瑞芬太尼復合丙泊酚的兩種不同推注速度對老年患者呼吸的影響

唐霞 (公安縣人民醫院麻醉科, 湖北 公安 434300)

尹泓 (成都市第五人民醫院麻醉科，四川 成都 611130)

李煒 (公安縣人民醫院麻醉科, 湖北 公安 434300)

洪述文 (公安縣血防醫院，湖北 公安 434300)

瑞芬太尼復合丙泊酚的兩種不同推注速度對老年患者呼吸的影響

唐霞 (公安縣人民醫院麻醉科, 湖北 公安 434300)

尹泓 (成都市第五人民醫院麻醉科，四川 成都 611130)

李煒 (公安縣人民醫院麻醉科, 湖北 公安 434300)

洪述文 (公安縣血防醫院，湖北 公安 434300)

目的：瑞芬太尼復合丙泊酚注射液用于老年患者靜脈麻醉時，探討以兩種不同速度推注時對患者呼吸的影響。方法：收集醫院2015年1月至2016年12月行靜脈無痛技術的老年患者，以0.3mL/s速度靜脈推注者為A組，計45例；以0.5mL/s速度靜脈推注者為B組，計45例。術中觀察患者心率、呼吸運動及氧飽和度。結果：兩組患者氧飽和度均未低于90%，心率均未低于50bpm。A組出現呼吸暫停10例，發生率為22%，B組患者無呼吸暫停發生。結論：老年患者以瑞芬太尼復合丙泊酚行無痛技術時，靜脈推注速度以0.3mL/s時對呼吸影響較小。

瑞芬太尼；丙泊酚；靜脈注射速度；呼吸；老年人

小劑量瑞芬太尼復合丙泊酚靜脈注射，具有鎮靜鎮痛完全，對呼吸和循環抑制小，蘇醒迅速等優點，可安全地應用于手術室外麻醉[1]。老年患者多伴有多種基礎疾病，各器官生理功能退化，對麻醉藥物的代謝個體差異較大，對阿片類藥物敏感性增加；肺實質膠原纖維和彈力纖維重組后肺彈性回縮力喪失，解剖無效腔增大，氣體彌散能力下降，肺閉合容量增大。在非插管全身麻醉中呼吸抑制發生率增加[2]。本次研究對行靜脈麻醉的老年患者90例進行回顧性研究，旨在觀察不同靜脈推注速度下小劑量瑞芬太尼復合異丙酚對老年患者呼吸的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集醫院2015年1月至2016年12月行無痛診療的老年患者共90例，其中婦科無痛診刮術者40例，無痛胃鏡者25例，無痛腸鏡10例，無痛胃腸鏡5例，尿道外口息肉10例，均否認藥物食物過敏史。ASAⅠ～Ⅲ級。隨機平均分為兩組，每組45例。兩組患者年齡、性別、體重等一般資料無統計學差異(P>0.05),見表1。

1.2 方法

1)準備 急救器具準備：簡易呼吸器/麻醉機，吸引設置，氧氣，氣管插管用具。急救藥品準備：阿托品，地塞米松，麻黃素，腎上腺素，異丙腺上腺素，50%葡萄糖，氨茶堿，佳蘇侖，沙丁胺醇噴霧劑。麻醉藥品準備：異丙酚，瑞芬太尼，并以異丙酚90mg+瑞芬太尼10μg(1mL)方法配制備用。

2)麻醉方法 所有患者術前均食10h，禁清飲2h。有義齒者取出，既往有呼吸系統疾患者已控制急性期癥狀。開放一側上肢靜脈，擺好施術體位，抬高下頜，仰臥位者頭偏向一側。手術室外患者以未輸液手扶簡易呼吸器面罩，手術室內患者面罩給氧，均予5L/min氧流量給氧深呼吸1min后注藥。A組注藥速度為0.5mL/s，B組注藥速度為0.3mL/s。行尿道外口息肉摘除術者和婦科診刮術者須消毒與注藥同時進行。仔細觀察患者，待患者扶面罩手松弛后囑術者可行施術。術中患者出現體動或皺眉動作時，追加藥液2～3mL。麻醉者一手扣面罩，一手置于患者腹部，觀察患者呼吸及氧飽和度情況。

表1 兩組患者一般資料比較

3)監測指標 手術室內患者監測血壓、心率、脈搏、呼吸、氧飽和度；手術室外患者監測氧飽和度、脈搏、呼吸。兩次呼吸間隔>10s或(和)氧飽和度<90%視為呼吸抑制。

4)急救處理 呼吸系統疾患者(輕微干咳者)術前予地塞米松10mg靜注。觀察患者呼吸運動，出現舌后墜時，輕托下頜；氧飽和度低于90%時，簡易呼吸器加壓給氧；心率低于50bpm時，予阿托品0.3mg靜注；收縮壓低于90mmHg時予麻黃素10mg靜注；出現喉痙攣/支氣管痙攣者行拉爾森手法，緊扣簡易呼吸器面罩，助手加壓給氧，并予地塞米松10mg靜注，必要時予沙丁胺醇噴霧劑兩掀或氨茶堿0.25g稀釋后緩慢靜注。麻醉者托下頜時須謹防患者顳下頜關節脫位，出現脫位時(表現為下頜前伸，口張開不能閉合)，應及時予以復位,復位方法：雙手大拇指放于患者口腔內磨牙部位，其余四指捏住下頜體向上抬，向患者頸后方向輕用力，復位成功后患者能順利做張口和閉合的動作。

2 結果

兩組患者心率均未低于50bpm。A組出現一過性呼吸暫停10例(占22%)，B組未見呼吸暫停。呼吸暫停患者予以托下頜處理；兩組患者氧飽和度均未降于90%以下。清醒后均否認術中有恐懼感和記憶。B組方法對患者的呼吸影響更優于A組， B組用藥量明顯低于A組。

3 討論

老年患者生理功能退化，肺、氣道及胸壁的結構都隨著年齡增大而相應變化。肺實質及肺泡表面區域的彈性組織減少使肺表面張力相應減少。而彈性組織及表面張力都影響肺的回縮性。因此，老年人肺順應性增加。肋軟骨及肋間關節鈣化，導致胸壁的順應性減少，而抵消了增加的肺順應性。肺泡表面積減少可致通氣/血流比例失衡，以及生理性分流，使動脈氧分壓降低。所以老年患者都應該在麻醉誘導前預先給氧。老年患者腦內興奮性神經遞質減少，大腦灰質萎縮，是老年人對靜脈誘導藥敏感性增加的重要基礎。肝臟功能的退化，合成白蛋白減少，藥物的容積分布、清除率、蛋白結合率等降低導致其作用時間延長和效能增強。不同藥物的敏感性有很大差異，對一些特殊藥物的反應難以預測，有明顯的個體差異。藥物不良反應的發生率隨著年齡和配伍用藥種類的增加而上升。老年人受體敏感性的變化可能使嗎啡類藥物的鎮痛效果加強[3～5]。研究顯示，老年患者所需要的麻醉藥物劑量要明顯低于低年齡患者；而且即使是同一個年齡組，人體的差異性也要求麻醉濃度的調控個體化[6]。

阿片類藥物會產生近似睡眠一樣的作用，從而顯著抑制上呼吸道肌肉功能，導致阻塞性睡眠呼吸暫停，給藥的劑量和途徑都是影響上呼吸道肌肉功能的重要因素[7]。有研究表明，阿片樣藥物和呼吸阻塞/呼吸失調之間呈劑量依賴關系[8]。阿片類藥對肺部氣體交換影響小，且具中樞性鎮咳作用，能消除哮喘引起的增高的支氣管收縮力。瑞芬太尼為超短效阿片類藥，鎮痛作用強，臨床常用于術中麻醉維持鎮痛。其與血漿蛋白高效結合，通過非特異性血漿及組織酯酶代謝，代謝產物無活性，代謝時間與持續輸注時間無相關性。瑞芬太尼可有效抑制自主神經、血流動力學以及軀體對傷害性刺激的反應，且麻醉后蘇醒迅速，無呼吸抑制，具可預測性。小劑量時具一定鎮靜催眠作用，大劑時有明顯的呼吸抑制作用。

丙泊酚屬烷基酚類化合物，具催眠鎮靜止吐作用，可使患者產生安寧感，為臨床最常用靜脈麻醉藥。丙泊酚起效和代謝迅速，代謝產物無活性。輸注時腦對二氧化碳的反應性和自主調節維持正常，降低腦氧代謝。誘導劑量可致呼吸暫停，發生率和持續時間取決于劑量、注射速度及合并用藥。其對潮氣量的抑制作用時間長于對呼吸頻率的抑制，對慢阻肺患者有支氣管擴張作用。以腦電圖和血流動力學參數作為測量指標時，老年人對丙泊酚血藥濃度依賴性的敏感程度增加，且其起來效時間隨年齡的增大而變慢。

丙泊酚-阿片類藥合用時，產生意識消失和阻斷機體對傷害性刺激的反應，但任何一種藥物單獨應用時，均不能可靠地產生這兩個作用。丙泊酚不僅可以消除阿片類藥物產生的惡心和搔癢感，還可抑制阿片類藥的代謝，增強其藥效，減少其使用量。雖然小劑量瑞芬太尼復合丙泊酚在手術室外麻醉中具有鎮靜鎮痛完全，呼吸循環抑制小，蘇醒迅速等特點，但呼吸抑制的危險不可避免。老年患者因其伴發疾病多，生理功能退化，呼吸儲備功能降低，對阿片類藥物敏感性增強，呼吸抑制發生率增加。

本研究顯示，小劑量瑞芬太尼復合丙泊酚可安全地用于老年患者手術室外麻醉和短小手術的麻醉，并能使老年患者產生安寧感，當其推注速度為0.3mL/s時無呼吸暫停，對呼吸影響最小。但本研究樣本量較少，具一定局限性。在后續的研究中，我們將關注此種用藥方式在大樣本量中的應用情況。

[1]唐霞，李煒，尹泓，等.丙泊酚復合瑞芬太尼無痛技術在手術室處麻醉應用的可行性分析[J].現代醫院，2016，16(11)：1609～1610.

[2] Miller R D.米勒麻醉學[M].6版.北京：北京大學醫學出版社，2006：325.

[3] Lan Mc Conachie.高危患者麻醉技術[M].2版.北京：人民衛生出版社，2012：311～323.

[4] Wilton C Levine.麻省總醫院臨床麻醉手冊[M].8版.北京:科學出版社,2012:572～579.

[5] Owen J A, Sitar D S, Berger L, et al.Age-related morphine kinetics[J].Clin Pharmacol Therapeut,1983,34:364～368.

[6]馬玲,陳桂英,楊凡,等.不同年齡患者意識消失時丙泊酚的用量[J].臨床麻醉學雜志,2012,28(4):363～365.

[7] Catley D M, Thornton C, Jordan C, et al.Pronounced, episodic oxygen desaturation in the postoperative period: Its association with ventilator pattern and analgesic regimen[J].Anesthesiology,1985,63:20～28.

[8] Walker J M, Farney R J, Rhondeau S M, et al.Chronic opioid use is a risk factor for the development of central sleep apnea and ataxic breathing[J].J Clin Sleep Med,2007,3:455～461.

[編輯] 一凡

2017-01-19

唐霞(1974-)，女， 主治醫師，碩士，主要從事臨床麻醉工作，530694057@qq.com。

R614.24

A

1673-1409(2017)12-0029-03

[引著格式]唐霞，尹泓，李煒，等.瑞芬太尼復合丙泊酚的兩種不同推注速度對老年患者呼吸的影響[J].長江大學學報(自科版)，2017，14(12)：29～31.