玻璃體切割聯(lián)合超聲乳化術在增生性糖尿病視網膜病變中的應用評價

陳焓

[摘要] 目的 評價運用玻璃體切割聯(lián)合超聲乳化術對增生性糖尿病視網膜病變（PDR）進行臨床治療的效果。 方法 方便選取2013年8月—2015年8月收治的156例168只眼PDR患者，根據手術治療方法的不同分為觀察組（78例84眼）和對照組（78例84眼）兩組。觀察組行玻璃體切除聯(lián)合超聲乳化吸除術，對照組則行玻璃體切割聯(lián)合晶狀體切除術。隨訪12個月，觀察并記錄兩組患者療效、視力恢復情況、術后并發(fā)癥等。結果 觀察組對PDR的總有效率達79.76%，較對照組的65.48%有明顯提高（P<0.05）；兩組患者手術后視力提升眼數分別占60.71%和42.86%，視力均值分別為（0.58±0.25）、（0.47±0.18），觀察組均顯著更優(yōu)（P<0.05）；術后并發(fā)癥均經對癥治療得以恢復。結論 玻璃體切除聯(lián)合超聲乳化術治療PDR效果明顯且對視力改善效果佳，值得臨床廣泛應用。

[關鍵詞] 增生性糖尿病視網膜病變；超聲乳化；玻璃體切割；玻璃體切割聯(lián)合晶狀體切除

[中圖分類號] R779.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）04（c）-0065-03

[Abstract] Objective To evaluate the clinical treatment effect of gauge pars plana vitrectomy and cavitron ultrasonic surgical aspirator in proliferative diabetic retinopathy. Methods 156 cases of PDR patients （168 eyes ） admitted and treated in our hospital from August 2013 to August 2015 were convenient selected and divided into two groups according to different treatment methods with 78 cases （ 84 eyes） in each， the observation group adopted the gauge pars plana vitrectomy and cavitron ultrasonic surgical aspirator， the control group adopted the gauge pars plana vitrectomy and lentectomy， and the curative effect， vision recovery situation and postoperative complications of the two groups were observed and recorded. Results The total effective rate of PDR in the observation group was obviously improved compared with that in the control group（79.76% vs 65.48%）（P<0.05）， and the vision improvement index after operation of the two groups was respectively 60.71% and 42.86%， and the average value of vision in the observation group was obviously better than that in the control group[（0.58±0.25）vs（0.47±0.18）]，（P<0.05）， and the postoperative complications were recovered after the symptomatic treatment. Conclusion The effect of gauge pars plana vitrectomy and cavitron ultrasonic surgical aspirator in proliferative diabetic retinopathy is obvious and the improvement effect of vision is better， which is worth wide application in clinic.

[Key words] Pdiabetic retinopathy； Cavitron ultrasonic surgical aspirator； Gauge pars plana vitrectomy； Gauge pars plana vitrectomy and lentectomy

增生性糖尿病視網膜病變（PDR）是糖尿病患者最常見的并發(fā)癥之一，嚴重者可致盲。欲治療增生性糖尿病視網膜病必進行玻璃體切割術，但易引發(fā)白內障或使已有白內障病情加重[1]。同時，對已切除玻璃體的患者，由于缺乏玻璃體支撐再行白內障超聲乳化術將風險大增[2]。因此，玻璃體切割聯(lián)合超聲乳化術成為治療PDR的必要方向。該文通過對比兩種手術方法對2013年8月—2015年8月收治的156例168只眼PDR患者進行治療的效果進行回顧分析，評價玻璃體切除聯(lián)合超聲乳化吸除術治療PDR的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的156例168只眼PDR患者，根據所采用手術治療方法的不同分為觀察組、對照組。觀察組78例84眼行玻璃體切除聯(lián)合超聲乳化吸除術，對照組78例84眼行玻璃體切割聯(lián)合晶狀體切除術。觀察組患者男女比例42：36，左右眼患者比例41：43，平均糖尿病史（8.2±0.5）年，平均視網膜病變時間（4.1±1.2）年，平均年齡（62.4±3.8）歲，平均體重（58.6±5.4）kg；對照組患者男女比例40：38，左右眼患者比例39：45，平均糖尿病史（8.6±0.7）年，平均視網膜病變時間（4.4±1.5）年，平均年齡（63.7±2.9）歲，平均體重（56.9±4.7）kg。比較兩組患者的性別、年齡、病史以及體重等相關指標，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.5），具有可比性。

1.2 方法

兩組手術均由同一位醫(yī)生主刀，對患者注射羅哌卡因和利多卡因進行球后和球周浸潤局部麻醉。觀察組行玻璃體切除聯(lián)合超聲乳化吸除術，首先用23G微管穿刺刀于顳下距角膜緣3.5～4.0 mm鞏膜隧道垂直穿刺，將穿刺刀取出并置入套管。在上方12：00位制作長2.8 mm透明角膜處切口，注入粘彈劑至前房，采用超聲乳化術吸除晶狀體核及皮質。然后建立標準三通道，行前后段的玻璃體切割術，將視網膜增殖膜剝離，再根據患者眼內情況進行硅油或C3F8填充，最后對患者切口進行縫合，并進行局部抗炎處理。對照組行玻璃體切割聯(lián)合晶狀體切除術，首先經鞏膜切口，運用穿刺刀緩慢將晶體核攪碎，后用玻璃體切割刀將晶體核切除，并吸出皮質，將前囊膜下上皮細胞層清除干凈，根據患者眼內情況決定人工晶狀體植入與否。

1.3 術后隨訪及效果評價

術后隨訪12個月，觀察、記錄并比較術后兩組視力、并發(fā)癥等情況。期間根據患者不同時期的視網膜和玻璃體情況，進行補激光光凝術，對并發(fā)癥進行對癥治療，并在術后3～6個月對眼中有填充物的患者進行清除。

對于觀察結果，患者體征正常且視力明顯提高記為顯效；患者視網膜病變在術后出現(xiàn)癥狀明顯減輕現(xiàn)象，患者體征正常且視力水平提升記為有效；患者視網膜病變于術后并無減輕現(xiàn)象，且視力水平無明顯提升，或者視網膜病變、視力惡化記為無效[3-4]。

1.4 統(tǒng)計方法

數據用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組術后療效比較

采用玻璃體切割聯(lián)合超聲乳化術的觀察組對PDR的總有效率達79.76%；對照組對PDR的總有效率為65.48%，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 視力恢復情況

兩組患者手術后視力提升眼數分別占60.71%和42.86%，視力均值分別為（0.58±0.25）、（0.47±0.18），觀察組均顯著更優(yōu)（P<0.05）。見表2、表3。

2.3 視網膜及玻璃體情況

所有患者隨訪12個月期間，A、B兩組分別有3例和5例患者出現(xiàn)輕度視網膜增生現(xiàn)象，已做針對性的治療，所有患者均未出現(xiàn)視網膜脫落現(xiàn)象。

觀察組于隨訪期內2眼出現(xiàn)玻璃體活動出血現(xiàn)象，采用止血治療后好轉；對照組于隨訪期內3眼出現(xiàn)玻璃體活動出血現(xiàn)象，治愈后有1眼出現(xiàn)再次出血現(xiàn)象，并于重復止血后好轉。

2.4 并發(fā)癥情況

觀察組術后5眼出現(xiàn)壁后出血現(xiàn)象，于半月后吸收。術后1個月5眼出現(xiàn)眼壓增高現(xiàn)象，經2次/d外點哌立明一周后好轉；術后3個月硅油填充3眼出現(xiàn)眼壓增高現(xiàn)象，3眼經藥物治療恢復正常，2眼經取出填充物后經藥物治療治愈；術后6個月2眼出現(xiàn)青光眼現(xiàn)象，經睫狀體光凝處理后恢復；術后3～12個月4眼現(xiàn)黃斑水腫，經格柵光凝處理后好轉；3眼現(xiàn)前房滲出現(xiàn)象；虹膜新生血管3例，經補充視網膜光凝后消退；2眼現(xiàn)虹膜粘連經點眼水一周后恢復；隨訪期內5眼現(xiàn)囊膜混濁，經YAG激光處理后恢復。對照組術后1個月3眼現(xiàn)眼壓增高，經2次/d外點噻嗎洛爾一周后恢復；術后3個月硅油填充4眼出現(xiàn)眼壓增高現(xiàn)象，經睫狀體光凝治療后恢復；術后6個月1眼出現(xiàn)虹膜后粘連導致眼壓增高，經藥物治療后恢復正常；虹膜新生血管7例，6例經補充視網膜光凝后消退；隨訪期內9眼現(xiàn)晶體囊膜混濁，經YAG激光處理后好轉。

3 討論

糖尿病患者發(fā)生視網膜病變的概率大，糖尿病患者患有白內障的概率較常人高出數倍，存在極大致盲的風險。糖尿病患者易產生視網膜病變主要是因為視網膜供血不足，從而產生新生血管，新生血管可在玻璃體后皮質的滋養(yǎng)下生長，因此切除玻璃體及其后皮質是控制新生血管生長的有效方法[5]。據相關文獻及臨床經驗，50歲以上糖尿病患者，行玻璃體切割術將導致白內障發(fā)病率增加或白內障病情加重，因此常出現(xiàn)行玻璃體切割術后需再行白內障手術，且手術難度及風險增加[6-7]。玻璃體切割術將晶狀體的混濁程度增加，從而影響眼后節(jié)的觀察，增加眼部治療的難度[8-9]。因此，對于PDR患者，行玻璃體切割聯(lián)合超聲乳化術能夠大大降低手術風險和手術難度，并能夠有效控制患者病情的惡化，聯(lián)合手術是合理的。

玻璃體切割聯(lián)合晶狀體切除術對患者視力恢復效果較玻璃體切割聯(lián)合超聲乳化術差，且術后易出現(xiàn)視網膜病變加重的現(xiàn)象，常需進行二次手術。玻璃體切除聯(lián)合超聲乳化術雖然對醫(yī)師技術要求較高，并發(fā)癥較多，但可通過避免二次手術降低創(chuàng)傷、減少費用，更重要的是，由于超聲乳化術可改善屈光介質透明度，術中觀察更清晰，剝膜更精準；同時操作空間擴大，處理玻璃體及周邊視網膜病變更為方便、徹底[10]；另外，該聯(lián)合術式利于術后眼底檢查及補充光凝治療，使遠期效果得到更大的保障。通過觀察，玻璃體切割聯(lián)合超聲乳化術在治療PDR中，治療的總有效率為79.76%，明顯高于對照組的65.48%，手術后視力提升眼數占60.71%，視力均值為（0.58±0.25），均較對照組的42.86%、（0.47±0.18）顯著更優(yōu)（P<0.05），說明該聯(lián)合術式對術后視力提升更加有效，這與廖凱等[10]的報道結論基本一致，但其研究中患者視力提高眼數分別為80.43%、65.19%，相比于該研究改善效果更佳，其原因可能為部分病程長且伴新生血管、繼發(fā)眼底出血等的患者，術后視力恢復情況往往較差，這說明對于較嚴重的PDR患者，損害的視力往往不可逆，提示盡早確診及治療是關鍵。雖然術后出現(xiàn)了黃斑水腫、前房滲出、新生血管性青光眼、虹膜粘連和囊膜混濁等并發(fā)癥，但均為輕微易處理癥狀，對患者病情恢復無大影響，相關研究表明，該聯(lián)合方案術后虹膜新生血管及囊膜混濁發(fā)生率均顯著低于玻璃體切割與晶狀體切除聯(lián)合手術[11]，這可能與后者易使晶狀體屏障喪失，加速虹膜新生血管形成有關，且由于糖尿病患者術中瞳孔不能充分散大，晶狀體上皮細胞殘留增生，是引起囊膜混濁的原因；隨訪期內，行玻璃體切割聯(lián)合超聲乳化術患者均不斷好轉，未出現(xiàn)病情反復情況。

綜上所述，玻璃體切除聯(lián)合超聲乳化術治療PDR效果明顯且對視力改善效果佳，值得進一步深入研究，并推廣應用。

[參考文獻]

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（收稿日期：2017-01-25）