公立醫院改革對醫療保險基金運行的影響研究

梁宇鑫

聊城市人民醫院

摘要：公立醫院綜合改革深入推進，對公立醫院的經營管理以及醫保基金等內容也帶來了深遠的影響。本文針對公立醫院改革及改革對醫保基金的具體影響有關內容，首先簡要介紹了公立醫院改革的背景及主要措施，進而具體分析了改革對醫療保險基金的影響，同時針對公立醫院的管理策略制定實施，提出了幾點意見建議。

關鍵詞：公立醫院 綜合改革 醫保基金

近年來，我國公立醫院綜合改革工作深入推進，特別是為了徹底解決“以藥養醫”的問題，在公立醫院的經營管理中，普遍實行了醫藥分開，對公立醫院的藥品加成嚴格控制，零差率銷售藥品，這對公立醫院的經營管理提出了新的要求。在這種形勢下，公立醫院實現自身的可持續發展，應該主動由“以藥養醫”轉變為以考核醫療技術服務來實現。按照公立醫院改革的有關要求，深入分析公立醫院改革對公立醫院自身經營以及醫保基金的影響，加強公立醫院醫保管理以及內部經營管理，已經成為公立醫院管理的重要內容。

一、公立醫院綜合改革背景及有關內容概述

推行公立醫院綜合改革，主要目的是為了進一步提升公立醫院基本醫療服務的質量、效率，并充分體現公立醫院的公平屬性，滿足城鄉居民日益多元化的健康需求，不斷提升公立醫院的運營績效。在公立醫院的綜合改革中，影響意義最大的就是公立醫院的公益性改革有關內容，要求公立醫院徹底破除存在的各種逐利機制，對公立醫院的醫療藥品、醫用耗材、醫療檢查行為進行規范，同時確保公立醫院的門診、住院次均費用低于居民人均可支配收入增幅。總的來說，綜合改革主要是要求公立醫院調整醫療服務項目收費，并納入醫保支付范圍，以醫療服務項目對沖補公立醫院的收入來源缺口，同時降低群眾的醫藥費用負擔。涉及到公立醫院醫療保險基金運作以及公立醫院經營管理的改革內容主要集中在三大方面：

第一，公立醫院醫療服務價格體系方面的改革。公立醫院醫療服務價格體系方面的改革，主要是要求在確保公立醫院運轉可持續，國家財政投入穩定、醫療保險基金在可承受范圍以及群眾醫療負擔不提高的基礎上，對公立醫院的醫療服務價格方案進行改革。在國家公立醫院綜合改革方案中，總體要求對醫藥價格加強監管，可以適當的提高門診檢查、外科手術、醫療護理、床位、中醫等與醫務工作者技術勞務有關的醫療服務項目的價格，控制各種大型醫用設備檢查治療價格，逐步的推進各種以病種、床日、服務單元等方式的定價機制，提高公立醫院制定醫療服務價格的自主權。

第二，醫保支付方式方面的有關改革。醫保支付方面的改革，主要是更好地發揮醫保基金的作用。就具體的改革內容來說，就是在公立醫院實施醫保總額預付制的基礎上，逐步的推動實施以按病種付費為主，按人頭和服務相結合的付費方式。同時在醫療保險管理方面，逐步引入醫療保險經辦機構與作為定點醫療機構的公立醫院之間的協商和風險分擔機制，以確保更好地發揮醫療保險對醫療服務以及診療費用的引導和監督約束作用。

第三，藥品和耗材費用控制方面的改革。在藥品和耗材費用控制方面，主要是按照國家藥品招標采購辦法，滿足參保用藥需求的基礎上，進一步的調整臨床用藥的結構，特別是嚴格控制高價、次高價用藥比例。同時，在公立醫院的醫用耗材方面提高公開化、網絡化水平，保證采購價格的公平合理。

二、公立醫院綜合改革對醫療保險基金的影響分析

（一）公立醫院的醫療保險基金支出出現總額增長的問題

根據相關的統計數據表明，公立醫院綜合改革的實施并未給公立醫院醫療保險基金支付造成較大壓力，雖然公立醫院醫療保險基金支出增多，但是增長幅度有限，整個基金的運行仍處于相對穩定的狀態。這主要是公立醫院綜合改革雖然控制了藥品價格，但是也是在總額預付制的基礎之上，要求公立醫院進一步加強了預算總額、次均住院費用、住院天數以及次均住院費用的管控，超標費用得到了控制。

（二）藥品收入在公立醫院的總收入中的比重得到了控制

公立醫院綜合改革的推進實施，藥品收入在公立醫院總收入中所占比例得到了嚴格控制，而醫療收入則呈現出上升的趨勢，以藥補醫的問題得到有效控制，同時也充分體現出了醫務工作者的勞動價值，公立醫院的整體收入結構相比較來說更加合理。

（三）參保人員個人自費有可能出現一定程度的上升

在政策調整實施以后，醫療保險參保人員在住院政策范圍內的個人自付比例、住院總費用等個人承擔的費用比例將會有所提高。雖然醫療保險政策不斷完善，通過二次補償、大病保險以及特藥等，也可以增加個人自費報銷，但整體來說，參保人員個人實際支付將會出現一定程度的上升。

（四）醫療服務價格調整還需要不斷改進完善

在公立醫院綜合改革推進實施以后，醫保基金相當一部分的支付與公立醫院的醫療服務價格相掛鉤。加強醫療保險基金管理，對公立醫院醫療服務定價機制提出了新的要求。但是由于在改革的初期階段，醫療服務項目按成本定價的機制還不夠合理完善。

三、公立醫院綜合改革背景下公立醫院醫保管理改進策略

（一）公立醫院需要進一步加強內部監督管理

推進公立醫院綜合改革，對公立醫院醫保管理方面的要求更高。特別是在總額預付制的條件下，以及醫保支付方式的改變，更要求醫院應該加強內部醫保管理，避免在醫保方面出現各種違規問題。具體來說，在實施過程中由于醫療服務自主定價得以實施，更應該注重醫療服務質量的提升以及醫療費用的規范控制，以確保醫療保險基金支出控制的規范合理。公立醫院應該探索實施醫療服務質量與醫務工作人員個人收益的掛鉤，并加強對醫生診療行為以及費用控制的評估監督，對存在各種濫用藥物以及過度診療的問題嚴肅處理。

（二）不斷改進提高公立醫院的成本核算財務管理

在總額預付制的模式下，要求公立醫院應該進一步提高內部財務管理的精細化水平，保證各項醫療結算業務的準確。公立醫院應該以內部的成本核算作為突破口，重點通過成本核算來杜絕醫療行為中可能出現的不必要診療項目，以降低公立醫院的診療成本，節省醫療費用，同時提高有限醫療資源的利用效率，這不僅是公立醫院醫療保險管理的實際需要，對于提高患者滿意度，進一步改進醫患關系也非常重要。

（三）嚴格執行國家對公立醫院綜合改革的相關政策要求

公立醫院對醫保基金的管理，應該嚴格以國家的相關政策要求為遵循，特別是配合做好醫保控費有關的工作。在公立醫院內部，應該配套建立公立醫院醫療費用增長控制機制，制定住院、門診次均費用定額等相關考核標準，控制公立醫院基本醫療保障范圍外的醫藥服務費用比例，縮小參保人員醫保基金政策范圍內報銷與實際支付的差距。同時，進一步規范醫療服務價格，完善以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制，盡可能的通過集中采購、醫保控費、規范診療行為等措施降低藥品、器械、耗材費用，避免增加患者就醫負擔。

（四）提高公立醫院醫保管理的信息化水平

在公立醫院改革中，合理的使用信息化技術來加強醫院醫保管理也是重要的內容。公立醫院應該為醫保管理部門建立完善的醫保信息管理系統，通過信息系統監控病人的醫保、醫院收費超標的問題。特別是通過信息系統數據的整理分析，促使公立醫院的內部科室縮短住院時間，協調治療時間安排，加強藥品的監管，提高公立醫院內部管理的規范化水平。

四、結束語

公立醫院綜合改革，對于提高公立醫院的醫療服務質量，促進提升公立醫院的內部管理水平非常有利。在公立醫院綜合改革推進中，作為公立醫院應該全面深入分析改革帶來的具體影響，加強內部管理尤其是醫療保險管理，進一步推動公立醫院改革目標的順利實現。

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