兒童難治性肺炎支原體肺炎危險因素分析

劉新鋒， 趙志妙， 張中平

(河北省兒童醫院呼吸三科, 河北省 石家莊市 050031)

兒童難治性肺炎支原體肺炎危險因素分析

劉新鋒， 趙志妙， 張中平

(河北省兒童醫院呼吸三科, 河北省 石家莊市 050031)

目的：研究兒童難治性肺炎支原體肺炎(refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia ,RMPP)發生的危險因素。方法:回顧性分析2012年6月至2013年6月住院的343例肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP)患兒的臨床資料，應用單因素分析和非條件logistic回歸分析RMPP發生的危險因素。結果:單因素分析顯示5個因素與RMPP有關：熱程≥7d(OR=1.710，P<0．05)、肺外并發癥(OR=36.458，P<0．01)、肺部CT表現(病變范圍超過2/3肺葉)(OR=1.796，P<0.05)、CRP≥40mg/l(OR=18.935，P<0．01)、MP-IgM≥1:1280(OR=20.494，P<0．01)。非條件logistic多元回歸分析顯示，肺外并發癥(OR=57.906，P<0．01)、CRP≥40mg/l(OR=28.877，P<0．01)、MP-IgM≥1:1280(OR=14.642，P<0．01)是RMPP發生的獨立危險因素。結論:RMPP的發生與多因素有關，其中主要與肺外并發癥、CRP≥40mg/l、MP-IgM≥1:1280密切相關。

難治性肺炎支原體肺炎；危險因素；兒童

肺炎支原體肺炎(MPP)是兒童社區獲得性肺炎的常見病與多發病，可在一定時期內引起流行，既往認為MPP主要發生在學齡兒童中，且病情一般較輕，呈自限性，對大環內酯類抗生素效果較好，近年發現，難治性支原體肺炎(RMPP)逐漸增多，且易遺留肺部后遺癥。本研究回顧分析我院呼吸科2012年6月至2013年6月住院的343例MPP患兒的臨床資料，探討RMPP發生的危險因素，為臨床診斷治療RMPP提供理論依據。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象:收集我院呼吸科2012年6月至2013年6月住院的343例MPP患兒的臨床資料，其中RMPP患兒96例，為觀察組，普通MPP患兒247例，為對照組，RMPP組中，男 57例，女39例；年齡<1歲4例，1～5歲68例，5歲以上24例，普通MPP組中，男164例，女83例；年齡<1歲37例，1～5歲112例，5歲以上98例。

1.1.1 診斷及納入標準：MPP及RMPP的診斷參考兒童社區獲得性肺炎管理指南(2013修訂)[1]：單份血清MP-IgM≥1：160或急性期和恢復期雙份血清特異性抗體比較有4倍以上的升高或下降到原來的1/4結合肺部影像學結果可作為MPP的診斷標準。經大環內酯類抗菌藥物正規治療7天及以上，臨床征像加重，仍持續發熱、肺部影像學所見加重者，可考慮為RMPP。排除標準：除外合并先天性心臟病、免疫缺陷、肺結核、肺間質病等患者。

1.2 方法:對研究對象的相關資料設計統一的調查表，記錄患兒的年齡、性別、居住環境、熱程、肺外并發癥、肺部CT表現、WBC計數，CRP計數、MP-IgM滴度。

1.3 統計學分析: 所有數據采用SPSS18．0統計軟件處理，其中計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，單因素分析應用卡方檢驗并計算OR值及其95%CI，選擇OR值有統計學意義的因素進行多因素非條件logistic回歸分析，以P<0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 RMPP發生的單因素分析結果：見表1。其中年齡、性別、居住環境、WBC計數差異無統計學意義，而熱程、肺外并發癥、肺部CT表現、CRP 、MP-IgM滴度差異有統計學意義。

2.2 RMPP發生的多因素非條件logistic回歸分析結果: 在單因素分析的基礎上，以RMPP發生的人數為因變量，對單因素結果P<0.05的可能危險因素進行賦值，見表2，進行多因素非條件logistic回歸分析，結果顯示肺外并發癥(OR=57.856，P<0.01)、CRP≥40mg/l(OR=27.967，P<0.01)、MP-IgM≥1:1280(OR=15.642，P<0.01)是RMPP發生的獨立危險因素。見表3。

3 討 論

肺炎支原體肺炎(MPP)常年均可發病，是兒科中最常見的非典型肺炎之一，目前研究表明其發病年齡有逐年變小和發病率呈逐年增高的趨勢，且有部分患兒病情遷延，治療難度增大。近年來，發現MPP中有些病例，雖經大環內酯類抗生素治療，仍然持續高熱、咳嗽、呼吸困難，胸部影像學表現加重，少數患兒表現為嚴重的呼吸窘迫，發展迅速，治療效果差，嚴重者可導致死亡[2]，被稱為“難治性肺炎支原體肺炎” (RMPP)。RMPP目前尚無明確統一的判斷標準，通常以抗菌藥物治療無效作為前提，Tamura等將其定義為應用大環內酯抗生素7d或以上，患兒仍有發熱、臨床癥狀及影像學表現持續加重者[3]，其治療難度大，易留有肺部后遺癥，因此，早期判斷RMPP的發生對臨床工作有重要的意義。本研究結果顯示：性別及白細胞計數與RMPP的發生無相關性，而肺外并發癥、CRP≥40mg/l、MP-IgM≥1:1280是RMPP發生的獨立危險因素。

本研究發現，RMPP的發生與發熱、肺部CT表現有相關性，發熱時間越長，提示體內炎癥反應越強且持續存在，不易控制，更容易導致RMPP的發生。MPP的肺部CT表現呈多樣化，病變早期可呈支氣管肺炎、間質性肺炎或大葉性肺炎改變，而且病程中上述表現可相互轉化，后期，普通MPP組中肺部CT表現基本吸收，而RMPP組中，肺部CT表現均逐步加重，多表現為大片肺實變，實變區密度增高，累及范圍超過2/3肺葉，部分實變區域出現壞死。肺部高分辨CT發現有6例小樹芽征，4例雙軌征，1例馬賽克征。RMPP感染時可累及多個肺外器官，Verloet等[4]研究發現，MP感染時肺外損害發生率可達25%-50%，目前為止肺外并發癥的發病機制還不明確，Narita M[5]研究認為肺外并發癥的發病機理可能有三個原因:①MP細胞含有脂蛋白，能誘發炎性細胞聚集到病變部位發生炎癥反應;②MP感染后可以誘發自身免疫反應，形成對病原體自身成分及人體組織的交叉免疫反應;③MP感染后能形成血管炎或者血管栓塞導致組織損傷。通常免疫反應越強烈，器官損傷越嚴重，宿主的反應在很大程度上決定了RMPP的發生與預后[6]。本研究顯示，RMPP的發生與CRP的升高程度密切相關，CRP是一種急性時相反應蛋白，被認為是非特異的炎癥標志物，是判斷組織損傷程度或炎癥反應的靈敏指標。MP感染時CRP也可以升高，在合并肺外并發癥或大片肺實變時血清CRP常明顯升高, 甚至可≥100mg/L[7], 病變范圍越大說明炎癥反應越強,病情越不易控制, 發生RMPP的幾率越高。有研究發現[8]，CRP的升高應用廣譜抗生素治療效果并不佳，而加用糖皮質激素后CRP能很快降至正常，提示CRP明顯升高并不一定是合并了其他細菌感染，而可能與支原體嚴重感染后免疫紊亂導致的組織損傷有關，肺炎支原體感染后，會在體內產生特異性IgM抗體，有研究發現[9]，抗體滴度高，持續時間長是引起肺部疾患后遺癥的危險因素，本研究也發現，RMPP組的MP-IgM水平明顯高于普通組，提示IgM 滴度的升高更易發生RMPP。

綜上所述, 肺外并發癥、CRP≥40mg/l、MP-IgM≥1:1280是RMPP發生的獨立危險因素。臨床上對具有這些危險因素的患兒應予以高度重視,以減少RMPP 的發生及其對患兒的危害。

表1 RMPP發生的單因素分析例(%)

表2 RMPP發生的危險因素與賦值

表3 RMPP發生的多因素非條件logistic回歸分析

[1] 中華醫學會兒科學分會呼吸學組.兒童社區獲得性肺炎管理指南(2013修訂)(上)[J].中華兒科雜志，2013，51(10)：745-752.

[2] Garcia AV,Fingeret AL, Thirumoorthi AS,et al.Severe Mycoplasma pneumoniae infection requiring extracorporeal membrane oxygenation with concomitant ischemic stroke in a child[J].Pediatr Pulmonol,2013,48:98～101.

[3] 陳志敏.合理治療難治性肺炎支原體肺炎[J].中華兒科雜志，2013,51(10)：724～727.

[4] Verloet LA，Marguet C，Camargos PA.Infetion by Mycoplasma pneunloniae and its importance as an etiological agent in childhood community acquired pneumonias[J].Braz J Infect Dis,2007，11(5):507～514.

[5] NaritaM.Pathogenesis of extrapulmonary manifestations of Mycoplasma pneumoniae infection with special reference to pneumonia[J].Journal of Infection and Chemotherapy，2010，6(16):162～169.

[6] Waites KB. What's new in diagnostic testing treatment approaches for mycoplasma umoniae infections in children[J].Adv Exp Med Biol,2011,719:47～57.

[7] Hsieh CC, Tang RB, Tsai CH, et al. Serum interleukin and tumor necrosis factoralpha concentrations in chilren with Mycoplasma pneumoniae [J]. Microbiol Immunol Infect, 2001, 34 (2) : 109～112 .

[8] 齊建光，張韶杰，陳永紅，等.兒童重癥支原體肺炎的臨床特征和治療探討[J].中國當代兒科雜志，2008，10(6)：719～722.

[9] Kim CK, Chung CY, Kim JS, et al. Late abnormal findings on high-resolution computed tomography after Mycoplasma pneumonia [J]. Pediatrics, 2000, 105(2) :372～378.

Risk factors of children’s refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia

LIUXinfengZHAOZhimiaoZHANGZhongping

(Children’sHospitalofHebeiProvince,RespiratoryDepartment,WardThree,HebeiProvince,Shijiazhuang,050031)

Objective:To study the risk factors of children’s refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia(RMPP).Methods:The clinical data of 343 cases of mycoplasma pneumoniae pneumonia(MPP) from June 2012 to June 2013 were retrospective analyzed. The risk factors of RMPP were investigated using univariate analysis and multivariate logistic regression analysis.Result: Univariate analysis showed that five factors were related with RMPP:fever lasting more then seven days(OR=1.710，P<0．05), complication diseases(OR=36.458，P<0．01)，Chest CT (more than two-thirds of lung lobe) (OR=1.796，P<0.05)、CRP≥40mg/l(OR=18.935，P<0．01)、MP-IgM≥1:1280(OR=20.494，P<0．01)。Multivariate logistic regression showed that complication diseases(OR=57.906，P<0．01)、CRP≥40mg/l(OR=28.877，P<0．01)、MP-IgM≥1:1280(OR=14.642，P<0．01)were the independent risk factors for RMPP.Conclusions: RMPP is caused by many factors,among which, complication diseases、CRP≥40mg/l、MP-IgM≥1:1280 are the independent risk factors.

Refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia; Risk factor; Child

1006-6233(2017)05-0780-04

張中平

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.05.022