反流性食管炎需要維持治療

李增烈

反流性食管病，包括僅有反流癥狀而胃鏡檢查陰性的胃食管反流（GER），胃鏡發(fā)現(xiàn)食管有不同程度炎癥改變的反流性食管炎（RE）兩種情況，根本原因都是胃內(nèi)容物反流入食管引起的，主要癥狀是反酸、燒心，而并發(fā)癥多是慢性呼吸道與耳鼻喉科疾病。

在反流性食管炎的治療中，藥物治療的關(guān)鍵是抑制胃酸分泌，而在加強(qiáng)食管抗反流的屏障作用、提高食管的清酸能力、修復(fù)受損的食管黏膜以及促進(jìn)胃排空等方面，近年來(lái)藥物都取得了長(zhǎng)足進(jìn)步。

但臨床上大多患者都是治療數(shù)周，癥狀基本消失后，治療就告一段落，稱為標(biāo)準(zhǔn)治療。然而問(wèn)題遠(yuǎn)沒(méi)有這么簡(jiǎn)單！

為什么要“維持治療”

大量隨訪資料發(fā)現(xiàn)，無(wú)論采用何種抑酸藥，標(biāo)準(zhǔn)療程結(jié)束后不再治療，6個(gè)月后的復(fù)發(fā)率高達(dá)90%！換句話說(shuō)，幾乎無(wú)一能幸免復(fù)發(fā)！因此迫切需要探索方法，解決這一最實(shí)際的問(wèn)題。

原因一：只能抑制部分胃酸分泌 目前治療反流性食管炎常用的核心藥物是抑酸劑，包括甲氰咪胍、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等，它們共同的作用機(jī)制都是抑制促使胃酸分泌的H2受體，故統(tǒng)稱為H2受體抑制劑，它們都只能抑制部分而非全部的胃酸分泌，也就是說(shuō)，還有“漏網(wǎng)”的胃酸。

另一類使用更廣泛的就是所謂的“拉唑”家族藥物，包括“老資格”的奧美拉唑和效力最強(qiáng)的雷貝拉唑等，在治療反流性食管炎中，它們“出盡了風(fēng)頭”，因?yàn)椤袄颉奔易宄蓡T通過(guò)抑制氫離子-鉀離子三磷酸腺苷酶，能抑制95%以上胃酸的分泌，幾乎沒(méi)有“漏網(wǎng)”的胃酸。問(wèn)題看似解決了，其實(shí)不然！

原因二：抑制作用只是暫時(shí)的 抑酸劑和“拉唑”類藥物對(duì)胃酸的抑制作用都是暫時(shí)性的，也就是說(shuō)，一旦停藥，對(duì)胃酸的抑制作用很快就會(huì)消失。以“拉唑”類為例，停藥48小時(shí)后，胃酸分泌可以完全回歸正常，因此治療作用顯然難以繼續(xù)。

原因三：存在干擾療效的內(nèi)外因 在引起反流性食管炎的原因中，有不少“明險(xiǎn)暗礁”，有的被注意到了，如吸煙、飲酒、飽餐等，下決心便可以戒除；但有些 “暗礁”難以自知，如食管裂孔疝、未能確診的糖尿病、結(jié)締組織病等，即便在主要治療階段，也常常干擾療效。停止了藥物的“震攝”，難免“興風(fēng)作浪”。

如何進(jìn)行維持治療

在比較長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，服用小劑量主要治療階段曾用的藥物，可以每日連續(xù)用藥，也可以規(guī)律性間斷用藥，達(dá)到有效控制癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)的目的。可以采用的有效藥物有：

雷尼替丁 應(yīng)用較多，150毫克/次，每日1～2次；也可使用其他H2受體拮抗劑，如法莫替丁、尼扎替丁等，推薦劑量為主要治療時(shí)用量的1/2。

西沙必利 10毫克/次，每日2次；或20毫克，每晚1次。

硫糖鋁混懸劑 2克/次，每日2次。

奧美拉唑 使用最廣泛，10～20毫克/次，每日1次。亦可試用其他“拉唑”類，推薦劑量亦為主要治療時(shí)用量的1/2。

如何取得維持治療的成功

雖然有數(shù)種藥物都可以用于維持治療，但療效還是有一定差別，這些研究成果與經(jīng)驗(yàn)值得參考。

1.用奧美拉唑（類）維持治療，大多數(shù)報(bào)告確認(rèn)，其復(fù)發(fā)率較用其他藥物都低，推薦作為首選。

2.奧美拉唑（類）或雷尼替丁（類）二者之一并用西沙必利（類）的復(fù)發(fā)率比單獨(dú)用奧美拉唑或雷尼替丁明顯為低，顯示促動(dòng)力藥物在維持治療上的重要性。

3.選擇哪一種藥物作維持治療，了解主要治療期間所用藥物十分重要，否則會(huì)影響效果。

以前用奧美拉唑（類）治療的患者，只有用奧美拉唑才能維持緩解。以前用雷尼替丁（類）或西沙必利治療有效的患者，預(yù)計(jì)用上述任一類藥物，都可有效地維持緩解。

4.維持治療的時(shí)間沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)定，多數(shù)研究報(bào)告在6個(gè)月以上。

5.因?yàn)橛盟帟r(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)密切注意相應(yīng)藥物的不良反應(yīng)，主動(dòng)告訴患者可能出現(xiàn)的情況，力爭(zhēng)治療、安全兩不誤。

長(zhǎng)期使用“拉唑類”的安全性仍未解決，長(zhǎng)期過(guò)度抑制胃酸引發(fā)萎縮性胃炎，其所致高胃泌素血癥能刺激腸嗜鉻細(xì)胞增生（老鼠胃類癌，人類尚未發(fā)現(xiàn)），定期胃鏡檢查不但可以了解胃部這些變化，也能觀察食管反流病變復(fù)發(fā)情況，可謂一舉兩得。