Bigbag 人工晶狀體在高度近視并發白內障中的應用研究

蔣云海 徐文榮 段聰 段文華 萬婷婷

●臨床研究

Bigbag 人工晶狀體在高度近視并發白內障中的應用研究

蔣云海 徐文榮 段聰 段文華 萬婷婷

目的 探討超聲乳化白內障吸出聯合 Bigbag 人工晶狀體植入在高度近視合并白內障中的臨床應用效果。 方法選擇因高度近視合并白內障行超聲乳化吸出術患者 63 例（94 眼），根據患者意愿，植入 Bigbag 人工晶狀體作為觀察組，32 例（48眼），植入 Acrysof后房型人工晶狀體作為對照組，31 例（46 眼），觀察并比較兩組術前、術后 1 周、術后 1、3 個月患者裸眼視力、最佳矯正視力、屈光狀態、眼壓及術后并發癥。 結果 觀察組術后 1 周、術后 1、3 個月裸眼視力均較術前提高（t=-5.270、-5.873、-16.738，均 P＜0.05)，屈光度較術前降低（t=-2.415、-2.386、-16.053，P＜0.05），眼 壓較術前無 明顯 變化（t=1.195、-1.131、1.036，均 P ＞0.05）；對照組術后 1 周、術后 1、3 個月裸眼視力均較術前提高 （t=-14.738、-14.365、-13.954，均 P＜0.05），屈光度較術前降低（t=-13.666、-13.627、-12.820，均 P＜0.05），眼壓較術前差異無統計學意義（t=-1.101、-0.745、-0.786，均 P ＞0.05）；術后 1 周、術后 1、3 個月裸眼視力兩組差異均無統計學意義（t=1.478、1.740、2.844，均 P ＞0.05），術后 1 周、1 個月最佳矯正視力觀察組優于對照組（t=2.640、2.642 ，均 P＜0.05）。觀察組術后后囊膜皺褶、后發性白內障及眩光現象的發生率較對照組降低（χ2=41.17、5.452、2.352，均 P＜0.05）。 結論 對高度近視合并白內障患者行超聲乳化白內障吸出聯合 Bigbag 人工晶狀體植入術可達到較理想的術后視力，是一種安全有效的治療方法。Bigbag 人工晶狀體對后囊膜有穩定的支撐作用,可明顯減少術后并發癥的發生,特別是后囊膜皺褶和后發性白內障及眩光現象。

超聲乳化 高度近視 Bigbag 人工晶狀體

【 Abstract 】 Objective To assess the clinical application of phacoemulsification with Bigbag intraocular lens implantation for high myopia with cataract. Methods Sixty cases(94 eyes)of high myopia with cataract underwent phacoemulsification combined with intraocular lens implantation,including 32 cases(48 eyes)receiving Bigbag intraocular lens(study group)and 31 cases(46 eyes)receiving Acrysof lens(control group).The visual acuity,best corrected visual acuity,refraction,intraocular pressure (IOP)and complications of operation were observed at 1 week,1 month and 3 months after operation. Results Compared those before operation,the visual acuity was increased,diopter was decreased(all P ＜0.05)and the IOP was not changed at 1 week,1 month and 3 months after operation in both groups.There was no significant difference in visual acuity between two groups after operation.The best corrected visual acuity in study group was better than that in control group at 1 week and 1 month after operation(t=2.640,2.642,P＜0.05).The occurrence of posterior capsular wrinkle,capsular opacification and glare in study group was less than that in control group(χ2=41.17,5.452,2.352,P＜0.05). Conclusion Bigbag intraocular lens implantation is a safe and effective method for high myopia with cataract after phacoemulsification.

【 Key words 】 Ultrasonic emulsification High myopia Bigbag intraocular lens

高度近視合并白內障是一種特殊類型的白內障。該類患者近視度數＞600 度，超高度近視者近視度數＞1 000 度。常伴有眼部的病理變化：眼軸長，眼球呈梨形或蛋形，鞏膜變薄，縱行纖維變薄，橫行纖維分離或消失。由于眼軸延長、鞏膜伸長、生物力學異常作用常導致黃斑變性萎縮及后鞏膜葡萄腫；玻璃體變性、液化，正常網架結構破壞，灰色纖維及空泡增加，液化程度重，多數患者合并玻璃體后脫離；睫狀體萎縮、晶狀體懸韌帶松弛容易出現晶體不同程度脫位。行白內障手術更具復雜性，被列為白內障囊外摘除術并發癥的高危人群，因此，如何選擇符合高度近視患者生理特點及生物力學特點的人工晶體顯得尤為重要。現將近年來本院眼科在此類手術中應用 Bigbag 人工晶狀體的臨床療效報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 連續選取 2014 年 10 月至 2015 年 7 月在本院確診的高度近視合并白內障患者 63 例（94 眼），均行超聲乳化吸出聯合人工晶狀體植入術，其中男 34例（54 眼），女 29 例（40 眼），年齡 41～73（56.3±2.7）歲。所有患者均行視力、非接觸眼壓計測眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底檢查、A 超及 B 超、電腦驗光、角膜曲率等檢查。排除標準：角膜病變、青光眼、糖尿病視網膜病變、眼外傷、眼手術史及術前既已存在的視網膜脫離。根據患者意愿，植入 Bigbag 人工晶狀體作為觀察組，共 32 例（48眼），其中男 20 例（30 眼），女 12 例（18 眼），年齡 45～73（55.4±2.6）歲；眼軸長 26.58～33.54（28.30±1.61）mm；屈光度-7.50～-23.15（-11.0093±2.9559）DS。植入 Acrysof后房型人工晶狀體作為對照組，共 31 例（46 眼），其中男 14 例（25 眼），女 17 例（21 眼），年齡 41～73（56.4± 2.7）；眼軸長 26.60～33.87（28.40±1.52）mm，屈光度-7.50～-23.35（-11.3269±3.7099）DS，兩組年齡、眼軸長度及屈光度差異均無統計學意義（均 P ＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 人工晶狀體的選擇 采用 SRK-T 公式自動計算植入的人工晶狀體度數，根據患者生活需求選擇預留-1～-2D 的人工晶狀體度數。對于雙眼的患者屈光參差≤2.5D，以防視網膜影像不能融合。Bigbag IOL（德國Zeiss 公司），材料為親水性丙烯酸酯，光學部位前凹后凸形設計，直徑為 6.5mm，總直徑 10.35mm，夾角 12°，三襻，A 常數 121.00，度數為-10.0～+10.0 D （0.5 D 遞增）。Acrysof IOL（美國 Alcon 公司），材料為疏水性丙烯酸酯材質，光學部位雙凸形設計，直徑為 6.0mm，總直徑13mm，夾角 0°，改良 C 型襻，A 常數 118.4，度數為-6.0～ +34.0D。

1.2.2 手術方法 均由同一位經驗豐富的醫生使用同一臺超聲乳化儀（美國 Alcon 公司，型號：Infiniti）完成。術前應用復方托吡卡胺（日本參天制藥株式會社，批號M498101）眼液散大瞳孔達 7～8mm，鹽酸奧布卡因行表面麻醉，做 10 點半角鞏緣隧道切口約 2.4 mm，前房內注入黏彈劑，中央連續環形撕囊（直徑約 5.5～6mm），充分水分離、水分層，行囊袋內超聲乳化，吸除殘留皮質，后囊及前囊下拋光，注入黏彈劑，擴大原切口至 3.0mm，應用配套的人工晶狀體推進器植入折疊式人工晶狀體于囊袋內，使用調位鉤調整人工晶狀體的位置，吸除黏彈劑，旋轉人工晶狀體后囊膜拋光，水密切口，術畢妥布霉素地塞米松眼膏包眼。術后次日打開，常規妥布霉素地塞米松眼液（美國 Alcon 公司，批號 20130742）、普拉洛芬眼液（日本千壽制藥株式會社，批號 20130742）滴眼，4 次/d，妥布霉素地塞米松眼液隔周遞減 1 次，至 1 個月后停藥，普拉洛芬眼液不減量，至 1 個月后停藥。

1.2.3 隨訪 術后隨訪 3 個月。觀察裸眼視力、最佳矯正視力，術后屈光狀態、眼壓、角膜、前房、人工晶狀體、后囊膜、眼底，術中及術后并發癥。對患者術后遠視力滿意度、近視力滿意度（矯正后近視力）、夜間視力滿意度及患者舒適度四項用“自制自我評分表”評分（每項分為：很滿意 25 分、滿意 20 分、能接受 15 分、不能接受10 分），90～100 分：很滿意，80～＜90 分：滿意，60～＜80分：能接受，＜60 分：不滿意。

1.3 統計學處理 采用 SPSS17.0 統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用 t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用 χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后裸眼視力比較 見表 1。

表1 兩組患者手術前后裸眼視力比較

由表 1 可見，兩組患者術后 1 周、1、3 個月裸眼視力均較術前提高，差異均有統計學意義（均 P＜0.01）；觀察組術后 1 周、1、3 個月裸眼視力與對照組比較差異均無統計學意義（均 P ＞0.05）。

2.2 兩組患者手術前后最佳矯正視力比較 見表 2。

由表 2 可見，兩組術后 1 周、1、3 個月最佳矯正視力較術前均有提高，差異均有統計學意義（均 P＜0.01）；觀察組術后 1周、1個月最佳矯正視力均較對照組提高（均 P＜0.05），術后 3 個月與對照組比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。

表2 兩組患者手術前后最佳矯正視力比較

2.3 兩組患者手術前后屈光度比較 見表 3。

表3 兩組患者手術前后屈光度比較（DS）

由表 3 可見，兩組患者術后 1 周、1、3 個月屈光度較術前降低，差異均有統計學意義（均 P＜0.01）；觀察組術后 1 周、1、3 個月屈光度與對照組比較差異均無統計學意義（均 P ＞0.05）。

2.4 兩組患者手術前后眼壓比較 見表 4。

表4 兩組患者手術前后眼壓比較（mmHg）

由表 4 可見，兩組患者術后 1 周、1、3 個月眼壓與術前比較差異均無統計學意義（均 P ＞0.05）；觀察組術后 1 周、1、3 個月眼壓與對照組比較差異均無統計學意義（均 P ＞0.05）。

2.5 兩組患者術后并發癥比較 見表 5。

表5 兩組患者術后并發癥比較 [眼（%）]

由表 5可見，兩組患者術中均未發生后囊膜破裂及玻璃體脫出，術后第 1天角膜內皮或切口周圍不同程度水腫，給予抗生素及激素眼液滴眼后 1～3d 水腫消退，無一例發生角膜內皮失代償。其中觀察組術后后囊膜皺褶、后發性白內障及眩光現象發生率較對照組降低（χ2= 41.17、5.452、2.352，均 P＜0.05）。

2.6 兩組患者術后效果自評比較 見表 6。

表6 兩組患者術后效果自評比較[眼（%）]

由表6可見，觀察組術后1個月視覺質量滿意度（很滿意及滿意者）較對照組高，差異有統計學意義（χ2= 9.152，P＜0.05）。

3 討論

高度近視合并有白內障的患者眼軸相對較長，且合并其他并發癥大大增加了臨床手術的危險性[1]。隨著超聲乳化手術的發展，低度數、負度數的折疊式人工晶狀體的問世，高度近視白內障行超聲乳化吸出聯合人工晶狀體植入術能起到治療白內障和矯正屈光不正的雙重作用，既治療了白內障，又降低了術眼屈光度數，可明顯提高患者的視力和生活質量，療效滿意[2-3]。但在臨床上仍常出現后發性白內障、人工晶狀體位置偏位等問題[4]。而在白內障手術中，后囊膜皺褶是人工晶狀體術中和術后常見的臨床現象，是影響白內障術后視力及視覺質量的因素之一[5]。后囊膜皺褶的延伸方向，一般與人工晶狀體縱軸相一致，提示與人工晶狀體袢對囊袋不均勻牽張有關。皺褶使人工晶狀體同后囊膜不接觸的空間增大，使晶狀體上皮細胞有更多的增殖條件，早期赤道部上皮細胞（LECs）沿后囊膜表面增殖，隨著細胞的增殖和移行，使局部增厚混濁形成的光散射，較單純性混濁更影響視力。術中出現的皺褶，可以通過調整人工晶狀體位置，甚至向前房注入 BSS 使前房加深，可使皺褶消失。如果延續到術后，一般術后 1個月內即可消失。嚴重的后囊膜皺褶，即使不混濁，也影響視力，可以考慮釔鋁石榴石晶體激光（Nd：YAG）切開。Apple[6]認為術后后囊膜皺褶的本質是后囊膜纖維化，屬于后囊膜混濁的一種類型。本文結果顯示，觀察組及對照組術后裸眼視力及最佳矯正視力均較術前提高，說明兩種類型人工晶狀體對該類患者視力都有矯正作用；雖然觀察組術后裸眼視力與對照組比較無統計學差異，觀察組術后1周、1個月最佳矯正視力優于對照組，考慮與后囊膜皺褶有關，對照組晶狀體后囊膜皺褶發生率高于觀察組，術后后囊皺褶逐漸好轉，因此術后 3個月最佳矯正視力兩組無統計學差異。另外觀察組患者術后自覺視覺質量優于對照組，考慮與術后晶體后囊膜皺褶及眩光現象等并發癥有關，其中對照組患者后囊膜皺褶及眩光現象發生率60.87%、36.96%，而觀察組的發生率為 0。后囊膜皺褶是影響術后視力及視覺質量的主要原因。

專門為高度近視眼設計的 Bigbag 人工晶狀體，其特殊的前凹后凸形光學形態設計，較其他一般人工晶狀體更加接近術前的解剖結構及生理狀態，從而最大程度地穩定支撐后囊膜，降低玻璃體前涌幅度，減少了玻璃體前涌造成的視網膜牽拉。其間隔 120°的三個大的耳形襻，具有三角形穩定原理，與囊袋接觸面積達 240°，同時袢與光學部的夾角 12°，使支撐力穩定居中而且向后傳遞。Wesendahl 等[7]認為袢與光學部要向前所形成的角度需要＞10°才能使人工晶狀體光學面與后囊相貼，阻止后囊膜皺褶形成，且有利于阻止玻璃體前界膜前移避免視網膜脫離。Nishi[8]認為植入平凸人工晶狀體比植入雙凸人工晶狀體后囊膜皺褶的發生率低。Bigbag 人工晶狀體大光學面和方形邊緣設計避免了晶狀體與后囊間的細胞遷移，減少后發性白內障，大光學面還有利于對 眼 底的觀察[9]，同 時 減少了 大 瞳孔下眩光的發生，提高患者的舒適度。白內障術后優質的視功能與植入的人工晶狀體是否在囊袋內穩定居中密不可分[10-12]。后囊破裂是超聲乳化白內障摘出術中嚴重的并發癥，也是術后發生視網膜脫離的 主要原因之一[13]。本研究兩組患者均未發生后囊膜破裂，隨訪 3個月無視網膜脫離發生。

高度近視合并白內障行超聲乳化及人工晶狀體植入術，其術后視力是衡量手術效果的重要指標。術后視力與眼軸長度及眼底病變有直接關系，眼軸越長，眼底病變越重，則術后視力越差[9]，本研究中術后視力較差的患者，經檢查發現眼底不同程度病變，如黃斑區萎縮及變性。筆者發現雖然術后視力很難達到正常人的視力水平，但多數患者的術后視力好于術前的矯正視力。分析原因有以下幾點[14]：（1）光學鏡片的像差，其球面差隨著鏡片度數的增大而增大，患者去除厚鏡片，減少了像差，視力可提高。（2）凹透鏡的縮小作用，把同一物體的視角變小，相當于將物體推遠，所以不少高度近視患者的近視力好于足矯的遠視力，而本手術的遠視力恰恰是用人工晶狀體的置換來取消凹透鏡的光學作用，提高遠視力。（3）視覺質量改善，由于分辨率提高，層次清晰，視野擴大，即使中心視力未增加，當去除高度近視鏡片后，患者舒適度改善。Kora 等[15]對高度近視白內障患者術后屈光狀態滿意程度調查表明，預計術后視力較好者術后屈光度數應保留 0～3D，預計術后矯正視力不佳者術后屈光度數應保留-5D。雙眼手術的高度近視眼，最佳設計為術后一眼看遠為主，一眼看近為主。但兩眼不要超過 3D，以防患者影像不能融合，產生視疲勞[16]。我們選擇術后患者的屈光狀態是輕度近視，基本與預留屈光度數一致。

術后有部分患者感覺術后眼前飛蚊及黑影增多，一個可能的原因是高度近視眼的玻璃體往往本來就有液化混濁，玻璃體凝膠結構的穩定性較差，更容易受到超聲波的影響而發生液化；另一個原因是混濁的白內障摘出植入人工晶狀體后清晰度增加，能夠看見原先不易察覺的玻璃體混濁。本研究中，觀察組術后眼前飛蚊及黑影較對照組少，考慮與人工晶狀體的設計有關。Bigbag高度近視專用人工晶狀體采用后凸型設計，可以穩定支撐后囊膜，進而減少玻璃體涌動造成的視網膜牽拉，減輕玻璃體液化。本研究還發現，觀察組患者術后后發性白內障發生率較對照組低，考慮與晶狀體設計有關，Bigbag 人工晶狀體大光學面和方形邊緣設計避免了晶狀體與后囊間的細胞遷移，減少后發性白內障發生，但后發性白內障一般在術后 3個月才逐漸發生，本研究觀察時間為 3個月，仍有待進一步觀察。

研究表明，對高度近視合并白內障患者行超聲乳化白內障吸出聯合 Bigbag 人工晶狀體植入術可達到較理想的術后視力，是一種安全有效的治療方法。Bigbag 人工晶狀體對后囊膜有穩定的支撐作用，可明顯減少術后早期并發癥的發生，特別是后囊膜皺褶和后發性白內障，但其遠期療效值得進一步研究。

[1] 曹小川.超聲乳化人工晶體植入術治療高度近視白內障 42 例[J].中國醫學創新,2013,10(25):156-157.

[2] 董海蓮,高博,周伶麗. 表面麻醉下白內障超聲乳化術治療高度近視合并年齡相關性白內障[J].眼科新進展,2011,31(7):659-661.

[3] 惠玲,張自峰,王雨生等.超聲乳化術治療高度近視白內障的臨床觀察[J].眼科新進展,2012,32(8):756-759.

[4] Sunde link,Friberg Riad Y,Ostberg A,et al.Posterior capsule opacification with Acrysof and poly(methylme thacrylate)intraocular 1ens:Comparative study with a 32-year follow up[J].J Cataract RefractSurg,2001,27(10):1586.

[5] 楊玲,王軍.高度近視白內障 BigBag 人工晶體植入術的臨床觀察[J].中國實用眼科雜志,2006,24(2):848-850.

[6] 何守志.晶狀體病學[M].北京:人民衛生出版社,2004:463.

[7] Wesendahl T A,Hunold W,Auffarth G U,et al.Area of contact of the artificiallens and posterior capsule.Systematic study ofvarious haptic parameters[J].Ophthalmology,1994,9(5):680-684.

[8] Nishi 0,Nishi K,Sakanishi K,et al.Explantation of endocapsular posterior chamber lens after spontaneous posterior dislocation[J]. J Cataract Refract Surg,1996,22:272-275.

[9] 于燕,方嚴,李梅,等.高度近視合并老年性白內障的超聲乳化術治療分析[J].臨床眼科雜志,2006,14(1):45-46.

[10] Xiao W,Zhao D X,Xue LQ.Rapid bilateralanterior capsule contraction following high myopic cataract surgeries:a case report[J].Int J Ophthalmology,2011,4(2):207-209.

[11] N abh R,Ram J,Pandav S S,et al.Visual performance and contrast sensitivity after phaeoemulsificatio with implantation of aspheric foldable intraocular lenses[J].J Cataravt Refract Surg, 2009,35(2):347-353.

[12] 王丹丹,鄭宇曦,俞曉宇.超高度近視眼白內障超聲乳化術后囊袋變化及人工晶狀體穩定性研究[J].浙江醫學,2016,38(17):1397-1400.

[13] 徐乃華,程遠.超聲乳化術治療高度近視白內障 89 例臨床分析[J].臨床眼科雜志,2006,14:450.

[14] 朱福景,王鑫崢,劉靜薇,等.中老年高度近視透明晶狀體摘除聯合Bigbag 人工晶狀體植人術的臨床觀察[J].眼科,2011,20(2):94-97.

[15] Kora Y,Yaguchi S,Inatomi M,et al.Preferred postoperative refraction after cataract surgery for high myopia[J].J Cataract Refract Surg,1995,21:35-38.

[16] 黃悅,趙少貞,張紅,等.應用 SRK-T 公式預測高度軸性近視白內障眼人工晶體度數誤差分析及矯正[J].中華現代眼耳鼻喉科雜志, 2006,3(5):395-397.

Phacoemulsification with Bigbag intraocular lens implantation for high myopia with cataract

JIANG Yunhai， XU Wenrong， DUAN Cong,et al.
Department of Ophthalmology,The Second People's Hospital of Yunnan,Kunming 650051,China

2017-01-07）

（本文編輯：馬雯娜）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.11.2017-481

650021 昆明，云南省第二人民醫院眼科

徐文榮，E-mail：2280471513@qq.com