深化醫療保險支付方式改革的浙江探索

□洪韜

深化醫療保險支付方式改革的浙江探索

□洪韜

2009年3月，萬眾矚目的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發[2009]6號)“新醫改方案”出臺，該方案為全體國民規劃了全民醫保的宏偉藍圖，經過多年的努力和實踐，我國基本實現了“全民醫保”覆蓋。根據2016年12月出臺的《國務院關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》（國發〔2016〕78號）數據顯示：“基本醫保參保率保持在95%以上，城鄉居民醫保制度逐步整合，籌資和保障水平進一步提高。”幾乎所有國民都可以享受到醫療保險制度的保障功能，這相比于其他發達國家花費數十年乃至百年時間的漫長等待而言，可以說是舉世矚目的這一巨大成就。

醫保基礎性功能的再認識

醫保的基礎性調節作用。進入全民醫保階段，預示著我國醫改開啟新的里程：從原先的“人人享有”變化為“人人公平享有”的更高層次。在2016年10月出臺的《“健康中國2030”規劃綱要》就提出：“全面推進醫保支付方式改革，積極推進按病種付費、按人頭付費，積極探索按疾病診斷相關分組付費（DRGs）、按服務績效付費，形成總額預算管理下的復合式付費方式，健全醫保經辦機構與醫療機構的談判協商與風險分擔機制。”醫保作為聯系醫療服務方和醫療需求方之間的重要樞紐，是醫改工作的重要支撐點和杠桿，它將通過支付方式改革、作為代理人和醫療服務提供方談判，為參保者購買物美價廉的醫療服務，不斷促使醫療供給方提高服務質量和效率，遏制醫藥費用的快速增長，發揮醫保在醫改中的基礎性作用，為“健康中國2030”奠定堅實的基礎。

支付方式的傳導效應。2012年3月發布的《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》（國發〔2012〕11號）在第三條“加快健全全民醫保體系”中提出：“充分發揮全民基本醫保的基礎性作用，重點由擴大范圍轉向提升質量；通過支付制度改革，加大醫保經辦機構和醫療機構控制醫藥費用過快增長的責任。”醫保通過支付方式對醫療衛生服務供給方實現資源配置功能，又通過價格杠桿的作用向醫療需求方釋放經濟信號，合理引導參保者進行理性就醫，選擇適合自己的醫療服務項目，矯正患者的“過度醫療”行為，最終形成實現控制醫療費用合理增長、提高醫療衛生服務質量和效率，提高醫療服務方積極性，形成醫療需求方、供給方雙贏的局面。

浙江醫保支付方式改革探索

從改革背景看，浙江省醫療保險制度改革肇始于2000年，經過16年的努力探索和發展完善，目前已經形成了以職工基本醫療保險制度和城鄉居民基本醫療保險制度為主體，大病保險為輔助延伸，醫療救助制度兜底，社會（醫療）慈善和商業醫療保險為補充的多層次醫療保障體系。截止到2015年底，浙江省城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險參保人數分別達1993萬人、3202萬人，社會醫療保險的參保率已超過95%，力爭在2017年底達到基本醫保參保率98%的水平。在醫保覆蓋面擴大的同時，醫保待遇也不斷提高：截止到2014年底，浙江省城鎮職工醫保政策范圍內住院報銷比例達83.5%，城鄉居民醫保政策范圍內住院報銷比例超過70%，2015年繼續穩定在此水平之上。按照世界衛生組織（WHO）的數據顯示：參保者自負比例為30%左右的時候，報銷補償是處于合理區間的。

但是，從發展情況來看：隨著待遇水平的快速提升，參保者醫療需求迅速釋放，加之醫療服務方的自身原因，導致醫保基金的支出速度遠遠快于基金的收入速度，基金支付遇到了前所未有的壓力，在某些統籌區已經出現了當期赤字，醫保制度的可持續性收到了嚴重的威脅，這不得不引起高度重視。

圖/金川

回顧浙江省醫保支付方式的改革歷程，2011年5月31日，人社部出臺的《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》（人社部發〔2011〕63號）中指出：建立和完善醫療保險經辦機構與醫療機構的談判協商機制與風險分擔機制，逐步形成與基本醫療保險制度發展相適應、激勵與約束并重的支付制度。浙江省作為我國醫療保障制度建設發展的“排頭兵”，近年來在醫保支付方式改革方面進行了卓有成效的探索和實踐。2012年11月，浙江省出臺了《關于印發浙江省基本醫療保險付費方式改革實施意見的通知》（浙人社發〔2012〕333號）指出：實行總額控制，推動從后付制向預付制轉變；在總額控制基礎上，積極探索門診按人頭付費；逐步推行住院及門診大病、常見病按病種付費、按床日付費；要求在“十二五”期間建立完善與基本醫療保險制度發展相適應的復合式付費體系，有效控制醫療費用不合理增長。通過幾年的實踐探索，浙江大部分地區已經實現了醫保總額預算管理的管理模式，某些地區還突破約束，進行探索。

在各地試點探索的基礎上，浙江省在2016年密集出臺了各項醫保支付方式改革的文件，2016年9月，浙江省出臺了《浙江省深化醫保支付方式改革工作方案》（浙人社發〔2016〕96號），文件提出：完善醫保總額預算管理，開展按病種支付方式改革，開展基層按人頭支付改革試點，力爭“十三五”期間全省醫保基金支出增速下降到10%左右；2016年10月，出臺了《關于開展基本醫療保險按病種支付方式改革試點的通知》（浙人社發〔2016〕97號），要求各統籌區2016年底啟動改革試點，按照《按病種付費技術標準》（2014年印發）、《浙江省按病種支付改革試點病種參考目錄》（118種）等進行參考試點。

政策建議

繼續擴大社會醫療保險的覆蓋面。國際醫療改革的實踐經驗證明：擴大基本醫療保險的覆蓋面是控制醫療費用、提高醫療服務質量的前提基礎。2009年出臺的“新醫改方案”提出要在2011年實現“基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民”，但目前浙江省的基本醫保還沒有實現人員的全覆蓋，加上隨著全民參保登記工作參保人員比對工作的深入、城鄉居民醫保整合后參保人員梳理工作的開展，基本醫保的擴面工作面臨著壓力。浙江省提出要在2017年底基本醫保參保率達到98%，在實現“全民醫保”的基礎上，利用全民參保登記工作的成果進一步挖掘未參保人群，擴大醫療保險的覆蓋面是支付方式改革的前提和基礎。

發揮簽約醫生的雙“守門人”職能。管理上加強社區首診和雙向轉診制度，突出全科醫生“守門人”作用，轉變居民就醫行為。目前，我國衛生醫療資源過度集中于大中型城市，基層地區的衛生資源配置仍然處于較為匱乏的格局，基層的醫療機構設備、人力資源條件和城市醫療機構相比還有較大的差距。這在很大程度上導致患者養成“就醫必去大醫院”的習慣，基層的醫療資源得不到合理利用。要加強社區首診的建設，規范醫療行為，突出社區首診“全科醫生”的守門人作用。《浙江省深化醫保支付方式改革工作方案》中提出：探索建立以基層簽約醫生為核心的醫保基金和健康管理雙守門人機制，引導基層簽約醫生主動為參保人員提供全過程健康管理，最終實現合理引導、規范患者的醫療行為，減少“大處方”“大檢查”等過度醫療的浪費現象。

提高基本醫療保險經辦機構的購買能力。醫療衛生服務購買資金占醫療機構收入的比重在很大程度上決定了醫療服務購買者的談判協商能力。浙江目前已經實現了城鄉居民基本醫療保險制度的整合，形成了以人社部門為主導的統一的城鄉居民醫保管理體系。在此基礎上，要進一步提高基本醫療保險的統籌層次，逐步實現省級統籌，通過擴大統籌范圍來提升醫療服務購買方的談判能力、經辦能力，推進醫療服務購買機制的有效運行，減少機制運行的交易成本，推進支付方式改革，從而實現控費的目的。

盡快轉變醫療保險的管理理念。在提高政府服務管理水平的大趨勢中，醫保經辦部門要從行政管理者的角色逐步向服務購買者、服務管理者的角色轉變，要更多地代表參保者的利益和訴求，通過積極投身于和醫療機構的談判協商工作中去，代表參保者購買更好的醫療服務產品。此外，可以嘗試在醫保經辦部門中設置支付方式改革的專門機構，吸納相關的專業技術人員，利用信息手段、大數據分析等措施，開展醫保支付方式改革的研究，建立一套及時、動態調整的醫保支付方式改革系統。

作者單位：浙江省人力資源和社會保障科學研究院