根治性膀胱切除結合淋巴結擴大清掃術治療浸潤性膀胱癌的預后影響因素分析

周密 劉鋒 王帥

根治性膀胱切除結合淋巴結擴大清掃術治療浸潤性膀胱癌的預后影響因素分析

周密 劉鋒 王帥

目的 探討根治性膀胱切除結合淋巴結擴大清掃術治療浸潤性膀胱癌的預后影響因素。方法 收集58例行根治性膀胱切除結合淋巴結擴大清掃術治療的浸潤性膀胱癌患者的臨床資料，對影響患者的預后因素進行Cox比例風險回歸模型分析。結果 Cox比例風險回歸模型分析結果顯示，TNM分期、病理分級、淋巴結是否轉移、淋巴結密度是浸潤性膀胱癌術后生存的獨立影響因素（均P＜0.01）。 結論 根治性膀胱切除結合淋巴結擴大清掃術治療浸潤性膀胱癌患者的預后較好，TNM分期、病理分級、淋巴結是否轉移、淋巴結密度與患者預后有關。

根治性膀胱切除術 淋巴結清掃術 浸潤性膀胱癌 預后 影響因素

【 Abstract】 Objective To explore the influencing factors related to prognosis of invasive bladder cancer following radical cystectomy combined with lymph node dissection. Methods The clinical data of 58 patients with invasive bladder cancer treated by radical cystectomy combined with lymph node dissection in our hospital from January 2004 to September 2011 were retrospectively reviewed.The prognosis of patients after treatment and the factors related to prognosis were analyzed by univariate and multivariate Cox regression model. Results Univariate and multivariate Cox regression analysis showed that TNM stage,pathologic grade,lymph node metastasis and lymph node density were independent prognostic factors for postoperative survival of patients with invasive bladder cancer (all P＜0.01). Conclusion The prognosis of patients with invasive bladder cancer after radical cystectomy with lymph node dissection is correlated with TNM stage,pathological grade,lymph node metastasis and lymph node density.

【 Key words】 Radical cystectomy surgery Lymph node dissection surgery Invasive bladder Prognosis Influencing factors

近年來我國浸潤性膀胱癌的發病率有增高趨勢，目前該病的治療首選根治性膀胱切除術，標準的根治性膀胱切除術包括淋巴結清掃。但是關于淋巴結清掃的范圍存在爭議，部分患者行根治性膀胱切除術時未行淋巴結清掃[1]。有研究表明浸潤性膀胱癌患者的預后差異較大，其影響因素較多，如年齡、臨床分期等[2]。筆者收集58例行根治性膀胱切除結合淋巴結擴大清掃術治療的浸潤性膀胱癌患者的臨床資料，以探討該術式對患者預后的影響因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集本院2004年1月至2011年9月收治的58例行根治性膀胱切除結合淋巴結擴大清掃術治療的浸潤性膀胱癌患者的臨床資料，所有患者經泌尿系B超、CT、膀胱鏡檢查以及病理檢查確診為浸潤性膀胱移行細胞癌。其中男45例，女13例；年齡33～89（66.4±8.1）歲；國際抗癌聯盟（UICC）的TNM分期：T1期12例，T2期23例，T3期13例，T4期10例；WHO的病理分級：G2級11例，G3級47例；尿流改道方法：回腸膀胱術39例，輸尿管皮膚造口術10例，回腸原位膀胱術9例；合并慢性疾病：無20例，1種29例，2種及以上9例；ASA：Ⅱ級31例，Ⅲ級27例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 先行雙側擴大淋巴結清掃術，清掃范圍：上界是腹主動脈與下腔靜脈腸系膜下動脈水平，下界是髂血管腹股溝處旋髂血管水平，內側界是乙狀結腸系膜，外側界是生殖股神經；將清掃后的淋巴結送檢病理。隨后行根治性膀胱切除術。

1.2.2 觀察指標 術后隨訪5年，定期行胸部X線片、盆腔CT、膀胱鏡檢查以及尿脫落細胞檢查，并統計生存期。生存期起點為確診浸潤性膀胱癌之日，終點為病死或隨訪結束之日。

1.3 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件。對可能影響預后的因素（年齡、性別、合并慢性疾病、腫瘤大小、腫瘤數目、TNM分期、病理分級、淋巴結是否轉移、淋巴結密度）進行單因素Cox比例風險回歸模型分析，其中P＜0.05的因素再進行多因素Cox比例風險回歸模型分析。

2 結果

2.1 一般情況 隨訪5年后，58例患者病死20例，死因均為膀胱癌。

2.2 單因素分析 經單因素Cox比例風險回歸分析，結果顯示年齡、TNM分期、病理分級、淋巴結是否轉移、淋巴結密度與浸潤性膀胱癌患者術后生存明顯相關（RR=2.185～6.231，P＜0.05），見表1～2。

表1 自變量賦值情況

2.3 多因素分析 將單因素分析結果P＜0.05的因素納入多因素Cox比例風險回歸模型分析，結果顯示TNM分期、病理分級、淋巴結是否轉移、淋巴結密度是浸潤性膀胱癌術后生存的獨立影響因素（均P＜0.01），見表3。

3 討論

在我國，膀胱癌是最常見的泌尿系惡性腫瘤，移行細胞癌約占90%，其中25%的膀胱癌可進展成浸潤性膀胱癌。目前臨床上首選根治性膀胱切除術治療浸潤性膀胱癌，Nikapota等[3]研究表明，對于未出現遠處轉移的膀胱癌僅予膀胱癌根治術治療，5年生存率為65.5%～74.3%。熱合曼·衣明等[4]研究表明肌層浸潤性膀胱移行細胞癌患者5年總生存率為52.9%，病死原因主要是原發腫瘤復發/血行轉移。為了提高膀胱癌患者術后生存率、延長生存期，臨床上開展了許多嘗試如術前新輔助放化療、術后輔助放化療、術前淋巴結清掃等，但效果甚微。自上世紀中葉開始，臨床上開始將盆腔區域淋巴結清掃歸入標準的根治性膀胱切除術中，以預防淋巴結轉移[5]。相關研究表明術前診斷未出現淋巴結轉移的浸潤性膀胱癌患者，術后發生淋巴結轉移的概率約為25%，建議將根治性膀胱癌切除結合盆腔淋巴結清掃術作為浸潤性膀胱癌治療的標準術式[6]。

表2 術后生存單因素Cox比例風險回歸模型分析

近年來深入研究發現，擴大淋巴結清掃范圍有助于改善患者預后，原因在于幫助及早篩查并切除難以檢測的微轉移灶[7]。本研究進一步探討根治性膀胱切除結合淋巴結擴大清掃術治療浸潤性膀胱癌患者的預后影響因素，結果顯示TNM分期、病理分級、淋巴結是否轉移、淋巴結密度均是浸潤性膀胱癌術后生存的獨立影響因素。病理分級G3級、TNM分期較高，則患者預后越差，與多數研究報道一致[8-9]；考慮原因是隨著病理分級、組織學分期的逐漸增高，膀胱癌細胞會表現出更明顯的異型性、異質性。劉衛華等[10]研究結果表明，膀胱癌TNM分期可有效預測根治性膀胱切除術后創傷情況、尿動力學狀況等。此外，本研究結果顯示淋巴結轉移、淋巴結密度高的患者，其預后越差。惠鵬宇等[11]研究結果表明腫瘤直徑＞5cm、多發腫瘤不利于5年癌特異性生存率，即腫瘤直徑越大、病灶越多，膀胱部分切除術的療效越差；因此對于這部分患者，建議選擇根治性膀胱切除結合淋巴結擴大清掃術治療。

綜上所述，TNM分期、病理分級、淋巴結是否轉移、淋巴結密度是影響根治性膀胱切除結合淋巴結擴大清掃術治療浸潤性膀胱癌患者預后的獨立影響因素。

表3 術后生存多因素Cox比例風險回歸模型分析

[1] Center M M.Global cancer statistics[J].CA:A Cancer Journal for Clinicians,2015,61(2):33-64.

[2] 房杰群,黃建生,肖克峰.膀胱部分切除術配合輔助化療治療盆腔淋巴結陰性的肌層浸潤性膀胱癌臨床療效及其預后影響因素分析[J].國際泌尿系統雜志,2014,34(4):468-471.

[3] Nikapota A D,Cresswell J,Appleyard S,et al.Quality of life after bladder cancer:A prospective study comparing patient-related outcomes after radicalsurgery or radicalradiotherapy for bladder cancer[J].ClinicalOncology,2015,28(6):373-375.

[4] 熱合曼·衣明,張蕾,武二偉,等.102例肌層浸潤性膀胱移行細胞癌預后影響因素分析[J].癌癥進展,2016,14(2):146-149.

[5] 陸建軍.根治性膀胱切除術前后實施擴大盆腔淋巴結清掃術對患者臨床療效的影響[J].中國醫師進修雜志,2014,37(35):23-25.

[6] Faysal A Y,Wassim K.Experience of laparoscopic radical cystectomy and sigmoid colon orthotopic neobladder reconstruction for invasive bladder cancer:report of 18 cases[J]. Chin J Endourology,2013,7(3):188-192.

[7] 姚旭東.膀胱癌擴大淋巴結清掃術的外科意義[J].現代泌尿生殖腫瘤雜志,2013,5(3):190.

[8] 王森,王奇龍,呂鐵升,等.膀胱癌術后預后影響因素分析及其浸潤轉移與纖維蛋白含量的關系[J].陜西醫學雜志,2015(10):1319-1320.

[9] Tolkach Y,Godin K,Petrov S,et al.A new technique of bladder neck reconstruction during radical prostatectomy in patients with prostate cancer[J].International Braz J Urol Official Journal of the Brazilian Society of Urology,2015,41(3):455-465.

[10]劉衛華,鄧紅琴,吳振啟.膀胱癌不同TNM分期對根治性膀胱切除術患者預后的影響[J].現代腫瘤醫學,2016,24(20):3240-3243.

[11] 惠鵬宇,李振華,于秀月,等.選擇性膀胱部分切除術治療浸潤性膀胱癌的多因素生存分析[J].中國醫科大學學報,2013,42(9):821-824.

Influencing factors related to prognosis of invasive bladder cancer following radical cystectomy with lymph node dissection

ZHOU Mi,LIU Feng,WANG Shuai.Department of Urology,Zhejiang Provincial People's Hospital,Hangzhou 310012,China

2016-11-08）

（本文編輯：陳丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.12.2016-1840

310012 杭州，浙江省人民醫院泌尿外科

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