吞咽功能訓(xùn)練操應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙患者的效果觀察

呂曉燕 楊美霞 潘敏蔥 吳 暉 周 娟 韓煥超

吞咽功能訓(xùn)練操應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙患者的效果觀察

呂曉燕 楊美霞 潘敏蔥 吳 暉 周 娟 韓煥超

目的：探討吞咽功能訓(xùn)練操對(duì)腦卒中吞咽障礙患者的康復(fù)效果及應(yīng)用價(jià)值。方法：采用數(shù)字表法將我院130例腦卒中合并吞咽障礙患者等分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組給予常規(guī)治療；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合自制吞咽功能訓(xùn)練操，記錄吞咽障礙治療效果。結(jié)果：觀察組治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組參與訓(xùn)練、效果監(jiān)測(cè)及主動(dòng)學(xué)習(xí)依從性評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：吞咽功能訓(xùn)練操在腦卒中吞咽障礙患者中可以減輕吞咽障礙程度，提升患者治療依從性，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

吞咽功能訓(xùn)練操；腦卒中；吞咽障礙

腦血管疾病屬于臨床常見神經(jīng)內(nèi)科疾病，主要是指發(fā)生在腦部血管的血液循環(huán)障礙造成腦組織損傷，臨床較為常見的是腦卒中，本病容易引起吞咽功能障礙，患者表現(xiàn)為無法將食物送入口經(jīng)過胃內(nèi)獲取營養(yǎng)和水分，常伴有咽下梗阻，部分患者伴有發(fā)音困難，嚴(yán)重地影響了患者預(yù)后及生活質(zhì)量[1]。有報(bào)道顯示，吞咽障礙發(fā)生率在22%～65%，主要的治療方法是采取吞咽功能訓(xùn)練進(jìn)行恢復(fù)，早期的訓(xùn)練可以提升中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性與修復(fù)能力，通過對(duì)吞咽功能障礙患者開展規(guī)范化吞咽器官運(yùn)動(dòng)功能練習(xí)重新建立運(yùn)動(dòng)反射弧，重新獲得運(yùn)動(dòng)能力，加速吞咽肌力的恢復(fù)[2]。我院自制吞咽功能訓(xùn)練操應(yīng)用在腦卒中患者術(shù)后康復(fù)中獲得了不錯(cuò)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年4月～2016年4月治療130例腦卒中伴有吞咽障礙患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦卒中診斷符合中國急性缺血性腦卒中診治指南中診斷標(biāo)準(zhǔn)，腦部CT或者M(jìn)RI有責(zé)任梗死病灶。(2)患者經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)2級(jí)及以上的中重度吞咽障礙，所有患者在接受治療前均已獲得知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)除外伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙患者。(2)除外精神系統(tǒng)疾病患者。(3)除外真性球麻痹和非腦血管疾病引發(fā)的假性球麻痹患者。(4)除外合并有認(rèn)知功能障礙患者。隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，觀察組中男38例，女27例；年齡49～74歲，平均(62.35±4.16)歲；病程為16 d～3月，平均病程為(1.65±0.21)月。對(duì)照組中男40例，女25例；年齡48～76歲，平均(62.59±4.23)歲；病程為20 d～3個(gè)月，平均(1.67±0.19)個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組給予患者常規(guī)抗血小板集聚、降低顱內(nèi)壓力、穩(wěn)定斑塊、改善腦部循環(huán)以及神經(jīng)保護(hù)等對(duì)癥支持治療，同時(shí)采取常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予我院自創(chuàng)吞咽功能訓(xùn)練操，成立由護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)師組成的訓(xùn)練小組，每組4名成員，在訓(xùn)練前根據(jù)患者情況開展對(duì)患者吞咽困難發(fā)生、發(fā)展、預(yù)防、康復(fù)等護(hù)理知識(shí)，告知患者早期吞咽康復(fù)治療重要性，指導(dǎo)患者如何配合臨床早期康復(fù)練習(xí)。由護(hù)理小組制定吞咽功能訓(xùn)練操，訓(xùn)練操由頰肌、舌肌、咽喉肌、呼吸肌共4節(jié)組成。本訓(xùn)練操在患者住院期間由護(hù)士教會(huì)患者，出院后患者自行練習(xí)，每隔2周對(duì)患者開展隨訪1次，對(duì)存在問題和疑慮進(jìn)行解答，連續(xù)聯(lián)系3個(gè)月后評(píng)價(jià)效果。第1節(jié)為頰肌訓(xùn)練，主要分為口張開至最大、下頜移到左右兩側(cè)、閉嘴鼓腮做空氣快速在左右面頰活動(dòng)、按摩咬肌維持4個(gè)動(dòng)作。第2節(jié)為舌肌訓(xùn)練，分為舌頭伸出口外再縮回、伸出舌頭用壓舌板壓著舌尖對(duì)抗力維持、舌尖分別伸向左右唇角進(jìn)行抗力維持3個(gè)動(dòng)作。第3節(jié)為咽喉肌訓(xùn)練，分為鼻咽深吸氣后閉氣、緩慢呼氣、深吸氣維持閉氣、深吸氣維持閉氣、用力咳嗽5個(gè)動(dòng)作。第4節(jié)為呼吸肌訓(xùn)練，分為鼻吸氣腹部膨脹、口呼氣腹部凹陷、鼻吸氣縮唇發(fā)“f”、雙手撐在椅子面進(jìn)行推壓運(yùn)動(dòng)和屏氣再突然松手呼氣發(fā)聲4個(gè)動(dòng)作。上述4節(jié)操完成休息10 min后重復(fù)1次。護(hù)理小組隨時(shí)檢查患者練習(xí)情況，對(duì)患者提出的問題和疑慮進(jìn)行解答。

1.3 觀察指標(biāo) 采用美國國立衛(wèi)生研究員腦卒中量表對(duì)患者神經(jīng)功能障礙情況進(jìn)行評(píng)定。采用電視熒光吞咽檢查吞咽困難評(píng)價(jià)量表(VFSS評(píng)分)對(duì)患者治療前后吞咽困難分級(jí)進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)患者吞咽時(shí)口腔期和咽喉期吞咽情況評(píng)定，10分為正常，7～9分為輕度異常，2～6分為中度異常，0～2分為重度異常。對(duì)患者治療依從性從吞咽功能參與訓(xùn)練依從性、效果監(jiān)測(cè)依從性、主動(dòng)學(xué)習(xí)依從性3個(gè)維度評(píng)價(jià)，其中參與訓(xùn)練依從性7個(gè)條目，效果監(jiān)測(cè)依從性3個(gè)條目，主動(dòng)學(xué)習(xí)依從性3個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～3級(jí)評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS 9.1統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t或t’檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者吞咽障礙改善情況比較(表1)

表1 兩組患者吞咽障礙改善情況比較(分

注：兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分、VFSS評(píng)分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)，組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.2 兩組患者治療依從性情況比較(表2)

表2 兩組患者治療依從性情況比較(分

注：1)為t值，2)為t’值

3 討 論

腦卒中患者在急性期癥狀嚴(yán)重，病情兇險(xiǎn)，誤吸屬于吞咽過程中最為嚴(yán)重的障礙，容易造成肺炎發(fā)病率增加，有報(bào)道顯示，吸入性肺炎發(fā)病率高達(dá)48.6%，吞咽困難會(huì)引發(fā)脫水營養(yǎng)不良等各種并發(fā)癥，嚴(yán)重的影響了患者生命安全及康復(fù)[3-4]。腦卒中后吞咽障礙一般為真性或假性球麻痹引發(fā)，前者屬于舌咽、迷走、舌下神經(jīng)核或者核下性損傷，后者則是雙側(cè)大腦皮質(zhì)損傷造成，臨床多數(shù)為假性球麻痹。腦卒中患者吞咽障礙主要表現(xiàn)出舌隨意性運(yùn)動(dòng)減退，舌和吞咽相關(guān)的肌肉協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)能力下降，舌運(yùn)動(dòng)開始的時(shí)間延遲，最終導(dǎo)致食物無法充分咀嚼，同時(shí)軟腭出現(xiàn)麻痹造成了食物無法進(jìn)入到氣道出現(xiàn)嗆咳，嚴(yán)重者會(huì)引發(fā)吸入性肺炎甚至造成患者窒息[5-6]。目前臨床提倡采取早期康復(fù)訓(xùn)練通過不斷地朝向大腦輸入刺激信號(hào)促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和病灶周圍神經(jīng)末梢形成新的傳導(dǎo)通路恢復(fù)建立腦細(xì)胞功能與反饋通路，進(jìn)一步反射性刺激中樞神經(jīng)，重組神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)并形成側(cè)支，恢復(fù)患者正常的功能[7-8]。

我院采用吞咽功能訓(xùn)練操應(yīng)用在腦卒中伴有吞咽障礙患者中，通過成立授課小組的模式共同開發(fā)了吞咽功能訓(xùn)練操，根據(jù)吞咽障礙產(chǎn)生的原因制定了分別鍛煉舌肌、頰肌、咽喉肌、呼吸肌的4節(jié)操，強(qiáng)化肌群力量與協(xié)調(diào)性，對(duì)唇、舌、咀嚼肌肉的肌群進(jìn)行控制，通過呼吸肌練習(xí)改善屏氣時(shí)聲帶閉鎖的功能，清除了咽喉部殘留的食物，防止吸入性肺炎發(fā)生[9]。吞咽功能訓(xùn)練操由專職護(hù)理人員進(jìn)行集中授課聯(lián)系，可以提升患者自我護(hù)理知識(shí)，提升了對(duì)疾病的認(rèn)知能力，增強(qiáng)了患者對(duì)疾病治療的信心，改善了治療疾病的自我效能并提升了治療依從性[10]。同時(shí)由護(hù)理人員帶領(lǐng)練習(xí)可以讓患者處在輕松愉快的節(jié)奏中，隨著廣播操節(jié)奏按照訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行練習(xí)讓患者和護(hù)士更多接觸拉近了護(hù)患關(guān)系；通過進(jìn)食模擬練習(xí)等可以有效地優(yōu)化腦組織殘余細(xì)胞功能，讓正常情況下未發(fā)揮作用神經(jīng)亞細(xì)胞起到代償能力，防止了吞咽肌群出現(xiàn)廢用性萎縮[11]。此外通過訓(xùn)練操的模式可以讓患者以積極的心態(tài)進(jìn)行口、舌、喉、面部等肌群聯(lián)系，提升了相關(guān)肌群運(yùn)動(dòng)靈活性與協(xié)調(diào)性，有助于吞咽功能恢復(fù)[12]。

綜上所述，吞咽功能訓(xùn)練操在腦卒中吞咽障礙患者中可以減輕吞咽障礙程度，提升患者治療依從性，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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(本文編輯 馮曉倩)

528211 佛山市 佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院顱腦外科

呂曉燕：女，本科，主管護(hù)師

2016-07-15)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.09.067