不同聲門下吸引方式安全有效性的Meta分析

王曉慧, 姜曼

(長江大學第二臨床醫學院 荊州市中心醫院心內科，湖北 荊州 434020)

不同聲門下吸引方式安全有效性的Meta分析

王曉慧, 姜曼

(長江大學第二臨床醫學院 荊州市中心醫院心內科，湖北 荊州 434020)

目的：系統評價持續聲門下吸引和間歇聲門下吸引對使用氣管插管行機械通氣患者的安全性及有效性。方法：應用計算機檢索PubMed、The Cochrane Library、Google Scholar、中國期刊全文數據庫(CNKI)、維普數據庫(VIP)、萬方數據庫等數據庫1996年1月至2016年1月國內外公開發表的相關隨機對照試驗，同時篩檢納入文獻的參考文獻。由2名研究者對文獻質量進行嚴格評價和資料提取，根據改良版Jadad評分量表對最終納入的研究進行質量評價，對符合質量標準的研究采用RevMan5.3軟件進行Meta分析。結果：共納入9篇文獻，1015名患者。其中持續聲門下吸引組494例，間斷聲門下吸引組521例。Meta分析結果顯示兩組間呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率[相對危險度(RR)=0.90，95%可信區間 (95%CI)0.67, 1.29，P=0.48]、機械通氣(MV)天數[平均差值 (MD) = 0.03，95%CI -3.07，3.13,P=0.99]差異無統計學意義，聲門下滯留物隱血實驗陽性率 (RR=2.40，95%CI1.18, 4.88， P=0.02) 差異有統計學意義。結論：兩種聲門下吸引方式均能降低呼吸機相關性肺炎 (ventilator-associated pneumonia, VAP)VAP的發生，縮短MV時間；但持續聲門下吸引增加了聲門下滯留物隱血實驗陽性率的發生，存在氣管黏膜損傷的風險。同時由于相關的臨床隨機對照試驗較少，質量欠佳，尚需大量高質量、多中心、隨機對照試驗進一步驗證。

機械通氣；聲門下吸引；呼吸機相關性肺炎；臨床隨機對照試驗；Meta分析

呼吸機相關性肺炎 (ventilator-associated pneumonia, VAP)是醫院獲得性肺炎的重要類型，也是呼吸機治療中最常見的并發癥之一[1]。其在機械通氣(mechanical ventilation )>48h患者中的發生率為4.7%～55.8%，病死率為19.4%～51.6%[2]。因此采取有效的措施預防VAP至關重要。目前研究[3～11]普遍認為口鼻咽部定植菌誤吸和氣囊上滯留物通過氣囊與氣管壁的間隙下漏進入下呼吸道，是VAP重要發病機制之一。病原體可通過人工氣道氣囊與氣管壁的間隙進入下呼吸道引起感染。文獻報道[12]氣囊上潴留物與下呼吸道分泌物分離出的細菌譜高度相似。為避免VAP的發生，首要任務必須減少誤吸，做到有效清除聲門下氣囊上滯留物。為此有學者[13]提出了聲門下吸引方式，并取得了較好的效果。聲門下吸引方式(SSD)分為持續聲門下吸引(CASS)、間斷聲門下吸引(IASS)、聲門下沖洗。國外存在兩種聲門下吸引方式預防VAP的Meta分析，且近年來通過不斷更新SSD預防。

VAP的Meta分析為SSD的臨床應用提供循證依據。查閱文獻可知，目前臨床上沒有關于CSAA和IASS 安全性及有效性的比較，因此本研究對國內外關于兩種聲門下吸引方式的安全有效性的隨機對照試驗進行Meta分析，進而評價CASS和IASS對預防VAP的價值以及對氣道粘膜的影響，為臨床做到安全有效吸引提供循證醫學護理的證據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索1996年1月至2016年1月以中、英文公開發表的各類型研究，不包含未公開出版、發行或刊登的灰色文獻(會議文獻、學位論文)。中文檢索使用CNKI、VIP、萬方數據庫電子數據庫，以“呼吸機相關性肺炎、機械通氣、聲門下吸引、聲門下引流、氣囊上滯留物引流、隨機”為檢索詞或主題詞。英文檢索使用 Pubmed、The Cochrane Library、Google Scholar電子數據庫，檢索詞或主題詞為pneumonia OR ventilator-associated pneumonia OR VAP and continuous aspiration of subglottic secretion OR intermittent aspiration of subglottic secretion OR aspiration of subglottic secretion。并追蹤納入文獻和相關綜述的參考文獻。

1.2 文獻納入與排除標準

1) 納入標準 ①文獻發表時間：1996年1月至2016年1月。②研究類型：國內外公開發表的CASS與IASS對比預防VAP的臨床隨機對照試驗(RCT)，采用盲法或分配隱藏。③研究對象：為年齡>18歲且MV時間>48h的危重患者。④干預措施：CASS(實驗組)與IASS(對照組)預防VAP的比較,兩組患者均接受常規治療及護理措施，且VAP診斷符合標準。⑤觀察指標：有效性指標有VAP 的發生率、機械通氣(MV)天數、聲門下滯留物引流量；安全性指標有聲門下引流管堵管率、聲門下分泌物隱血實驗陽性率。

2) 排除標準 年齡<18歲，MV時間<48h的患者；非RCT，包括類實驗研究、隊列研究和病例對照研究；以非中文、英文形式報道的研究排除重復發表文獻；排除非隨機對照試驗；排除實驗方法不明確、結果不明確、信息不全的文獻；排除綜述。

1.3 文獻篩選及質量評價

報告顯示，第三季度，全球金條和金幣投資需求增長28%，增長298 t。這是自2013年第二季度以來幅度最大的同比增長。金價走低使個人投資者選擇金條與金幣投資避險，印度、中國和整個東南亞的金飾購買量也有所增加。

1)文獻篩選 由2名研究者在檢索相關數據庫后，根據納入標準獨立進行文題和摘要的初步篩選，對符合納入標準的進一步查找并閱讀全文。同時采用文獻追溯法進行檢索補充初步納入文獻的質量。2名評估人員在擁有第一步納入文獻的全文基礎上獨立進行篩查，對2人篩查結果進行比對，意見不一致處由2人討論或請教相關專家決定。然后用統一表格對納入的文獻進行資料提取。提取內容包括研究設計、對象及樣本量、基線可比性、干預措施和結局指標等。

2)質量評價 由2名研究者分別按照改良版Jadad量表進行文獻質量評價，包括是否隨機化、隨機序列的產生、隨機分配是否做到隱藏、是否采用盲法、對退出或失訪的報道(包括失訪人數和原因)，總分為7分，1～3分為低質量研究，4～7分為高質量研究[14]。2人獨立評價完后再進行交叉核對，如遇分歧交由第3人裁定。

1.4 資料提取

由上述2名研究中嚴格按照以上的納入標準和排除標準分別獨立提取資料，最終2人討論達成一致共識后形成正式的文獻信息提取表，有爭議的交由第三人評定或請教相關專家。提取內容包括：作者；文獻發表年份；研究對象(納入和排除標準、組別、樣本量)；研究類型；抽樣方法、干預(科研場所、干預時間、隨訪時間、詳盡的干預措施)；各結局指標(指標名稱、評價工具、數據類型、基線、評定時間及相應值)。

1.5 統計學分析

采用 Cochrane 系統評價軟件 Rev Man 5.3 對所提取的數據進行分析。對二分類資料(VAP發生率、聲門下分泌物隱血實驗陽性率、聲門下引流管堵管率)使用相對危險度(RR)及其95%可信區間(CI)進行評估，連續變量(MV時間、聲門下滯留物引流量)采用加權均數差 (WMD) 及其 95%CI 分析統計量。采用Cochrane Q對各納入研究結果進行異質性檢驗。若P>0.10，I2<50%，表明各研究結果間異質性不明顯，則采用固定效應模型進行合并分析；反之，若P<0.10，I2>50% ，表明研究結果存在明顯異質性，則采用隨機效應模型進行合并分析；合并的效應量則通過Z檢驗和可信區間(CI)法檢驗是否具有統計學意義。通過漏斗法對各項研究指標進行敏感性分析。

2 結果

2.1 納入研究的一般情況

本研究通過檢索初檢出相關文獻415篇，通過參考文獻補充獲得1篇文獻，其中英文82篇，中文334篇。首先閱讀文題和摘要，選取設計良好的實驗性研究、排除設計不佳的研究及觀察性研究，排除與本研究目的不符、綜述、不同數據庫重復發表和交叉發表文獻386篇，初步剩下符合要求的文獻30篇；再通過閱讀全文及質量評價，排除不符合納入標準的文獻21篇，最終納入文獻9篇。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 文獻質量評價結果

納入的9篇文獻均為中文文獻且均為RCT研究，英文文獻未見相關研究發表，共包括1015例患者，所有研究均未見相關失訪病例報道，基線狀況具有可比性，每一組文獻發表性偏倚的評估采用漏斗圖進行分析。按照Jadad量表進行文獻質量評價,評價結果見表1。納入研究的一般情況見表2。

表1 改良Jadad質量評價結果

2.3 Meta分析結果

1)VAP發生率 納入的9篇研究文獻中8篇[3,5～11]將MV患者VAP的發生率為主要的結局指標。共915例患者，其中CASS組444例，28.15%的(125/444) 患者發生VAP，IASS組471例，30.36%(143/471)的患者發生VAP，使用標準異質性檢驗P=0.67，I2=0%，8項研究無顯著異質性，采用M-H固定效應模型進行合并分析，Meta 分析森林圖結果顯示兩組間VAP的發生率差異無統計學意義(RR=0.93，95% CI0.76，1.14，P=0.48)。見圖2。

表2 納入文獻基本特征

注： RCT：臨床隨機對照實驗；IASS:間歇聲門下吸引；CASS:持續聲門下吸引。結局指標：①VAP發生率；②MV時間；③聲門下分泌物隱血實驗陽性率；④聲門下滯留物引流量；⑤聲門下引流管堵管率。

圖2 兩種聲門下吸引對VAP發生率的影響

2)MV天數 5篇文獻[5,7,8，11,12]報道了CASS與IASS比較對MV天數的影響，共544例患者，其中CASS組269例，IASS組275例，使用標準異質性檢驗P<0.00001，I2=96%，5項研究存在明顯異質性，采用隨機效應模型進行合并分析，Meta分析森林圖結果顯示兩組間機械通氣天數差異無統計學意義(MD=0.03, 95% CI-3.07，3.13,P=0.99)。見圖3。

3)聲門下分泌物隱血實驗陽性率 納入的9篇研究文獻中，6項研究[3,4,6,7,9,11]對CASS和IASS對氣道粘膜的影響進行了比較，共納入646例患者，其中CASS組312例，聲門下分泌物隱血實驗陽性率為32.05%(100/312)，IASS組334例，聲門下分泌物隱血實驗陽性率為12.57%(42/334)。異質性檢驗P=0.002，I2=74%，6項研究存在明顯異質性，采用隨機效應模型進行合并分析，Meta 分析森林圖結果如下圖3(RR=2.40, 95% CI1.18，4.88，P=0.02)，合并效應分析，顯示兩組間聲門下分泌物隱血實驗陽性率有統計學意義。見圖4。

圖3 兩種聲門下吸引對MV天數的影響

圖4 兩種聲門下吸引對聲門下分泌物隱血試驗陽性率的影響

圖5 兩種聲門下吸引方式對VAP發生率的影響發表偏移分析結果漏斗圖

4)臨床結果方面 包括聲門下滯留物引流量、聲門下引流管堵管率等。納入的9項研究中只有3篇文獻[7,10,11]報道了聲門下引流管的堵管率，所以沒有做Meta分析；4項研究[4,6,7,11]比較了CASS組與IASS組聲門下滯留物引流量，經過匯聚后發現，兩種吸引方式在聲門下滯留物引流量方面沒有差異，均能有效吸引。

5)發表偏倚 對所納入的研究發表性偏倚的評估采用漏斗圖進行分析。分析結果如下：CASS和IASS兩種聲門下吸引方法對 VAP 發生率及MV天數的影響，進行漏斗圖檢驗存在對稱性，未見明顯發表偏倚；關于兩種聲門下吸引方法引起的聲門下滯留物隱血實驗陽性率(黏膜損傷)的漏斗圖檢驗，不存在對稱性，考慮存在發表偏倚。結果見圖5、圖6、圖7。

3 討論

3.1 兩種聲門下吸引方式對VAP發生率和MV天數的影響

國內外文獻分別報道[13，15]，在引起VAP的病原菌中，87.5%和47.5%可以從聲門下、氣囊上分泌物中培養分離出來,因此采取有效的吸引方式預防VAP至關重要。研究表明[13]聲門下吸引能有效吸引聲門下-氣囊上滯留物，預防VAP的發生。但不同的聲門下吸引方式效果如何，本研究通過Meta分析結果表明，CASS與IASS預防VAP發生的效果相似，且CASS并不能有效縮短MV天數，與劉昱等[16]研究結果一致。但納入的8篇研究[3,5～11]，對于VAP發生的研究周期均較短(7d)，僅表明SSD能有效降低早期VAP的發生，關于晚期VAP的發生還需進一步研究證實。

圖6 兩種聲門下吸引方式對MV天數的 圖7 兩種聲門下吸引方式對氣道黏膜損傷的 影響發表偏移分析結果漏斗圖 影響發表偏移分析結果漏斗圖

3.2 兩種聲門下吸引對氣道粘膜的影響

研究表明恒定負壓60～80mmHg抽吸會造成氣道黏膜部分區域纖毛斷裂、稀疏、參差不齊，甚至出現大片纖毛脫落現象，當氣道黏膜損傷到一定程度時，聲門下滯留物隱血實驗陽性率達7.1%[17]。與周丹丹等[4]研究結果一致，為減小CASS對黏膜的損傷建議采取IASS。國外Dragoumanis 等[18]研究結果也表明CASS能引起不同程度的粘膜損傷。IASS與CASS相比可以使氣囊上方的氣道黏膜得到充分休息，緩解負壓對氣道黏膜的損傷作用[19]。納入的文獻中，5項研究[3,4,6,9,11]表明IASS能減小對氣道粘膜的損傷，但是曾定芬等[7]的研究表明CASS組氣道黏膜損傷發生率低于IASS組，且二者的差異有統計學意義。可能與納入的研究對象不同、IASS選取的負壓及具體的操作方法不同且存在發表偏移等相關因素有關。本研究只納入了6項研究，且通過漏斗圖分析，漏斗圖不對稱，考慮存在發表偏倚，影響了該結果的論證強度。

3.3 研究的局限性及啟示

本次Meta分析檢索范圍僅限于公開發表的中、英文文獻，未納入灰色文獻和未發表的文獻。納入研究全部為中文文獻，沒有國外研究，可能存在選擇、發表性偏倚。

納入的文獻未按照嚴格的隨機分配方法進行分配，未能全部提及隨機方案隱藏及具體方法，且普遍存在例數偏少，干預方法、隨訪時間、結局指標的選擇和測量不一致的情況，導致在評價各指標時納入的文獻較少；存在選擇性發表、實施及測量偏倚，可能對結果的論證強度有影響。各研究干預對照措施不完全一致，存在一定的臨床異質性。

由改良Jadad評分表可以看出大多數研究未采用盲法，但納入的文獻多采用客觀測量指標，即便不使用盲法，對結果的判斷和測量影響也較小。在隨訪偏倚評價方面，大多數未提及退出和失訪原因，影響較大。專家推薦納人的文獻在10篇及以上作漏斗圖分析才有意義[20]。本研究納入的文獻只有9篇，雖然對VAP發生率、MV天數進行漏斗圖分析提示漏斗圖基本對稱，但其意義亦不大。對聲門下滯留物隱血實驗陽性率進行漏斗圖分析提示漏斗圖不存在對稱性，考慮存在發表偏倚。本次研究納入文獻的數量較少，且當中大樣本量的研究較少，時間跨度較長，使本研究結果具有一定的局限性，因此為保證安全有效聲門下吸引，有待更多高質量、多中心的RCT研究進一步驗證，為聲門下吸引的執行提供強有力的臨床循證依據。

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[編輯] 劉陽

2017-01-08

王曉慧(1973-)，女，主任護師，主要從事護理工作，381200729@qq.com。

R563.1

A

1673-1409(2017)12-0062-07

[引著格式]王曉慧,姜曼.不同聲門下吸引方式安全有效性的Meta分析[J].長江大學學報(自科版) ,2017,14(12):62～68.