】 Objective To assess the effect of kinesio taping on bilateral gluteus on sit-to-stand transfer function in stroke patients. Methods Sixty stroke patients were randomly divided into three groups:study group Ⅰ (kinesio taping in affected side with conventional physical therapy);study group Ⅱ (kinesio taping in both sides with conventional physical therapy)and control group(conventional physical therapy only)with 20 cases in each group ．The time required to rise from sitting,the average load difference(ALD)between the left and right feet and sway of the center of gravity in the mediolateral direction(COGX)were measured before and 6 weeks after intervention. Results There was no significant difference in baseline scores among three groups before treatment．There were significant differences in the time required to rise from sitting,ALD between the left and right feet and sway of COGX among three groups(P ＜0.05)．There were significant differences in the time of rise from sitting, ALD,COGXbetween study group Ⅰ and control group(P＜0.05),between study group Ⅱ and control group(P＜0.05),between study group Ⅱ and study group Ⅰ (P ＜0.05). Conclusion Kinesio taping with physical therapy may be favorable in improving functional outcome of sit-to-stand transfer in stroke patients,and use on both sides is more effective.

【 Key words 】 Kinesio taping Stroke Sit-to-stand transfer Gluteus

近年來，由于早期診療技術(shù)的不斷突破，腦卒中患者存活率也不斷提高，但研究表明高達 80%的患者會留下不同程度的殘疾[1]。卒中患者常發(fā)生跌倒風(fēng)險，其危害性極大，37.2%的跌倒患者發(fā)生在轉(zhuǎn)移過程中，而坐-站轉(zhuǎn)移是一系列轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)[2-7]。偏癱患者在坐-站轉(zhuǎn)移過程中往往不能及時有效的激活臀大肌、臀中肌，從而影響髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。而臀肌肌內(nèi)效貼貼扎能夠促進該部位本體感覺刺激，強化臀肌肌力。筆者對腦卒中偏癱患者進行臀肌肌內(nèi)效貼貼扎，旨在幫助卒中患者減少跌倒風(fēng)險，提高其坐-站轉(zhuǎn)移的穩(wěn)定性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取 2015 年 5 月至 2016 年 5 月在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的腦卒中偏癱患者 60例。采用隨機數(shù)字表法分為治療組 1（患側(cè)貼扎組）、治療組 2（健側(cè)和患側(cè)共同貼扎組）和對照組（無貼扎組）,每組20 例。3 組患者性別、年齡、病程、偏癱側(cè)別、病變性質(zhì)等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P ＞0.05），詳見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)院倫理委員會通過，所有患者均知情同意。

表1 3組患者一般資料

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者診斷均符合第 4 屆 全 國 腦 血 管 疾病 學(xué) 術(shù) 會 議 制 訂 的 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)[8]；（2）第 1 次腦梗死或腦出血導(dǎo)致一側(cè)肢體癱瘓；（3）經(jīng)頭顱 CT 或 MRI 檢查證實；（4）病程＜6 個月，生命體征穩(wěn)定，意識清晰，能理解并完成指導(dǎo)動作，可參與康復(fù)訓(xùn)練及評定；（5）下肢功能運動 BrunnstromⅢ期及以上，有獨立完成坐-站轉(zhuǎn)移的能力；（6）Berg 平衡量表（berg balance scale，BBS）評 分 ＜45 分[9]；（7）所 有 入 選患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦血管病再發(fā)者；（2）雙側(cè)病灶者；（3）合并肝腎 功能不全、充血性心力衰竭、惡性腫瘤者；（4）有癡呆、精神病史者；（5）嚴重感覺障礙或偏身感覺消失者；（6）意識不清晰，嚴重認知障礙者。

1.3 方法 對照組采用常規(guī)偏癱綜合康復(fù)治療方案進行治療，包括相關(guān)核心肌力訓(xùn)練，關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，患側(cè)下肢負重訓(xùn)練，站起和坐下訓(xùn)練，坐立位平衡訓(xùn)練，軀干、骨盆控制訓(xùn)練，重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，髖膝踝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練，步行訓(xùn)練及日常生活活動能力訓(xùn)練等。治療組患者在常規(guī)偏癱綜合康復(fù)治療方案的基礎(chǔ)上增加肌內(nèi)效貼貼扎療法。先進行臀大肌髂脛束的肌內(nèi)效貼布貼扎，然后進行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，2 次/d，每次治療30min，每周治療 5d，連續(xù)治療 6 周。治療組 1 采用患側(cè)臀大肌，髂脛束貼扎法；治療組 2 采用雙側(cè)臀大肌，髂脛束貼扎法。

貼扎方法：所選用的肌內(nèi)效貼為中國南京斯瑞奇醫(yī)療用品有限公司的產(chǎn)品[蘇寧食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字 2011第 1640043 號]。（1）對臀大肌、臀中肌、髂脛束進行牽伸：患者長坐位，患側(cè)膝蓋屈曲彎起，把彎起的膝蓋拉向?qū)?cè)胸部。（2）激活和增強臀大肌收縮貼法：患者側(cè)臥位，膝蓋貼近胸口，髖關(guān)節(jié)屈曲到極限。取 2 條“I”形貼，第一條貼布錨在髂后上棘處，以自然拉力順著臀大肌外側(cè)邊緣一路貼往臀肌粗隆，再予以 30%的拉力大約止于髂脛束。第二條錨點貼在骶骨快到尾骨附近，一樣以自然拉力順著肌肉內(nèi)側(cè)邊緣貼往止點；（3）增強髂脛束的支撐，從臀肌粗隆開始以自然拉力順著髂脛束一路貼往膝關(guān)節(jié)外側(cè)，再予以 30%的拉力止于脛骨外側(cè)髁結(jié)節(jié)。患者貼扎部位要提前清洗，貼布一次可使用 2d，盡量保持干燥。貼布使用有過敏癥狀應(yīng)停止使用，嚴重者就醫(yī)。主要儀器設(shè)備：采用 AL-080 型步態(tài)與平衡功能訓(xùn)練評估系統(tǒng)（安徽產(chǎn)）進行相應(yīng)指標(biāo)測量，該系統(tǒng)由 1 塊壓力板（長×寬×厚為500mm×400mm×10mm）、1 塊壓力墊 （長×寬×厚為500mm×400mm×2mm）、信息轉(zhuǎn)換控制器、電腦和分析軟件等5個部分組成，壓力板及壓力墊的采樣頻率為 100Hz。該設(shè)備將壓力傳感器上的力學(xué)信號轉(zhuǎn)換為數(shù)字信號傳入電腦，通過電腦軟件系統(tǒng)自動分析處理，將壓力板及壓力墊上的壓力信號轉(zhuǎn)換為壓力中心，從而動態(tài)顯示受試者的重心運動軌跡及每只足的壓力變化等。所有患者均在光線柔和安靜、室溫 25℃的房間內(nèi)進行測試，測試前向患者說明本研究的目的及注意事項，以方便受試者熟悉整個檢測過程。

1.4 觀察指標(biāo) 采用平板式足底壓力測量設(shè)備及壓力坐墊測量。坐-站轉(zhuǎn)移時的壓力變化及重心軌跡用角度測量器。測試時，要求受試者脫掉鞋襪，坐在鋪有壓力墊的可調(diào)節(jié)無扶手座椅上，調(diào)整椅子高度與受試者小腿長度相同（膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙至外踝的距離），使壓力墊前緣與椅子前緣對齊，在垂直位上與壓力板的后緣對齊，患者足部平放于壓力板上，與肩同寬，大腿中點（股骨大轉(zhuǎn)子至膝關(guān)節(jié)間隙的中點）與椅子前緣對齊；雙手叉握，軀干保持直立。測試者可以盡自己最大的能力去完成動作，紀錄坐-站轉(zhuǎn)換時間、健足患足平均負重的百分比、雙下肢平均負重差異（ALD）及身體重力點在額狀面上移動距離（COGX），每例患者重復(fù) 3 次動作，每次測試間隔 2min，取平均值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS19.0 統(tǒng)計軟件，計量資料用表示，多組間比較采用方差分析，治療前后的比較采用 t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用 χ2檢驗。ALD 及 COGX 的相關(guān)性分析采用 Pearson 檢驗。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者治療前后各參數(shù)的比較 3 組患者治療前各參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P ＞0.05）。治療 6 周后，治療組 1 的坐-站轉(zhuǎn)換時間、健足平均負重、患足平均負重、ALD、COGX 均明顯改善（均 P＜0.05）。各組治療后坐-站轉(zhuǎn)換時間、ALD、COGX 較治療前均明顯改善（均 P＜0.05），詳見表 2。進一步對比各參數(shù)的差值，發(fā)現(xiàn)各組的患足平均負重均較前增長，治療組2明顯高于治療組1及對照組，治療組1的增長差值明顯高于對照組。各組的時間、健足平均負重、ALD、COGX 較前減少，詳見表 3。

2.2 ALD 與 COGX 的相關(guān)性研究 治療前后，對所有患者的 ALD 與 COGX 進行相關(guān)性研究，發(fā)現(xiàn) ALD與 COGX 呈正相關(guān)（r=0.865，P=0.00），詳見圖 1。

表2 3組患者治療前后各參數(shù)的比較

表3 3組患者治療前后各參數(shù)差值的比較

圖1 治療前后受試者 ALD 與 CDGX 的關(guān)系

3 討論

在坐-站轉(zhuǎn)移過程中，偏癱患者需要強有力的下肢肌肉，良好的平衡能力和骨盆姿勢控制能力等。而臀大肌、臀中肌作為主要骨盆伸展肌之一，在坐-站轉(zhuǎn)移動態(tài)過程中起到連接軀干和下肢的作用[10]。研究表明坐-站轉(zhuǎn)移過程中雙腿負重不均勻與骨盆的姿勢控制密切相關(guān)，這其中包括臀大肌、臀中肌失能導(dǎo)致的骨盆后 傾 控 制 不足[11]。而在 坐起、行走 等 功能活動中臀大肌、臀中肌由于力弱，運動控制能力不足等原因，常被腰背肌代償，形成不正確的坐-站轉(zhuǎn)移模式。而且偏癱患者常由于臀中肌髂脛束等肌肉的萎縮造成髖關(guān)節(jié)外展能力不足[7]，造成額狀面的重心控制不穩(wěn)。另外偏癱患者的髂脛束攣縮的問題同樣常被忽略。

肌內(nèi)效貼是上世紀 70年代日本人發(fā)明的一種透氣膠布,它的作用機制是利用其自身的粘彈特性和施力方向，結(jié)合生物力學(xué)和肌動學(xué)等，對肌肉予以一定的支持。肌內(nèi)效貼的作用主要表現(xiàn)在以下幾點：（1）強化貼扎肌肉的收縮，通過貼布刺激皮膚，增加其感覺輸入，有利于運動單元的募集[12]。本研究肌內(nèi)效貼布的臀肌貼法可以促進臀大肌、髂脛束收縮，抑制髖內(nèi)收肌的異常肌張力。（2）促進卒中患者本體感覺作用明顯，相關(guān)研究報道 50%左右的患者存在本體感覺障礙[13]。而本體感覺障礙常引起跌倒風(fēng)險的增加，姿勢控制不良等問題[14]。人體中這些本體感覺如關(guān)節(jié)的位置覺和運動覺都需要皮膚感受器的參與[15]。而肌內(nèi)效貼布剛好可以有效的刺激皮膚，其對皮膚的壓力可以促進關(guān) 節(jié) 的 本體感 覺[16]，其 對 皮膚褶 皺 可 以 擴大 髖部的運動空間，縮小阻力。在坐-站轉(zhuǎn)移過程中刺激髖的感覺輸入，促進人體的姿勢控制，減小跌倒的風(fēng)險。（3）矯形支撐作用,促進骨盆髖關(guān)節(jié)的姿勢控制。患側(cè)肢體出現(xiàn)廢用性萎縮，尤其是患側(cè)臀大肌、臀中肌、髂脛束等，不利于患側(cè)肢體功能的恢復(fù)[5-8]。所以，如何讓偏癱患者較好激發(fā)臀大肌、臀中肌、髂脛束等主要負重姿勢肌，如何維持坐-站轉(zhuǎn)移時的重心平衡及姿勢穩(wěn)定就顯得頗為重要。（4）心理安慰作用，臨床觀察貼扎肌內(nèi)效貼后患者坐-站轉(zhuǎn)移更積極主動，覺得更有安全感。（5）患側(cè)貼扎促進患側(cè)下肢的負重，而增加肢體負重有利于人體本體感覺輸入[17]。Jung 等[18]研究發(fā)現(xiàn)，將重心轉(zhuǎn)移至患側(cè)肢體的訓(xùn)練有利于提高腦卒中偏癱患者本體感覺功能；本研究結(jié)果表明，治療組 1、治療組 2顯示其平衡能力顯著優(yōu)于對照組；其治療機制可能包括：肌內(nèi)效貼作用于患側(cè)臀中臀大肌后激活和增強了相關(guān)肌肉，并且刺激髂脛束，增強額狀面的穩(wěn)定性，使患側(cè)下肢負重增加，本體感覺輸入增強，并傳遞至上運動神經(jīng)元激發(fā)大腦皮質(zhì)和反射途徑特異性反應(yīng)，促進大腦皮質(zhì)的功能重組，促進人體姿勢控制和平衡[19]。（6）雙側(cè)貼扎的機制主要包括促進了健側(cè)的功能恢復(fù)，在卒中治療早期由于長時間的臥床雙側(cè)肢體均有不同程度的萎縮，在健側(cè)未完全恢復(fù)的情況下就加之大負荷的壓力容易造成健側(cè)損傷，而健側(cè)貼扎肌內(nèi)效貼能有效保護健側(cè)，雙側(cè)貼扎使本體感覺刺激更加均勻，有效的激發(fā)了雙側(cè)運動促進機制，從而在坐-站轉(zhuǎn)移的活動中增強肢體穩(wěn)定性。另一方面治療組在完成常規(guī)功能訓(xùn)練以后，肌內(nèi)效貼仍能發(fā)揮一定的效果，在病房日常生活功能的動作中貼布一直保持著它的“放大作用”，同時貼扎結(jié)束后并不對功能動作和關(guān)節(jié)運動起阻礙作用，更加強化綜合多樣的康復(fù)治療項目的順利實施。

本研究對 3 組患者進行 ALD 與 COGX 的相關(guān)性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn) ALD 與 COGX 呈正相關(guān)，說明 ALD越小，受試者完成雙下肢轉(zhuǎn)移時對稱性越高，COGX越小，受試者在進行姿勢轉(zhuǎn)移的穩(wěn)定性越好。而使用肌內(nèi)效貼能有效的減小 ALD 和 COGX 的數(shù)值，尤其是雙側(cè)貼扎技術(shù)。這反過來證明了使用肌內(nèi)效貼有效的促進人體坐站平衡和本體感覺能力，使得雙側(cè)肢體受力更均勻。在實踐操作過程中，臀肌比較肥厚，單條膠布支持力不足的情況下可以加固（雙條，黑色），另外也可以增加臀中肌的貼扎以及闊筋膜張肌的共同貼扎。部分患者患側(cè)負重問題較嚴重的，可以配合股四頭肌的肌內(nèi)效貼布和相關(guān)功能訓(xùn)練。需要配合功能訓(xùn)練，否則單獨貼扎效果有限。另外貼扎前的消毒清理能夠有效減少皮膚的過敏狀況。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，于患側(cè)貼扎肌內(nèi)效貼布可進一步降低坐-站轉(zhuǎn)移時雙下肢負重不對稱性，增加患側(cè)下肢本體感覺信息輸入，提高患側(cè)下肢肌肉收縮能力，從而促進患側(cè)下肢功能及平衡能力改善，有利于患者早日回歸家庭及社會。而雙側(cè)貼扎肌內(nèi)效貼布在促進患側(cè)功能的同時，也激活了健側(cè)相關(guān)肌肉神經(jīng)，有效保護健側(cè)，使雙下肢負重更均勻。另外貼扎增強患者使用雙側(cè)肢體的自信，使其敢于使用患側(cè)肢體。本研究不足之處包括患者數(shù)量較小，今后將針對卒中患者開展大樣本的坐-站訓(xùn)練研究。而且腦卒中患者病理、病因及臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，此次研究并未就腦卒中后患者的特定表現(xiàn)類型及肌內(nèi)效貼的各優(yōu)化貼扎方式等作分層對照研究，有待進一步的研究觀察，并將繼續(xù)結(jié)合近、遠期療效作后續(xù)分析，以獲得更有利于臨床應(yīng)用的循證依據(jù)。

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Kinesio taping on bilateral gluteus improves sit-to-stand transfer function in stroke patients

TANG Yang， LIN Jian, HUANG Xiong'ang,et al.
Department of Rehabilitation Medicine，Zhejiang Hospital,Hangzhou 310013,China

2017-02-14）

（本文編輯：嚴瑋雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.11.2017-274

浙江省衛(wèi)生廳一般項目（Y2015100487）

310013 杭州，浙江醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

湯洋，E-mail：tangyang19850308@163.com