工作過程系統化在問診教學中的應用探討

王方+陳朝明+趙佳

摘 要：傳統問診教學問題較多，不能適應學生學習的需要。為改變現狀，筆者將工作過程系統化課程設計思路用于問診教學改革。實踐證明本教學設計基本符合工作過程系統化的設計思路，能夠使學生學習自主性、問診的熟練程度及行動能力得到提高。對問診教學有改進效果，在將來的教學中有繼續(xù)應用和進一步改進的必要。

關鍵詞：工作過程 系統化 問診

中圖分類號：G8 文獻標識碼：A 文章編號：1674-098X（2017）04（a）-0205-02

《診斷學》是臨床醫(yī)學中一門非常重要的專業(yè)核心課程，是臨床醫(yī)學生必須掌握的基本功。問診是診斷學中的第一個基礎環(huán)節(jié)，能否順利問診、全面地采集病史，對做出正確的診斷至關重要；同時通過問診的過程，醫(yī)師還可以和病人建立初步的良好的人際關系，取得患者的信任，避免醫(yī)患糾紛。

1 教學現狀及問題

1.1 教學現狀

我院臨床醫(yī)學專業(yè)學生為三年制高職專科，在校學習兩年，實習一年。較本科臨床醫(yī)學生，部分學生表達能力、人際溝通能力欠缺；基礎、自主學習的積極性和能力較差；課時少；可利用臨床實踐資源有限。教學中問診采用理論教學為主：教師對問診的內容和原則進行講授，要求學生掌握主訴、現病史、既往史的內容與問診技巧。之后安排4課時左右的時間進行臨床見習，學生分組對帶教老師選取的病人進行問診。

1.2 存在問題

（1）教學資源不足：帶教老師日常工作任務重，對學生床旁問診指導不夠；患者不配合；學生問診機會少。（2）問診練習不夠：學生進入病房緊張不自信、不知道從何問起；存在問診順序混亂、遺漏較多、重復問診等。（3）理論與實踐脫節(jié)：理論學習問診技巧僅僅來自語言，比如要避免誘問和套問、避免在問診中使用醫(yī)學術語等，即便學生記住了理論知識，在初次問診中仍然容易出現。（4）知識缺乏整體性：學習診斷學時學生對疾病無系統認識，對伴隨癥狀和必要的鑒別癥狀問診無的放矢，遺漏或無鑒別意義[1]。

上述問題集中反映出傳統的問診教學不能適應學生學習的需要，經過理論學習后學生仍然對問診的內容不熟悉、欠缺問診的系統性與連貫性、欠缺人際溝通及問診的技巧。

2 工作過程系統化在問診教學中的應用

為解決以上問題，提高學生問診的實踐能力，筆者參照“工作過程系統化”的課程改革方案，對問診教學做了一些改革。因我院“工作過程系統化”教學改革善屬起步階段，本文僅闡述將其設計思路用于問診的教學嘗試[2]。

2.1 工作過程系統化的概念、特點

“工作過程系統化”課程改革起源于德國，經過著名教育家姜大源先生多年的研究和推廣，目前我國多所高職高專院校的部分課程改革已經取得了一定的成果，被認為是當今高等職業(yè)院校課程改革的主要方向。“工作過程”的概念，是指個體“為完成一件工作任務并獲得工作成果而進行的一個完整的工作程序”，工作過程系統化課程是指將某一行業(yè)的典型工作過程融入到學習中的工學結合的教學過程。工作過程系統化課程開發(fā)的宗旨是“以就業(yè)為導向、以職業(yè)為載體的人的全面發(fā)展”。

2.2 教學具體實施過程

課程設計遵循以下程序：明確工作結果類型→分析工作過程要素→以各要素為載體設計學習情境→篩選學習情境→完善實施學習情境。

（1）分析工作要素、選擇和確立教學情境（載體），將“學”轉變?yōu)椤白觥薄２辉購娬{主訴，現病史的概念和內容等學科體系的問題，而是強調“怎么問、問什么”等行動體系的內容。教師到臨床調研收集大量典型案例，以職業(yè)助理醫(yī)師資格考試大綱及助理醫(yī)生規(guī)范化培訓大綱為范圍，結合內科學教材，篩選、設計和編寫問診大綱，應用于教學當中。（2）情境練習。依據初步了解工作方法→掌握熟悉工作過程→收集體會工作技巧→實踐形成工作經驗的遞進關系，情境練習實施如下[3]：

①觀摩和模仿：首先由兩名教師扮演醫(yī)生和患者，以常見病“肺炎”為例，進行詳細問診。本階段改變講課的形式，將問診的內容及注意事項融合在問診的工作過程中，確定典型的工作過程，梳理具體步驟，讓學生如身臨其境，進行觀摩學習。②常規(guī)練習：普通患者的問診。學生根據教師提供的案例，結合內科學知識點自己編寫問診提綱，并兩人一組進行循環(huán)模擬問診。問診中尤其要注意與主訴有關的癥狀和鑒別癥狀。每次問診結束，小組進行總結，同學和教師提出建議，找出問題下次改進③提高：特殊患者的問診（病情較輕，但性格急躁、不信任、不配合問診等）。教師命題、學生提前進行預習。培訓部分青年教師和學生根據案例扮演標準化病人，學生對其進行問診。本階段除了強調一般問診外，主要訓練學生的人際溝通、解決問題、避免糾紛的能力。④內化和遷移：特殊患者的問診（病情急、重患者）。除采用標準化病人輔助練習外，主要由學生查找資料進行練習。強調學生分辨病情的輕重、判斷急緩的處置能力，培養(yǎng)學生臨危不慌、急而不亂的職業(yè)素質。⑤臨床見習實作：經過上述反復模擬練習，再讓學生進入內科病房進行實際問診，教師不再進行指導，而是在旁觀學生表現，對其進行考核評價。教學全過程完成了資訊、決策、計劃、實施、檢查、評價的六步法訓練。

3 結論

經過一個學期的反復練習，筆者觀察發(fā)現大部分學生從開始的被動學習逐漸轉變?yōu)橹鲃訉W習，從最初的單純模仿到開始自主發(fā)揮。對教學班60人進行問診能力自評及教師考核統計顯示學生自主性、問診的熟練程度及行動能力得到較大提高（表1所示）。

本教學設計基本符合工作過程系統化的設計思路。選擇臨床案例為載體屬于同一范疇，具有可比較性，并且各載體為平行、遞進、包容的關系。符合載體的可遷移性、可替代性和可操作性三原則。通過不同癥狀、疾病以及一些病患常見情緒問題融入的不斷問診，形式上是重復問診的程序和步驟，本質上是提高知識和技能，同時也極大限度地彌補了臨床教學資源不足的問題。經過實踐驗證，對學生問診教學有明顯的改進效果，將來的教學中能夠繼續(xù)應用和改進。

參考文獻

[1] 姜大源.論高等職業(yè)教育課程的系統化設計—關于工作過程系統化課程開發(fā)的解讀[J].中國高教研究，2009（4）：66-70.

[2] 姜大源.關于工作過程系統化課程結構的理論基礎[J].職教通訊，2006（1）：7-9.

[3] 張敏.工作過程系統化《兒科護理學》課程的構建實踐[J].中國臨床護理，2015（4）：343-345.