急診科學習應用傷寒論體會

【摘要】在三甲西醫急診科醫療工作當中，自學、應用《傷寒論》的體會，急診科是學習傷寒論的絕佳醫療場所。掌握傷寒論的知識又能極大提高診病治療急診患者的診療水平。掌握西醫急救診療技術及《傷寒雜病論》將會是培養高層次醫學人才的很好途徑。

【關鍵詞】傷寒論；學習方法；急危重應用

【中圖分類號】R222 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.34.0.02

本人畢業于西醫臨床醫學專業，現已在一家西醫三甲醫院急診科工作了14年。因為大學時期開始對中醫感興趣，到急診科后開始了10余年的中醫自學之路。在急診科有大量的輕癥到重癥的患者來源，再加上本人把學習重點放在傷寒論的學習上，臨床診療水平有了比較明顯的提高。

在急診科用五苓散治愈過利多卡因及胺碘酮不能控制的頑固性頻發室早[1]，用小青龍湯治愈過多例長期不見好轉的頑固性咳嗽，苓桂劑和真武湯輪換用5～6年控制著風心病心衰的患者，用小柴胡湯治愈抑郁癥合并嚴重食欲不振[2]患者，白虎湯治愈3年未能治好的腿疼，大陷胸湯治愈急性胰腺炎等。

為什么一個西醫在急診科能自學成比較熟練掌握使用傷寒經方的醫生，此與本人的努力學習有關，也與急診科得天獨厚的醫療環境有關。現與各位同仁分享本人在急診科學習傷寒論的經驗。

急診科的特點就是患者多，輕癥到重癥，普通感冒、胃腸炎到心衰、腎衰、呼衰、休克等瀕臨死亡的患者及搶救。其廣泛的疾病譜給我們醫生展現出了傷寒論從太陽病、陽明病、少陽病到太陰病、少陰病、厥陰病的所有病程階段。了解傷寒論的人知道傷寒論其實就是治療急危重癥的一部臨床醫療書。雖然開始是為古代抗擊傳染病而著，但它所包含的診療體系是疾病從初期到末期的所有演變過程[3]。

1 急診科里最常見的太陽病

現在很多中醫或者中醫學生抱怨看不到典型的太陽傷寒，太陽中風證。沒機會應用麻黃湯，桂枝湯等。在急診科門診一天能看到幾十位上呼吸道感染患者，其中能見到大量麻黃湯證，桂枝湯證，葛根湯證，小柴胡湯證及銀翹散證的感冒患者。在應用消炎、抗病毒藥物治療幾天后病情仍不見好轉，或反復就診的患者當中，就能見到，惡寒、汗出的麻黃桂枝各半湯，水寒射肺咳嗽纏綿不愈的小青龍湯證，汗遂漏不止的桂枝加附子湯，持續咽痛不減的麻黃附子細辛湯等等不計其數的各種太陽病的兼證，變證，直至傳經等。本人就常常給科室里感冒的同事開麻黃桂枝各半湯，以治療首先用西藥治療后，全身不適癥狀仍在，活動后易出汗、頭痛、流清涕不除的感冒癥狀。

2 急腹癥的診治過程是學好陽明病的絕佳途徑。

現階段怎樣教好傷寒論里的陽明病篇是傷寒論教學當中難點，因為在中醫院很難見到急癥重癥的腹痛、急腹癥患者。對急腹癥的診斷，處理，判斷手術指征，又是我們急診科醫生必須具備的重要能力。在我們醫院急診科里，從輕癥的胃炎、胃痙攣、急性胃腸炎到沒達到手術指征的膽囊炎、胰腺炎、不全或完全腸梗阻、急慢性闌尾炎等。需要手術的上消化道穿孔、腹膜炎、腹腔出血等都能碰到。陽明病篇里包含著大量能治療以上疾病的方證。如大小承氣湯證，大小陷胸湯證，大柴胡湯證，抵擋湯，桃核承氣湯，三瀉心湯證，旋覆代赭湯證，大黃牡丹皮湯證等。急診科里在腸梗阻和腹膜炎的鑒別過程中能使人理解大承氣湯和大陷胸湯的區別。我有位表兄患急性胰腺炎使用西藥治療幾天不見好轉，上腹痛肌緊張伴不能大便，第一次用大承氣湯未見泄下，改用大陷胸湯才見到腹泄，泄一次腹痛減輕一些，連用大陷胸湯5天，每天泄2～3，最終疾病治愈。雖然西醫醫院里直接用湯藥的機會很少，但學習好陽明病篇對判斷西醫急腹癥有很大的幫助，大小承氣湯證的鑒別對判斷腸梗阻到底達沒達到手術指征有很好的指導意義。大小陷胸湯證的鑒別對判斷是能用內科消炎保守治療的一般腸道炎癥，還是已達到手術指征的腹膜炎起到很重要的提示價值。有的患者患有非常疑難的久治不愈的左側中下腹疼痛，做過各種西醫檢查都不能查出原因，運用抵擋湯，桃核承氣湯卻能夠治愈

陽明病篇里的很多方劑是真正治急危重癥的猛方、峻方。立志要學好傷寒論的醫生，掌握好陽明病篇里的方劑是非常重要的一環。白虎湯，大小承氣湯等不僅能夠治療傳染病，腸梗阻等，也能根據相同病因病機治療很多疑難雜癥。本人就用白虎湯治愈過一例腿部疼痛反復發作3年的病例。患者疼痛以右小腿肚為中心，加重時波及全部大腿，跛行。該患疼痛發作有時間特點，夏天發作重，夏天的下午癥狀最重。這就是陽明病發熱的日晡所發潮熱的典型時間規律。3年來前醫大都按風寒濕痹證來治療，湯藥、理療、針灸無數，效果寸無。再加患者是干農活的壯漢，紅光滿面，舌苔黃膩，脈洪大，這明明是熱痹嗎。我用白虎湯為主方加祛濕活血通絡藥物，7劑腿疼明顯減輕，再服10劑痊愈。隨訪2年未見復發。

鑒別診斷是西醫疾病診斷的重點，也是傷寒論方證判斷當中應做到的最重要關鍵點。沒有對各個方證細微的差異鑒別，就不能做到用藥如神。這就需要學生或年輕醫生階段要接觸大量的臨床病例實踐，急診科就是醫生能夠積累實戰經驗的最好戰場。

3 疑難病叢叢的少陽病篇

少陽病和柴胡類方證可能是西醫治療最無效的疾病譜。少陽病里有很多西醫學沒法解釋的奇奇怪怪的癥狀、疾病。不明原因的寒熱往來的長期發熱，無法解釋的口苦、食欲不振，做什么檢查也查不出原因的雙側肋部疼痛、不適，莫名奇妙的乏力、情緒低落，婦科里的更年期綜合征，與月經周期有關的精神疾病、情緒波動等不計其數。

有人戲稱小柴胡湯是萬病通治方，這也從另外方面佐證小柴胡湯廣泛的適用范圍。急診科里急危重病多，在其他科室診斷不明，怪病亂投醫到急診科咨詢的患者也不少，在這些患者當中能見到不少小柴胡湯適應癥及柴胡劑類方證，這些患者轉診于各個科室，做過各種化驗及輔助檢查都不能查出西醫能明確診斷的陽性結果。但患者的痛苦是實實在在的，生活質量受到嚴重影響，但又不是危及生命的重病，西醫就只能診斷為神經官能癥或者沒什么大病，不要緊來應付。

本人應用小柴胡湯治愈過嚴重的抑郁癥伴食欲不振的患者，頑固的眩暈癥合并口苦、食欲不振的患者，老年人高血壓伴口苦、食欲不振的患者等。四逆散加減治療更年期綜合征，乳腺增生等效果都非常好。

西醫學沒有相關內容，西醫看不好以上疾病還有情可源，但中醫是學過傷寒論的，現在能得心應用小柴胡湯及柴胡劑的人卻不多。上述患者在別的中醫處也用過很多中藥，也遲遲不見好轉。這說明什么，說明很多中醫看不好這些疾病，不會用柴胡劑來治療這些西醫看來是疑難雜癥，但從傷寒六經辨證看非常簡單的疾病。

中醫大學教育應該把中醫臨床診療最高峰的《傷寒論》好好教給學生。給學生樹立傷寒論是中醫臨床最高水平，是需要花一輩子的精力不斷學習，不斷提高的一本圣書的信念[4]。

本人在急診當進修生帶教老師，給原本對中醫缺乏信心，臨床用方療效欠佳的年輕中醫，既教給他們西醫的急診急救知識，又給他們結合急診病例講傷寒方的可能適應癥。又看到很多患者找本人開中藥的事實，之后堅定中醫的學習信念，愛上傷寒經方之路的學生大有人在。

4 中西醫需要共同努力的三陰病篇

太陰，少陰，厥陰三陰病篇是疾病的危重階段，慢性病階段。這里既有反復發作遷延不愈的慢性結腸炎，腸易激綜合癥，老年性胃腸動力不足的便秘等太陰病，又有心衰、腎衰、肺氣腫、肺心病、多臟器衰竭、休克等處于少陰，厥陰病階段的重癥慢性疾病。有適合四逆湯、通脈四逆湯、真武湯、理中湯、烏梅丸方劑的很多疾病。

三陰病特別是少陰病篇里的急危重癥，是我們急診科醫生需要天天面對積極搶救的病癥。這時能見到所有危重狀態時的癥狀，如呼吸困難、端坐呼吸、全身冰涼、脈微欲絕、涼汗淋漓、下利清谷、但欲寐、燥煩、循衣摸床、昏迷、大小便失禁或全身高度水腫等等。

急診科西藥搶救這些疾病是西醫的強項，強心、利尿、升壓、激素、強效抗菌素、各種補液營養支持、電解質紊亂的糾正，包括吸氧、氣管插管、呼吸機輔助呼吸、心腹復蘇等。西醫的這些強項中有沒有中醫中藥能發揮的陣地。

仲景治終末期急危重證靠什么，就是靠含有附子的四逆輩。已故李可老中醫為什么敢把縣里的急救中心放在中醫院，因為他能把傷寒論三陰病篇里四逆輩的臨床應用發揮到淋漓盡致，并多有創新發展。

為什么說三陰病階段是中西醫需要共同努力的疾病，因為西醫在急性發作期或加重期通過積極搶救，把患者從死亡線救回來。但疾病已到器質性病變的晚期、慢性病階段，其特點是反復發作，緩解期也有癥狀，平時生活質量受到極大影響，一年多次入院治療更是家常便飯。這個時期中醫根據患者病情能中西醫結合，用好四逆湯、真武湯、烏梅丸、理中湯等，能大大提高患者的病情穩定率，改善生活質量，減少入院次數，也能降低患者的經濟負擔。

本人就長期給一位風心病心衰患者治療調理，已長達6年時間，急性發作期用強心、利尿控制2～3天，之后視病情用苓桂劑，真武湯，四逆湯等輪換著調理，光用西藥的時候是隔三差五就得住院，用中藥以后一年也就3～4回上醫院，很多時候還不必用西藥，不用住院治療。還用黃連阿膠湯治愈過80多歲高齡的冠心病心衰患者2例。

傷寒經方在這個階段是能發揮巨大作用的，但又是最考驗醫生的辨證水平及處方水平的階段。不是水平高的中醫連接都不敢接這種患者。即使用中藥也是效果緩慢，需要長期服藥，并還得堅持結合服用西藥。這就需要中醫醫生熟練掌握傷寒論三陰病篇的內容及《金匱要略》水氣病，虛勞病，心痛胸痹篇等相關理論及處方原理，真正做到“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之” 這句千古名訓。敢用重劑，方證對應[5]，療疴疾，救人命于生死關，離開傷寒論是不可能的。

14年的急診科經驗告訴我，西醫臨床醫學的最強領域是在外科學，婦產科學，傳染病學及急診危重病搶救領域。在諸多內科學，婦科慢性病，神經內科學及精神醫學領域有太多的疾病我們西醫還沒有好的治療方法。

怎樣提高三陰病篇階段疾病的治療水平，最理想的醫學模式應該是熟練掌握西醫急救診療技術的醫生，能夠同時精通《傷寒雜病論》，并有臨床醫院平臺能允許應用于實際臨床治療當中。現階段這個理想模式好像還是比較遙遠的難以實現的美好遠景，但真心希望這種中西醫整合醫學的時代早日來臨。

現代社會廣大老百姓還是需要大量掌握真才實學，真正會看病的中醫臨床高手，為他們的健康做出貢獻。中醫的發展歷史告訴我們《傷寒論》的學習是成為臨床高手和中醫大家的唯一途徑和必經之路，這一反復證明過的真理不應在我們這個時代被拋棄。

參考文獻

[1] 樸成日.小柴胡湯治療食欲不振驗案2例[J].吉林中醫藥，2013，33（3）：301-302.

[2] 樸成日.五苓散治療頑固性頻發室早1例-淺談方證相應的重要性[J].中西醫結合心血管病雜志，2015，3（14）：197-198.

[3] 彭 堅.培養中醫臨床人才之我見[J].湖南中醫藥大學學報，2013，1（33）：43-48

[4] 李賽美.經典與臨床方向班案例版《傷寒論》教學設計與實踐[J].中華中醫藥學刊，2008，2（26）：243-244.

[5] 馮世綸.認識經方方證[J].上海中醫藥雜志，2013，47（1）：28.

本文編輯：李 豆