單側和雙側減壓兩種方式治療腰椎間盤突出合并椎管狹窄的效果分析

蔡俊，張亮，張志強，陶玉平，楊建東

（蘇北人民醫(yī)院骨科，江蘇揚州225001）

單側和雙側減壓兩種方式治療腰椎間盤突出合并椎管狹窄的效果分析

蔡俊，張亮，張志強，陶玉平，楊建東

（蘇北人民醫(yī)院骨科，江蘇揚州225001）

目的采用后路單側減壓椎間融合聯(lián)合對側肌間隙入路內固定手術治療腰椎間盤突出合并椎管狹窄的療效分析。方法收集160例腰椎間盤突出合并椎管狹窄患者，將患者分為A組和B組，A組76例，采用單側減壓融合聯(lián)合對側肌間隙入路內固定手術治療，B組84例，采用行后路椎體間融合術（PLIF）治療，兩組患者臨床療效以及隨訪結果進行比較。結果兩組患者術后隨訪的優(yōu)良率無顯著差異，A組患者手術時間（104±26）min和術中出血量(138±54)mL均低于B組手術時間(153±34)min和出血量（215±62）mL，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后6個月隨訪時臨床療效進行JOA評分改善率A組（71.3±11.9），B組（68.7±10.2），兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A組的ODI評分[術后1月（27.13±7.65），術后1年（15.33±7.27）]和VAS評分[術后1月（2.11±1.29），術后1年（1.17±0.91）]改善優(yōu)于B組的ODI評分[術后1月(31.25±7.71)，術后1年(17.63±6.14）]和VAS評分[術后1月(2.92±1.39)，術后1年(1.87±0.98）]，差異比較具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論單側減壓椎間融合聯(lián)合對側經肌間隙入路椎弓根螺釘固定治療腰椎間盤突出合并椎管狹窄，具有手術時間短、創(chuàng)傷較小、出血少，療效確切，降低術后腰背痛的發(fā)生率，是一種有效的治療方法。

關鍵詞：后路減壓；植骨；腰椎管狹窄；腰椎間盤突出腰椎間盤突出合并椎管狹窄是中老年人的常見疾病，嚴重影響患者的生活質量，甚至導致下肢肌力減退和大小便功能障礙。隨著臨床醫(yī)療技術的發(fā)展，治療腰椎間盤突出合并椎管狹窄的手術方式越來越多，其中經典的手術方案包括后路椎體間融合手術（PLIF）[1]。但是該手術對后部韌帶結構破壞較大，為了盡量減少手術對腰椎后柱韌帶結構的破壞，

我們對手術方法進行改良，采用單側減壓內固定融合結合對側經椎旁肌間隙內固定的方法進行治療，取得了良好的效果。本研究采用上述手術方法治療腰椎間盤突出合并椎管狹窄的患者，對其臨床效果進行總結分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集蘇北人民醫(yī)院2012年1月～2014年12月收治160例腰椎間盤突出合并椎管狹窄患者，所有患者均行CT和MR影像學檢查，明確腰椎間盤突出引起椎管狹窄。排除腰椎滑脫和骨性椎管狹窄的患者。入組患者中，男83例，女77例；患者年齡50～79歲，平均年齡（66.3±7.1）歲，患者病程3個月～15年，平均病程（3.3±5.5）年，所有患者均為單側下肢癥狀，其中76例有間歇性跛行，56例為腰痛伴下肢放射痛，還有28例為單純下肢疼痛，其中98例有下肢皮膚感覺麻木減弱，還有4例合并急性馬尾神經損傷，124例為直腿抬高試驗60°以下陽性。按照治療方法的不同將160例患者分為A組（76例）和B組（84例），兩組在年齡、性別、病程、術前臨床表現(xiàn)方面比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法兩組均采用氣管插管全麻。A組沿減壓節(jié)段棘突中線作一縱形切口，長約6 cm，減壓側沿棘突椎板剝離，置入椎弓根螺釘，直視下完成單側椎板減壓，切除部分關節(jié)突，根據術中椎管探查情況潛行減壓對側椎板，椎間盤摘除，松解上下位神經根，處理軟骨終板后使用植骨漏斗向椎體間隙前方植入骨粒并務實，置入大小合適充滿骨粒的椎間融合器，安裝鎖定縱連接桿。對側沿肌間隙分離暴露椎弓根關節(jié)突部位，置入椎弓根螺釘及縱連接桿。B組行后路椎體間融合術（PLIF），雙側棘突椎板剝離，置入椎弓根螺釘，直視下切除棘上韌帶、棘間韌帶、棘突、全椎板等脊柱的后部結構，摘除椎間盤，松解神經根，處理軟骨終板后椎間隙前方植入骨粒并務實，置入充滿骨粒的椎間融合器，安裝鎖定縱連接桿。兩組患者術后均置引流管1根，術后48 h拔除引流管，術后3 d內進行直腿抬高鍛煉和腰背肌功能鍛煉，第4天開始佩戴腰部支具下地活動。

1.3 療效評價標準分別對兩組手術時間、手術中出血量、

術后住院時間進行比較。術前、術后1月、術后1年隨訪時采用腰痛視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale，VAS)進行評估，腰椎功能評價利用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)評分來進行評價；術后半年隨訪時臨床療效進行JOA評分。分數(shù)越低表明功能障礙越明顯。治療后評分改善率=[(治療后評分-治療前評分)/(29-治療前評分)］×100%。通過改善指數(shù)可反映患者治療前后腰椎功能的改善情況，了解臨床治療效果，改善率為100%時為治愈，改善率＞60%為顯效，25～60%為有效，＜25%為無效。

1.4 統(tǒng)計學方法本研究數(shù)據均用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術資料比較A組單側減壓患者，手術時間較B組雙側減壓患者明顯縮短，并且，術中出血量明顯減少，術后住院時間兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。A組有2例硬膜撕裂，B組有3例硬膜撕裂，術后均無神經癥狀，無腦脊液漏發(fā)生。術后切口均一期愈合。A組患者有3例出現(xiàn)術后短期減壓對側肢體麻痛癥狀，予對癥治療后1周左右緩解。見表3。

表2 不同組別手術資料比較（x±s）

2.2 兩組患者近期療效比較術后6個月隨訪時臨床療效進行JOA評分，A組優(yōu)43例，良26例，B組優(yōu)48例，良28例，兩組優(yōu)良率接近，差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者均取得了滿意的治療效果。術后6個月隨訪X線片示椎體間植骨達到骨性融合，未見椎弓根螺釘內固定系統(tǒng)松動，斷裂或移位。見表3。

表2 兩種術式JOA評分比較（x±s）

2.3 兩組患者手術前后ODI評分、VAS評分的比較分別對兩組患者術前、術后1月、術后1年的腰痛VAS評分和Oswestry功能障礙指數(shù)ODI評分并進行比較。術前ODI評分、VAS評分在兩組患者間差異無統(tǒng)計學意義。術后1月和1年時，A組的腰痛VAS評分低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術前后ODI評分、VAS評分的改善（x±s）

3 討論

對于腰椎間盤突出伴椎管狹窄的患者，治療的關鍵是充分減壓和堅強固定，以達到穩(wěn)定融合的目的。后路椎體間融合術（PLIF）是臨床常用的手術方法[1-2]，具有擴大椎管、減壓神經根、恢復前柱高度的優(yōu)點。但是由于該手術方式去除了棘上韌帶、棘間韌帶、棘突、全椎板等脊柱的后部韌帶復合體結構，使患者易發(fā)生脊柱嚴重失穩(wěn)、甚至滑脫，同時術中顯露時需要較大范圍的剝離椎旁肌，導致椎旁肌的失神經支配及肌肉萎縮，造成椎旁肌群功能障礙的動力性失穩(wěn)和腰椎術后綜合征的發(fā)生[3]。因此在做到徹底減壓的同時如何最大程度的保留腰椎后部結構以維持脊柱的穩(wěn)定性，預防腰椎術后綜合征的發(fā)生就顯得尤為重要。

隨著對手術入路研究的不斷深入，以及對傳統(tǒng)正中入路手術的弊端的認識，經椎旁肌間隙入路的優(yōu)勢逐漸顯露，并被越來越多的臨床醫(yī)生所接受。與傳統(tǒng)PLIF入路相比，經椎旁肌間隙入路能夠更好的保護肌肉組織，最大限度的避免了椎旁肌肉的剝離和牽拉，降低神經肌肉損傷，減輕了術后肌肉失神經支配及瘢痕形成，能夠明顯降低術后腰痛及腰背肌無力以及鄰近節(jié)段的退變[4]等并發(fā)癥的發(fā)生。具有損傷小，容易顯露關節(jié)突關節(jié)和橫突，符合微創(chuàng)的骨科手術學理念的優(yōu)點。但是經椎旁肌間隙入路也不利于椎板的切除減壓，如何趨利避害，這就需要手術醫(yī)生在制定手術方案的時候綜合考慮。

為了最大限度的保護后柱結構和椎旁肌的功能，減少術中牽拉神經根和硬膜囊造成的損傷，我們結合兩種手術入路的優(yōu)點，采用單側擴大PLIF減壓固定椎間融合聯(lián)合對側經肌間隙入路椎弓根螺釘固定手術治療具有單側神經癥狀的腰椎間盤突出合并椎管狹窄的患者。減壓側切除椎板和上、下關節(jié)，這樣不需要過度牽拉神經根和硬膜囊就可以有足夠的空間來置入椎間融合器；同時，對側經多裂肌和最長肌這個自然間隙入路，有效地保護了對側椎旁肌肉的神經支配及血供，減少了肌肉缺血壞死的發(fā)生；同時也保留了腰椎后方韌帶復合體的完整性。有關生物力學研究證實了后方韌帶復合體參與維持脊柱的穩(wěn)定性，尤其是棘上、棘間和黃韌帶維持脊柱屈曲狀態(tài)下穩(wěn)定具有重要作用，被認為是“內源性的穩(wěn)定系統(tǒng)”[5]。保留后方韌帶復合體在椎間融合術中有好的早期臨床療效[6]。

我們兩組手術患者隨訪結果也顯示單側減壓和雙側減壓兩組患者手術治療的優(yōu)良率無顯著性差異，說明兩種方法減壓效果相似。但是單側減壓治療由于減少了術中操作，大大節(jié)省手術時間，減少手術減壓暴露的時間，從而減少術中出血量，具有手術創(chuàng)傷更小的優(yōu)點。此外，通過對肌肉韌帶復合體的保護，術后腰痛的發(fā)生率更低。在兩組患者中，我們均發(fā)現(xiàn)術后對側下肢出血麻木疼痛的情況，其中A組3例，B組1例，我們考慮可能是由于減壓術后硬膜囊向后漂移致神經根受到牽拉所致，4例患者的癥狀均經過1周左右的時間逐漸緩解。

為達到良好的手術效果，術中對于腰椎單側減壓需要注意以下幾個問題:(1)徹底減壓。單側減壓不代表不徹底的減壓，必須做到徹底的切除致壓物包括半椎板切除、椎間盤的切除和肥厚黃韌帶的切除、側隱窩的擴大。以及對上、下椎板的潛行減壓。（2）充分的椎間隙植骨。充分植骨是椎間隙融合的有效保障，植入椎間融合器之前，在植骨床內先充填自體松質骨顆粒，務實后再置入椎間融合器，以保證椎間隙內有充足的植骨量。（3）萬向椎弓根螺釘?shù)膽茫_保固定可靠。萬向椎弓根釘可減少局部應力遮擋，降低術后螺釘斷裂的風險。螺釘方向與椎板平行和足夠的內聚角度，確保有足夠的抗拔出強度。（4）適當加壓，給植骨塊施加壓力負荷，有利于成骨。

綜上所述，我們認為小切口單側減壓椎間融合聯(lián)合對側經肌間隙入路椎弓根螺釘固定治療合并椎管狹窄的腰椎間盤突出癥和傳統(tǒng)的PLIF手術比較，具有手術時間短、創(chuàng)傷較小、出血少，療效確切，降低術后腰背痛的發(fā)生率，是一種有效的治療方法。

[1]趙香元.單純后路減壓與減壓植骨融合內固定在退行性腰椎管狹窄癥治療中的應用效果對比[J].當代醫(yī)學,2016,22 (22)：23-24.

[2]Mummaneni PV,Haid RW,Rodts GE.Lumbar interbody fusion:state-of-the-art technical advances.Invited submission from the Joint Section Meeting on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves,March 2004 [J].J Neurosurg Spine,:2004,1(1):24-30.

[3]Lakkol S,Bhatia C,Taranu R,et al.Efficacy of less invasive posterior lumbar interbody fusion as revision surgery for patients with recurrent symptoms after discectomy[J].J Bone Joint Surg Br,2011,93 (11):1518-1523.

[4]Liu H,Wu W,Li Y,et al.Protective effects of preserving the posterior complex on the development of adjacent-segment degeneration after lumbar fusion: clinical article[J].J Neurosurg Spine,2013,19(2): 201-206.

[5]鄭進,馬雪海,姚慶強,等.后路間接減壓與開放減壓內固定術治療后縱韌帶復合體完整后柱牽張損傷的胸腰椎爆裂骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2012,27(3):239-240.

[6]王少飛,晁建虎,楊永輝,等.保留后方韌帶復合體椎間融合術與PLIF技術治療腰椎間盤突出癥的比較分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2014,29(5):476-477.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.16.044

陶玉平，E-mail：18051062060@163.com