老年人早期胃癌內鏡黏膜下剝離術后出血危險因素研究

趙燕 徐桂芳 呂瑛 張曉琦 凌亭生 張以洋 王雷 鄒曉平

老年人早期胃癌內鏡黏膜下剝離術后出血危險因素研究

趙燕 徐桂芳 呂瑛 張曉琦 凌亭生 張以洋 王雷 鄒曉平

目的 探討老年早期胃癌病人內鏡黏膜下剝離術后(ESD)出血的危險因素。 方法 回顧性分析2010年1月到2015年1月之間年齡≥60歲的418例早期胃癌病例(431處病變),分為ESD術后出血組和未出血組,評估的危險因素包括:病例基本情況、病變相關因素、手術相關因素。 結果 在本研究中ESD術后出血發生率為38/431(8.8%),多因素分析發現病變直徑≥4 cm(OR=2.50;95%CI: 1.12～5.58,P=0.026),手術時間≥70 min(OR=2.70;95%CI: 1.30～5.80,P=0.008)是老年人ESD術后出血的獨立危險因素。 結論 病變大小和手術時間是老年早期胃癌病人ESD術后出血的獨立危險因素,充分行ESD術前評估，最小化手術創面及縮短手術時間以降低術后出血風險。

內鏡黏膜下剝離術; 術后出血; 危險因素; 老年人; 早期胃癌

胃癌是最常見的惡性腫瘤,其發病率隨著年齡的增長而增長,在60～80歲之間達到高峰[1]。隨著內鏡檢查的廣泛應用,更多的老年病人可以在胃癌早期階段被診斷。內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection, ESD) 由于其快速、微創、生存質量高、預后佳、經濟等優點,已被常規應用于早期胃癌的治療。ESD操作難度大,手術切除面積和深度更廣泛,術后并發癥發生率較高。出血是其最常見的并發癥之一,可能造成嚴重的后果,甚至危及生命。盡管行ESD治療并沒有明確的年齡限制,但是老年病人存在基礎疾病多,用藥復雜以及手術耐受力差等問題,老年病人術后出血的危險因素應得到更多的關注。本研究旨在探討老年病人ESD術后出血可能的相關危險因素。

1 資料和方法

1.1 研究對象 回顧性分析2010年1月至2015年1月期間,在南京鼓樓醫院消化內鏡中心行ESD治療、年齡>60歲的418例早期胃癌病例,包括431處病變。根據有無ESD術后出血分為出血組及未出血組。

1.2 觀察指標 回顧分析臨床病歷資料、內鏡資料以及病理資料等相關內容,詳細記錄(1)病人相關因素:性別、年齡、既往全身性疾病(如:高血壓、2型糖尿病,心血管疾病等)、服用藥物情況;(2)病變相關因素:病變直徑、部位、形態、病理類型;(3)手術相關因素:操作者經驗,手術操作時間;(4)術后出血情況:術后出血時間、臨床表現、處理方法等信息。1.3 相關判斷標準 (1)ESD術后出血定義為病人ESD術后出現嘔血、黑便;留置胃管內可見血性液體引流>50 ml;再次胃鏡檢查發現胃內病灶有活動性出血或血痂形成。(2)ESD 手術操作時間為標記開始至病變剝離結束。病變直徑為 ESD 手術切除后測量。(3)病變鏡下形態根據巴黎胃黏膜腫瘤的內鏡下分型,淺表病變分為息肉樣隆起型,表淺隆起型,平坦型,表淺凹陷型及其他[2]。

1.4 ESD操作方法 ESD術前常規性超聲內鏡檢查評估病變深度,NBI放大內鏡,觀察病變的部位和范圍。使用內鏡型號為Olympus GIF Q260J及其相關附件。進鏡后Q26OJ內鏡前端安裝透明帽,用Dual刀(或HOOK刀)在病灶外緣約 5 mm 處標記病變范圍,在病變范圍黏膜下注入甘油果糖+美蘭+腎上腺素混合液直至病變抬舉,將Dual刀在病變處作一環周切口,酌情使用Dual刀、IT刀、HOOK刀、TT刀作黏膜下逐步剝離,直至完整剝離病變,熱止血鉗處理創面,確定無活動性出血后退鏡。

1.5 術后處理 術后禁食24 h,監測生命體征,若無并發癥術后第2天可少量飲水,病人術后3～6 d即可出院。質子泵抑制劑抑酸治療從手術當天開始,直到術后2月。

1.6 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析。單因素分析采用t檢驗,卡方檢驗,多因素分析采用Logistic回歸統計模型,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組病人基本情況比較 2組之間性別、年齡、基礎疾病,如高血壓、2型糖尿病、心血管疾病、慢性腎病、胃大部切除術后、口服抗血小板藥及行透析治療等方面比較,差異沒有統計學意義。見表1。

表1 2組基礎資料比較(n,%)

2.2 2組病變相關因素比較 2組之間病變位置、內鏡下分型及腫瘤病理分型比較,差異無統計學意義。病變直徑≥4 cm與<4 cm間比較,差異有統計學意義(P=0.022)。見表2。

2.3 2組手術相關因素比較 出血組手術操作時間為(118.68±67.59) min,顯著高于未出血組的(80.79±51.42) min,差異有統計學意義(P<0.05)。出血組手術時間≥70 min的比例顯著高于未出血組(73.7%比50.2%,P=0.006)。

表2 2組病變因素比較(n,%)

注:與未出血組比較,*P<0.05

2.4 多因素分析 通過Logistic回歸分析排除其他因素影響,發現病變直徑≥4 cm(OR=2.50;95%CI: 1.12～5.58,P=0.026)和手術時間≥70 min(OR=2.70;95%CI: 1.30～5.80,P=0.008)是ESD術后出血的獨立危險因素。

3 討論

本研究中老年病人ESD術后出血發生率是8.8%,與普通人群發生率相似[3-4]。Toyokawa 等[5]報道超過80歲是早期胃癌病人行ESD術發生術后出血的獨立危險因素。這與我們的研究結果不同,可能與我們對80歲以上的病人有更嚴格的ESD術前評估及選擇相關,經過嚴格把握適應證以及充分的術前準備,老年病人行ESD術是安全有效的[6]。

我們發現一些老年人的常見基礎疾病,例如高血壓、心腦血管疾病、2型糖尿病,慢性腎臟病等并不是ESD術后出血的高危因素。部分老年病人為心血管事件高危人群,常使用抗血小板、抗凝藥物預防性用藥降低心腦血管事件的發生。本研究中ESD術前使用抗血小板藥物并不是ESD術后出血的危險因素。根據指南要求本研究中服用抗血小板藥物的病人均被要求在ESD術前7 d停用藥物[7]。日本一項多中心研究表明,23%的ESD操作者發現在病人停止服用抗血小板藥物期間發生血栓事件[8],嚴重危及病人生命。因此一些學者建議有血栓事件高危因素的病人應持續服用低劑量的阿司匹林,避免心腦血管栓塞導致的更嚴重的后果[9-10]。

現在普遍研究認為病變直徑大小與術后出血是獨立相關的因素[11-12],本研究中病變直徑≥4 cm是ESD術后出血的危險因素。理論上來說,病變創面越大具有更豐富的血管網，導致出血風險增加,因此應盡可能地縮小創面并且達到完全切除,在ESD術后仔細處理潰瘍基底暴露的血管以降低出血風險。本研究中病變位置與ESD術后出血不存在相關性,病變位置對于術后出血的影響存在爭議[5,11],對此分歧尚不能給出合理的解釋,需進一步研究。

本研究中ESD手術時間≥70 min是老年人術后出血的獨立危險因素。有很多先進技術可以縮短操作時間。手術操作者的經驗對ESD術后出血的影響不大,可能是因為在本中心缺乏經驗的操作者通常從簡單的病例開始,并且由經驗豐富的操作者進行指導。

根據我們的觀察，ESD術后出血大部分發生在24 h之內,ESD術后常規使用質子泵抑制劑可以有效預防術后出血。有一些研究嘗試在術前1～7 d使用質子泵抑制劑以進一步減少出血風險,并沒有起到更好的效果[13-14]。同時多中心研究表明術后再次性內鏡檢查也并不能降低ESD術后出血的風險[15-16]。故ESD術后24 h應嚴密觀察病人生命體征以及病情變化,及時發現術后出血，盡早采取對應治療措施。

本研究中病變直徑≥4 cm,手術時間≥70 min是老年人早期胃癌ESD術后出血的獨立危險因素,應對ESD術前進行充分評估以最小化手術創面及縮短手術時間來降低術后出血風險。本研究是回顧性單中心研究,存在相應的偏差,需要大樣本的前瞻性研究來進一步證實。

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Risk factors of postoperative bleeding in elderly patients after endoscopic submucosal dissection for early gastric neoplasm

ZHAOYan.

DepartmentofGeriatrics;XUGui-fang,LVYing,ZHANGXiao-qi,LINGTing-sheng,ZHANGYi-yang,WANGLei,ZOUXiao-ping.DepartmentofGastroenterology,theAffiliatedDrumTowerHospitalofNanjingUniversityMedicalSchool,Nanjing210008,China

Objective To investigate the risk factors of post-endoscopic submucosal dissection (ESD) bleeding in elderly patients with early gastric neoplasm. Methods This retrospective study included consecutive 431 ESD procedures for early gastric neoplasm in 418 elderly patients (over 60 years old) during the period from January 2010 to January 2015. Risk factors including the patient-related factors, lesion-related factors, procedure-related factors were compared between the patients with or without post-ESD bleeding. Results Post-ESD bleeding was identified in 38 cases, with an incidence rate of 8.8%. Multivariate logistic analysis showed that the specimen size larger than 4 cm (OR=2.5, 95%CI: 1.12-5.58,P=0.026) and operative time longer than 70 minutes (OR=2.7; 95%CI: 1.30-5.80,P=0.008) were independent risk factors of post-ESD bleeding. Conclusions In elderly patients receiving ESD for early gastric neoplasm, the specimen size and operative time are independent risk factors for post-ESD bleeding. The full preoperative evaluation of ESD is necessary in order to minimize the specimen size, shorten the operation time so as to reduce the risk of post-ESD bleeding.

endoscopic submucosal dissection; post-bleeding; risk factors; aged; early gastric neoplasm

國家自然科學基金資助項目(81000964，81201909)，南京市醫學科技發展專項資金資助項目(QYK11166)，南京市衛生青年人才培養工程

210008江蘇省南京市，南京大學醫學院附屬鼓樓醫院老年科(趙燕)；消化內科(徐桂芳，呂瑛，張曉琦，凌亭生，張以洋，王雷，鄒曉平)

鄒曉平，Email: 13770771661@163.com

R 573

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.06.007

2016-07-31)