促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)聯合腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥的療效分析

馬效民,鮑永富,王曉蕾

（1.營口經濟技術開發區婦嬰醫院婦產科，遼寧營口115200；2.蓋州市婦幼保健院婦產科，遼寧營口115200）

促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)聯合腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥的療效分析

馬效民1,鮑永富2,王曉蕾2

（1.營口經濟技術開發區婦嬰醫院婦產科，遼寧營口115200；2.蓋州市婦幼保健院婦產科，遼寧營口115200）

目的分析促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)聯合腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥（EMS）的療效。方法選擇采用腹腔鏡治療EMS患者140例作為研究對象，根據隨機數字表法，將患者分為對照組與觀察組，各70例，均給予腹腔鏡手術，觀察組術后給予GnRH-a治療，觀察比較兩組患者的Kupperman癥狀評分、臨床治療效果、復發病例數、不良反應病例數以及妊娠病例數。結果觀察組術后1周、6個月、12個月Kupperman均評分低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；觀察組愈顯率(67.1%)高于對照組(50.0%)，差異具有統計學意義（P＜0.05）；觀察組復發顯低于對照組(0%VS 7.14%)，而不良反應發生率高于對照組(7.14%VS 1.43%)，差異均具有統計學意義（P＜0.05),但是其妊娠率與對照組比較差異無統計學意義。結論GnRH-a聯合腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥，可增進療效，減輕癥狀，預防復發，但同時不良反應發生率較高，提高妊娠成功率效果也不明顯。

子宮內膜異位癥；腹腔鏡手術；GnRH-a

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMS），簡稱內異癥，指具有生長功能的活性子宮內膜腺體與間質在月經周期性作用下，轉移播散出現在子宮腔內膜及宮體肌層以外其它部位的一種疾病[1]。內異癥好發于盆腔，其中卵巢內異癥占80%。30～40歲育齡女性是高發人群，發病率可達3%～10%。EMS患者以腹痛、痛經為主要癥狀表現，部分可伴有性交痛、不孕癥，有報道顯示約1/3不明原因不孕合并有內異癥，約25%～35%不孕與EMS有關，EMS嚴重損害女性身心健康，還影響家庭和諧。手術是治療內異癥的主要方法，但復發率居高不下。促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）是治療內異癥的臨床一線藥物，對于保守手術治療后有殘留、病灶較大患者采用GnRH-a可有效預防復發，但有報道稱長期使用可能引起不良反應[2]。本次研究試評價GnRH-a聯合腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2013年1月～2015年1月營口經濟技術開發區婦嬰醫院婦產科采用腹腔鏡治療EMS患者140例作為研究對象。納入標準：（1）臨床確診，無誤漏診；（2）保守手術治療；（3）參照1985年美國生育學會提出的方法診斷、分期，達到Ⅱ～Ⅲ期，保守治療無效；（4）18歲＜年齡＜55歲；（5）知情同意。排除標準：（1）不符合納入標準；（2）存在藥物禁忌證；（3）術前3個月內已采用過激素類藥物治療。140例患者年齡27～42歲，平均（31.5±6.0）歲；卵巢囊腫內異癥121例，子宮直腸窩內異癥11例，其它8例；卵巢受損傷嚴重程度：輕度99例、重度22例；病灶≥3 cm者74例；子宮直腸窩完全封閉26例；盆腔粘連包裹＞2/3者84例；不孕癥48例，原發不孕40例；有生育要求44例；不良孕產史27例；盆腹腔手術史84例。根據隨機數原則，將患者隨機分為對照組與觀察組，各70例，將44例有生育要求者平均分配為兩組。兩

組患者年齡、性別、病情等臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法月經干凈后3～7 d擇期手術。術前備皮，常規陰道灌洗消毒，27例置入舉宮器。術前2天，每天陰道消毒2次，術前1 d下午口服磷酸鈉鹽口服液（上海海虹實業(集團)巢湖今辰藥業有限公司，國藥準字H20093604），術前晚半流食，手術當日0時禁水食，保證充足的睡眠，必要時給予藥物幫助入睡。術前30 min肌注苯巴比妥0.1 g（上海新亞藥業有限公司，國藥準字H31020501）＋阿托品（江蘇方強制藥廠有限責任公司，國藥準字H32020236）0.5 mg。給予抗生素預防感染。氣管插管或腰硬聯合麻醉，常規消毒，留置尿管，據病灶位置，選擇合適的體位。以平臥位為主，以平臥位為例，臍下輪1 cm左右做一縱行切口，造CO2氣腹，并將壓力維持在壓力12～13 mmHg，而后換頭高腳低位，三孔操作，探查盆腔，確定有無附件病變、粘連，結合術前影像學檢查結果，確定病灶位置、大小，選擇合適的處理策略，診斷腹膜內異位，主要使用病灶電凝減滅術，卵巢囊腫內異癥，使用囊腫剝脫術或剔除術，同時合并處理盆腔粘連、子宮腺肌病、子宮肌瘤、輸卵管梗阻。對于存在子宮圓韌帶分離、腹液者，還安排懸吊術、腹液清除術。從切口取出組織送病理檢查。沖洗盆腹腔，確定無出血后，置入引流管，使用藥物預防粘連。使用抗生素、縮宮素。

觀察組：術后聯合GnRH-a，在術后月經周期第1天起，皮下注射亮丙瑞林（武田藥品工業株式會社光工廠，國藥準字J20100076），3.75 mg/次，1次/4周，連用3～6個月。對照組：不使用GnRH-a。

1.3 觀察指標及療效評價標準（1）觀察比較兩組患者治療前、術后1周、術后6個月、12個月的Kupperman癥狀評分，其中Kupperman癥狀評分總分為0～51分，分值越高代表女性生殖內分泌疾病癥狀越嚴重。（2）術后12個月患者的臨床治療效果，其標準如下，痊愈：腹痛、痛經、性交痛等癥狀消失或基本消失，Kupperman癥狀評分下降95%；顯效：腹痛、痛經、性交痛等癥狀明顯減輕，Kupperman癥狀評分下降75%～94%；有效：腹痛、痛經、性交痛等癥狀有所減輕，Kupperman癥狀評分下降30%～74%；無效：腹痛、痛經、性交痛等癥狀無明顯改善，Kupperman癥狀評分下降＜30%。（3）術后12個月內的復發病例，不良反應病例數（潮熱盜汗、性交痛、骨神經痛、失眠等）以及成功妊娠病例數。

1.4 統計學方法本研究數據均用SPSS18.0統計軟件處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用c2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 Kupperman癥狀評分觀察組術后1周、6個月、12個月Kupperman均評分低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組不同時間段Kupperman癥狀評分對比（x±s）

2.2 觀察組與對照組臨床療效對比觀察組愈顯率高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組臨床療效對比(n)

2.3 復發、不良反應、成功妊娠情況觀察組復發0例(0.0%)，對照組復發5例(7.14%)，差異具有統計學意義（P＜0.05）。觀察組成功妊娠59.09%（13/22），對照組成功妊娠45.45%（10/22），差異無統計學意義；觀察組不良反應發生率5例(7.14%)，對照組不良反應發生率1例(1.43%)，差異無統計學意義。

3 討論

BMS可致盆腔解剖結構改變，包括子宮位置改變、卵巢囊腫、輸卵管結構與功能變化、宮底韌帶變化等，患者還普遍伴有粘連、盆腔血流變化、腹液量與成分改變，及早手術治療非常必要，特別對于合并不孕癥有生育意愿患者，手術恢復正常的解剖結構與功能是治療不孕的前提[3]。保守手術治療以腹腔鏡為主，據內異癥的位置、嚴重程度與合并癥類型，選擇合適處理策略，主要包括病灶電凝減滅術、腫剝脫術與剔除術、盆腔粘連松解術、子宮肌瘤剔除術、輸卵管梗阻疏通術、子宮圓韌帶懸吊術、腹液清除術等，可有效改善患者盆腹腔生理狀態，恢復正常血流動力學，但需注意的是內異癥的發生是在月經周期作用下的結果，保守治療并不能完全消除病因病機。給予GnRH-a治療，調節激素與內分泌變化，調節月經周期，可直接作用于活性組織，抑制增生，本次研究證實采用GnRH-a聯合保守手術治療內異癥可增進療效，提高患者癥狀控制效果，預防復發。觀察組1周后、6個月后、12個月后Kupperman評分、12個月內復發率低于對照組。從癥狀療效來看，采用GnRH-a聯合治療，可有效控制腹痛、性交痛等內異癥癥狀表現，增進療效，對于提升患者生命質量具有積極意義。

需注意的是，GnRH-a并不能有效提高妊娠成功率，這可能與不孕影響因素較多，解剖結構異常是不孕的主要原因有關[4]。此外還需注意的是，盡管未見嚴重并發癥，但患者出現潮熱盜汗、性交痛、骨神經痛、失眠、乏力、性格變化（易怒等）等多種不良反應，且各類不良反應發生率均較高。女性丘腦-垂體-卵巢（H-P-O）軸功能豐富，支配女性神經內分泌功能，參與發育、代謝、生殖、神經介導等多種活動，GnRH-a可通過多種途徑預防復發，抑制微小病灶轉移、存活，但與此同時干擾了H-P-O功能，引起植物神經功能紊亂等一系列癥狀表現，影響患者生命質量[5-6]。本次研究也證實了這一點。近年來，有學者配合中醫藥、雌激素輔助GnRH-a治療，以減輕藥物副作用反應。Barbieri研究使用藥物將患者雌激素在30～45 pg/mL范圍便可抑制內異癥病灶轉移、播散，但若E2＞100 pg/mL便可能引起一系列癥狀表現，甚至誘發骨質疏松癥，有必要聯合其他方法以控制調節激素水平[7-8]。

綜上所述，GnRH-a聯合腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥，可增進療效，減輕癥狀，預防復發，但同時不良反應發生率較高，提高妊娠成功率效果也不明顯。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.16.015