日常生活功能評估量表在腫瘤內科細化分級護理中的應用

李家樂 王 娟 高 玲 何正平

·護理論著·

日常生活功能評估量表在腫瘤內科細化分級護理中的應用

李家樂 王 娟 高 玲 何正平

目的：探討應用日常生活功能評估量表結合腫瘤內科疾病特點制定科室細化分級護理標準實施分級護理后對分級護理質量、患者滿意度和護理不良事件發生率的影響。方法:選擇2015年7～12月腫瘤內科226例患者(醫師根據病情等級確定護理等級)為常規護理組，責任護士根據醫囑實施分級護理服務；選取2016年1～6月腫瘤內科238例患者(醫師根據科室細化分級護理標準確定護理等級)為細化護理組。住院7 d后應用分級護理質量考核標準、患者對分級護理服務滿意度調查表進行效果評價，比較兩組患者護理不良事件發生率。結果:細化護理組分級護理質量考核分值、患者對分級護理服務的滿意度評分均高于常規護理組(P<0.05)，不良事件發生率低于常規護理組(P<0.05)。結論:應用日常生活功能評估量表科學的評定患者自理能力等級，是落實護理分級行業標準、提高分級護理質量和患者滿意度的關鍵。醫護合作依據病情等級和自理能力等級細化科室分級護理標準，體現專科特點，改進后的護理分級方法更加符合患者護理需求，有利于患者的護理安全。

分級護理；日常生活功能評估量表；應用

我國的分級護理是由第36屆南丁格爾獎獲得者黎秀芳教授1955年提出并沿用至今[1]。2009年《綜合醫院分級護理指導原則(試行)》中提出分級護理是指患者在住院期間醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理[2]。但大部分醫院的臨床醫師仍是根據患者病情的輕、重、緩、急下達醫囑，護士根據醫囑實施分級護理。在臨床實施分級護理過程中存在護理等級與患者的護理需求不一致、護理分級不合理造成護理人力資源的浪費或不足的問題[3]以及護理措施不對應的困惑。據文獻[4]報道，護理等級與患者病情符合率為64.6%；護理等級與生活自理能力符合率為60.2%。2014年頒布的護理分級行業標準[5]中明確規定根據患者Barthel指數總分確定自理能力的等級；依據病情等級和(或)自理能力等級，確定患者護理分級；臨床醫護人員應根據患者的病情和自理能力的變化動態調整患者的護理分級。為了探索適合腫瘤內科的臨床分級護理標準，我們應用日常生活功能評估量表(ADL)結合腫瘤患者病情特點制定細化分級護理標準并實施取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7～12月腫瘤內科住院患者226例為常規護理組，其中男141例,女85例;年齡32～89歲,平均(63±12)歲；一級護理137例,二級護理89例；住院第一診斷：肺癌38例，食管癌34例，胃癌33例，腸癌32例，乳腺癌19例，卵巢癌12例，胰腺癌11例，惡性淋巴瘤11例，肝癌10例，口腔癌3例，鼻咽癌3例，子宮癌3例，膽囊癌3例，腎癌2例，顱內腫瘤2例，縱隔腫瘤2例，其他8例。選擇2016年1～6月住院腫瘤內科患者238例為細化護理組，其中男135例,女103例;年齡22～95歲,平均(62±12)歲；一級護理161例,二級護理77例。住院第一診斷：肺癌50例，食管癌22例，胃癌28例，腸癌32例，乳腺癌18例，卵巢癌16例，胰腺癌11例，惡性淋巴瘤8例，肝癌5例，口腔癌2例，鼻咽癌5例，喉癌5例，子宮癌9例，膽囊癌6例，腎癌4例，骨腫瘤2例，尿道腫瘤3例，前列腺癌5例，其他7例。納入標準：(1)腫瘤內科住院7 d及以上患者。(2)可與他人正常溝通交流的患者。(3)對本研究知情同意的患者。排除標準：(1)住院時間<7 d的患者。(2)不能與他人正常溝通交流的患者。(3)拒絕參與調查的患者。兩組患者性別、年齡、護理級別、診斷比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 常規護理組 按照護理分級工作流程實施科室細化分級護理標準，由醫師根據病情等級下達護理級別并根據病情變化進行動態調整。細化護理組由責任護士對新入院、轉入患者進行ADL評分，將評分結果和患者自理等級匯報管床醫師，管床醫師參照科室細化分級護理標準，確定患者護理級別并下達醫囑，同時責任護士每日對在院患者進行ADL評分，管床醫師每日對患者的病情變化進行評估，當患者的病情等級和自理能力等級發生變化時，醫護雙方根據動態變化結果參照科室細化分級護理標準及時動態調整患者的護理級別。兩組患者均由責任護士根據護理級別實施分級護理，落實基礎護理、專科護理措施，針對性地進行健康教育及康復鍛煉指導，進行護理安全管理等。

1.2.2 細化護理組

1.2.2.1 應用日常生活功能評估量表Barthel指數總分確定患者自理能力的等級。按照《護理分級行業標準》規定，責任護士對新入院患者、轉入患者和在院患者每日應用ADL評估量表評估患者的Barthel指數總分。Barthel指數評定量表[6]的評估內容包括進食、沐浴、修飾(包括洗臉、刷牙、刮臉、梳頭)、穿衣(包括系鞋帶等)、排便控制、排尿控制、如廁(包括便后清潔及整理衣服 )、床與輪椅轉移、平地行走、上下樓梯10項內容。根據患者是否需要幫助及幫助的程度，分別賦予10分、5分、0分，總分100分。Barthel指數將患者的自理能力評估為重度依賴(Barthel指數≤40分)；中度依賴(Barthel指數41～60分)；輕度依賴(Barthel指數61～99分)；無需依賴(Barthel指數100分)4個等級。

1.2.2.2 組建醫護合作團隊制定科室細化分級護理標準。2015年11月科室組建醫護合作團隊共同討論、制定腫瘤內科細化分級護理標準。科主任提供醫護合作全方位的支持，護士長擔任團隊組長指導策劃項目；腫瘤專科護士擔任團隊秘書組織成員討論、修訂細化分級護理標準并督促實施；質控護士負責組織分級護理質量督查和患者滿意度調查；醫療、護理組長負責推動和落實細化分級護理標準。其他醫護人員負責落實各項具體措施。醫護合作團隊由醫療組長根據腫瘤內科患者的專科疾病特點確定患者病情等級，由護理組長根據患者Barthel指數總分確定患者自理能力的等級后共同制定腫瘤內科細化分級護理標準。細化分級護理標準中護理級別的分級依據如下：(1)一級護理指征。病危或病重患者；骨髓抑制三度及以上患者；繼發癲癇持續狀態患者；使用發泡劑及強刺激性化療藥物患者；病情不穩定或隨時可能發生變化患者；明顯精神癥狀及智力障礙患者；新開展腫瘤治療技術患者；Barthel指數≤40分患者；Barthel指數41～60分和(或)壓瘡高危患者、跌倒/墜床高危患者、管道滑脫高危患者。(2)二級護理指征。病情穩定無合并癥Barthel指數41～60分患者；使用刺激性化療藥物的患者；Barthel指數61～99分。(3)三級護理指征。Barthel指數100分，處于康復期患者。

1.2.2.3 組織全體醫護人員標準化培訓考核。(1)護理人員培訓對象。包括全科護士、輪科護士、進修護士、護理實習生。護士長應用PPT課件針對培訓對象進行ADL評分內容及方法、科室細化分級護理標準、護理分級工作流程理論培訓。專科護士組織實踐技能培訓和工作流程演練，對新入院患者現場床旁進行ADL評分，對患者的自理能力給予分級并將評分結果匯報管床醫師，管床醫師將評分結果與科室細化分級護理標準對照后確定患者護理級別下達醫囑。培訓1周后全科護士進行理論及床旁評估考核。理論成績≥90分、床邊評估準確性≥95分為合格。通過培訓人人達標，確保ADL評估的準確性。(2)醫師培訓對象。包括全科醫師、輪科醫師、進修醫師、醫師實習生。護士長應用PPT課件針對培訓對象進行護理分級行業標準、科室細化分級護理標準、護理分級工作流程理論培訓，使全體培訓對象樹立依據患者病情等級和(或)自理能力等級，確定患者護理分級的理念，知曉護理分級工作流程，同時將科室細化分級護理標準制作成展板張貼在醒目位置以供臨床醫師參考。

1.3 評價方法

1.3.1 分級護理質量考核標準 應用我院護理質量管理委員會制訂的分級護理質量考核標準，護理部每季度1次、內科片每月1次、科室每周1次對入組患者(同一患者不重復考核)進行分級護理質量考核。分級護理質量考核標準的內容包括：(1)基礎護理(30分)。晨晚間護理、對非禁食患者協助進食或水、臥位護理、排泄護理、床上溫水擦浴、床上洗頭、指/趾甲護理、安全管理(防跌倒/墜床、防壓瘡、防管路滑脫、防燙傷、防走失)等內容。(2)病情觀察(30分)。按時測量生命體征、病情變化處理及時記錄準確、護士對患者病情了解、風險評估符合要求、交接班內容及記錄規范。(3)專科護理(40分)。專科治療措施正確落實、護士熟悉床旁使用儀器的性能及情況、管道護理到位、患者知曉專科治療的目的積極配合等。

1.3.2 住院患者對分級護理服務的滿意度 采用姜姍設計的“住院患者對分級護理服務實施滿意情況調查表”，此問卷共9個條目，內容效度較好，問卷KMO系數為0.871[4]。采用Likert 5級計分法，“非常滿意”為5分，“滿意”為4分，“一般”為3分，“不滿意”2分，“非常不滿意”1分，得分越高表示患者對護理服務的滿意度越高。患者出院前1 d由專科護士以開放式提問的方式對入組患者或家屬進行問卷調查，在20 min內完成，當場收回。

1.3.3 住院患者護理不良事件發生率 采用歷史對照設計的方法[5]統計兩組患者住院期間壓瘡發生率、跌倒/墜床發生率、管路滑脫發生率。

2 結 果

2.1 兩組患者分級護理質量考核平均分值比較(表1)

表1 兩組患者分級護理質量考核平均分值比較(分

注：1)為t’值，2)為t值

2.2 兩組患者對分級護理服務實施滿意情況比較(表2)

表2 兩組患者對分級護理服務的滿意情況比較(分

注：1)為t’值，2)為t值

2.3 兩組患者住院期間護理不良事件發生情況比較(表3)

表3 兩組患者住院期間護理不良事件發生情況比較 例(%)

3 討 論

3.1 應用ADL量表對患者的自理能力科學的分級是有效落實護理分級行業標準的前提 分級護理是醫院護理管理的核心內容，也是護士實施臨床護理工作的重要依據。傳統的方法是醫師依據患者病情的嚴重程度確定護理級別并以醫囑形式下達，護士根據護理級別實施分級護理，目的是滿足不同病情患者的護理需求，但醫師在確定患者護理等級時卻往往忽視患者的自理能力。《綜合醫院分級護理指導原則(試行)》中提出醫護人員應根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理，但對如何確定患者的自理等級未做明確規定。據文獻[6]報道，84.3%的醫師覺得我國現行分級護理制度條目籠統、概念模糊；87.6%的醫師覺得我國現行分級護理制度缺乏一個準確的可以量化的標準。2014年護理分級行業標準中明確規定采用Barthel指數作為科學評估自理能力的工具。臺灣李麗傳等[7]認為以滿足患者 ADL需求的日常生活照顧的護理工時數是一種重要指標及客觀的測量工具，能夠較好地提示患者生活自理能力和相應的實際護理需求。高小芬等[8]認為Barthel 指數評定量表不僅可以提示實際需要護理的程度，且由于應用量化的護理評估方法，不同評估者評估結果具有高度相關性，能彌補評估者因主觀判斷不同而造成的護理級別的偏差。因此應用ADL量表對患者的自理能力科學的分級是有效落實護理分級行業標準的前提。開展此項目前我科組織全科醫護人員進行培訓，使臨床醫師熟悉護理分級行業標準，樹立需根據病情等級和自理能力等級確定護理級別的理念，知曉科室細化分級護理標準和工作流程；臨床護士通過理論、技能培訓和流程演練人人掌握ADL評估量表的內容和方法，確保患者自理能力等級劃分的準確性，為患者護理級別的確定提供科學依據。

3.2 科室細化分級護理標準是滿足患者護理需求，提高分級護理質量和患者滿意度的關鍵 科室細化分級護理標準中病情等級的確定由科室治療組長結合腫瘤內科患者病情的輕、重、緩、急制定，更加具有專科特點，對臨床低年資醫師準確判斷病情具有臨床指導意義。責任護士每日對患者進行持續性ADL評估，提供患者自理能力等級變化的依據。腫瘤內科患者住院后通常需接受特殊治療如化療、放療等，隨著住院時間延長，特殊治療并發癥相繼出現，在患者病情等級未出現明顯變化的情況下患者的自理能力等級會逐漸呈現下降趨勢。細化護理組管床醫師能夠根據科室細化分級護理標準及時、動態的調整患者的護理級別，責任護士根據患者護理級別的變化、護理項目的輕重緩急、合理統籌安排護理任務，對輕、中度依賴的患者，調動患者的自理潛能，指導其參與自我照顧，有針對性的給予康復指導和健康教育；對重度依賴的患者按照患者的實際護理需求及時的給予生活幫助，實施基礎護理的內容，增加直接護理時間，避免盲目和過度照顧患者是提高基礎護理質量的關鍵，責任護士每日進行ADL評估的同時對患者的病情變化進行直接細致的觀察、對患者專科治療進行客觀全面的了解，專科護理、健康指導更加具有及時性和針對性是提高專科護理、病情觀察質量的重要原因。表1顯示，細化護理組在基礎護理、專科護理、病情觀察三方面護理質量考核分值均高于常規護理組(P<0.05)。細化護理組落實科室細化分級護理標準，增加護理級別的準確性，分級護理質量得到有效提高，充分體現優質護理服務的內涵精神，表現為患者和家屬對分級護理服務的總體滿意度提高。表2顯示觀察組患者及家屬對醫護人員下達的護理等級滿意度、護理等級與病情符合情況、護理等級與生活自理能力符合情況、基礎護理、健康指導、心理護理滿意度評分均高于常規護理組(P<0.05)，其他3個條目的滿意度也有相應改善，體現了更加和諧的護患關系。

3.3 醫護合作模式確定患者的護理分級更有利于保證患者的護理安全 護理分級行業標準中指出臨床醫護人員應根據患者的病情和自理能力的變化動態調整患者的護理分級，護士不在是單純的醫囑執行者，而是在對患者的病情、生活自理能力和護理需求全面評估后參與患者護理等級的制定，更有利于護士對患者的護理需求的全面掌握，更貼近滿足患者的護理需求。醫護合作模式中護士參與分級護理決策，由單純的實施者提升到決策者，臨床工作中護士的主動性增強，主動落實分級護理制度，而非機械的、被動的執行醫囑，在每日進行ADL評估時主動判斷患者存在護理安全隱患，及時、準確針對患者存在的隱患問題及時采取防范措施減少護理不良事件的發生。表4顯示，細化護理組實施科室細化分級護理標準后患者不良事件發生率低于照組。因此，醫護合作模式制定的科室細化分級護理標準對患者的安全管理更加有利。

綜上所述，隨著醫學模式的轉變，護理理論和學科的發展，醫護合作模式得到臨床醫護人員進一步的肯定。我科醫護合作應用日常生活功能評估量表制定腫瘤內科細化分級護理標準具有專科特點，符合護理分級行業標準，經臨床實踐提高了低年資醫師對病情等級判斷的準確性，提升科室分級護理質量和患者滿意度，降低護理不良事件發生率，受到醫護患三方一致好評，值得臨床推廣。

[1] 張燦燦.縣級公立醫院改革探索成效顯著[EB/OL].(2010-11-03).健康報，http://www.jkb.com.cn/.

[2] 衛生部.綜合醫院分級護理指導原則(試行)[S].2009.

[3] 沈雅芬，沈小玲.分級護理與臨床護理實踐的碰撞及思考[J].中華護理雜志，2010，45(11)：1017-1018.

[4] 姜 珊，宮建美.住院病人對新分級護理制度實施情況的滿意度調查[J].護理研究，2012,26(1)：121-123.

[5] 高小芬，于衛華.采用Barthel指數評定表對醫養結合老年患者護理級別再分度研究[J].護理學雜志，2014,29(4):1-3.

[6] 馬 麗，王 容，黃彩蓮.醫護協作對分級護理決策的影響[J].護理研究，2014，28(9C)：3429-3431.

[7] 李麗傳,明 勇.護理管理[M].北京:科學技術文獻出版社,1998:125-126.

[8] 高小芬，于衛華.醫養結合老年科患者自理能力與分級護理、護理時間的相關性研究[J].中國護理管理，2014，14(3)：249-253.

(本文編輯 崔蘭英)

Application of daily life function evaluation scale in refined and graded nursing in medical oncology department

LI Jia-le,WANG Juan,GAO Ling,et al
(Chaohu Hospital Affiliated to Anhui Medical University,Chaohu 238000)

Objective:To discuss the influence on the graded nursing quality, patients’ satisfaction and incidence rate of nursing adverse events after establishing the departmental refined and grading nursing standard for graded nursing with the daily life function rating scale and combined with the characteristic of medical oncology diseases.Methods:Selected 226 patients in medical oncology department from July to December 2015 (the nursing grade was determined by the physician according to the disease grade) as the conventional nursing group, and the responsible nurses implemented graded nursing service according to the medical advice; selected 238 patients in the medical oncology department from January to June 2016 (the nursing grade was determined by the physician according to the departmental refined and graded nursing standard) as the refined nursing group. After 7 d of hospitalization, graded nursing quality assessment criteria and investigation form of patients’ satisfaction to graded nursing service were used for effect evaluation, and patients in the two groups were compared in incidence rate of adverse events.Results:The quality assessment score of graded nursing, score of patients’ satisfaction to graded nursing service of patients in the graded nursing group were higher than those of patients in the conventional nursing group (P<0.05), and the incidence rate of adverse events of patients in the observation group was lower than that of patients in the control group (P<0.05).Conclusion:The scientific evaluation of patients’ grade of self-care ability with the daily life functional evaluation scale was the key to implement the industrial standard for nursing grading, improve the quality of graded nursing and patients’ satisfaction. The refining of departmental graded nursing criteria according to the disease grade and self-care ability grade through physician-nurse cooperation reflected the characteristics of specialty, the improved nursing grading method more conformed to the patients’ nursing demands and could improve the patients’ nursing safety.

Graded nursing;Daily life function evaluation scale;Application

238000 巢湖市 安徽醫科大學附屬巢湖醫院腫瘤內科

李家樂：女，大專，主管護師，護士長

2016-12-19)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.09.001