肺容積減少術治療重度肺氣腫病人的護理研究*

梁玉勝

(南方醫學院附屬新會人民醫院心胸外科，廣東 江門 529100)

肺氣腫是呼吸內科的常見疾病，其在全球范圍內的發病率及死亡率均逐年增長[1]。重度慢性阻塞性肺氣腫的肺組織，長期處于過度通氣狀態，肺泡壁變薄，導致肺泡處于過度膨脹及破裂，引發肺毛細血管的破壞，導致局部組織出現有通氣、無血流的無效肺腔，肺部呈現可逆性的氣流受限，且呈現進行性發展，病情逐漸惡化，日常生活中的輕微活動可引發喘息，生活活動能力逐漸降低，生活質量下降，甚至引發心肺功能衰竭而死亡。肺容積減少術(Lung volume reduction surgery，LVRS)是一種治療肺氣腫的新術式，其通過去除極度膨脹的已經氣腫的無功能肺組織，減輕病變肺對正常肺組織的壓迫，減少肺組織炎癥的發生，恢復膈肌及胸廓的運動功能，促進肺部病變向良性發展[2-3]。LVRS與傳統的開胸手術比較，有效避免了手術重大創傷所引發的呼吸生理紊亂，避免肺功能進行性損傷，降低手術風險[4]。為更好發揮LVRS手術治療重度肺氣腫患者優勢，本研究總結了我院對LVRS手術治療重度肺氣腫患者的護理經驗及獲得的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我科2015-07—2016-06間收治的重度慢性阻塞性肺疾病肺氣腫患者54例作為研究對象，診斷標準符合2007年中華醫學會呼吸病學分會制定的關于《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[5]。54例患者中男41例，女13例，年齡49～79歲，平均年齡(58.4±6.9)歲，肺氣腫病史8～24年，平均病史(17.3±3.6)年，呼吸困難指數[6]Ⅲ級21例，Ⅳ級26例，Ⅴ級7例，伴有糖尿病12例，高血壓10例，高血脂8例。所有患者術前均進行胸部CT掃面及三維重建明確病變部位，制定手術方案。

1.2 LVRS手術方式

依據術前的胸部CT及三維重建，確定術中需切除的肺靶區，先對肺功能影響較大的一側實施LVRS手術。手術采用雙腔氣管內插管全麻進行，經患側后外側切口置入胸腔鏡，直視和探查持續膨脹的氣腫肺組織，將需減容的病肺牽引至切口附近，采用內鏡切割縫合器聯合內維管狀補片圍繞肺葉實施“u”或“n”切割，切除的肺組織約占單側肺容的20%～30%，減容后保持肺部形狀與術前相似，對伴有嚴重大皰性和切除后漏氣較嚴重的肺組織，采用4-0Prolene線聯合條形氈片連續夾縫1層，對伴有多發散在的肺大皰，術中逐一切除后，采用4-0Prolene線褥式加墊片縫閉。術后常規監測血氣分析及聯系末梢的血氧飽和度(SaO2)，如術后出現肺壓縮明顯，則實施低負壓吸引處理。54例患者中實施單側肺減容31例，雙側肺減容23例。

1.3 觀察指標

(1)肺功能及活動功能 比較術前1周、術后1個月、術后3個月及術后6個月的肺功能相關指標：肺總量(TLC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、殘氣量(RV)及活動能力指標：6分鐘步行距離(6MWT)[7-8]，6MWT實驗指在一段長約30 m的封閉走廊進行測試，測試過程中禁止鼓勵、暗示及陪同，6分鐘內測試患者的步行距離。(2)采用生化日立7000全自動分析儀測定術前1周、術后1個月、術后3個月及術后6個月的動脈血氧CO2分壓(PaCO2)、動脈氧分壓(PaO2)及SaO2。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 肺功能及活動能力比較

LVRS術后1個月、術后3個月、術后6個月的TLC、RV 均顯著低于術前，P<0.001；LVRS術后1個月、術后3個月、術后6個月的FEV1及6MWT均顯著高于術前，P<0.001。見表1。

表1 LVRS手術前后的肺功能相關指標及活動能力

注：與治療前比較，aP<0.001；bP<0.05。

2.2 血氣指標

LVRS術后1個月、術后3個月、術后6個月的PaCO2均顯著低于術前；術后1個月、術后3個月、術后6個月的PaO2均顯著高于術前，P<0.001；LVRS術后6個月的SaO2顯著高于術前，P<0.05。見表2。

表2 兩組患者干預前后的血氣相關指標

注：與治療前比較，aP<0.001；bP<0.05。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 術前康復訓練：肺氣腫患者肺功能損傷嚴重，日常活動或說話時均可造成呼吸困難，日常生活難以自理。術前康復訓練的內容有：(1)呼吸功能訓練：入院后囑咐患者戒煙，練習咳嗽及深呼吸訓練，改善肺功能；(2)咳嗽訓練：咳嗽訓練的目的在于增加膈肌的上下移動，以使呼吸時獲得最大的通氣效能，咳嗽訓練方法為深吸氣，后屏氣1～2 s后，用嘴將氣一次性咳出；(3)運動訓練：肺氣腫患者由于肺功能衰退，呼吸困難加重，部分患者害怕活動，擔心活動量帶來的呼吸困難、肺部疼痛，而活動量的減少將進一步導致全身狀況下降，依據患者的個人耐力及意志力情況制定運動方案。慢步走：首先不規定速度的情況下慢走2 min，后以30～40 m/min的速度不行3～5 min，后再慢步走2 min，后以40～50 m/min的速度步行，每次持續時間為20～30 min，每日上午及下午各1次。

3.1.2 低濃度吸氧：肺氣腫患者持續采用低濃度(1～5 L/min)的氧療可糾正低氧血癥，加快肺部血液動力學，降低呼吸衰竭的發病率，減輕或改善肺氣腫患者的呼吸困難癥狀[9]。對于呼吸困難一般的肺氣腫患者采用1～2 L/min的氧流量吸氧，對呼吸困難的患者采用3～5 L/min的氧流量吸氧。

3.1.3 心理護理：肺氣腫病程較長，長期的病程帶來的呼吸困難、疼痛及活動不便給患者的心理帶來不利影響，不少患者心理負面情緒明顯[10]，生活質量較低，不愿與人溝通，對家庭成員的負疚感，部分患者術前對手術存有疑慮，擔心手術效果、擔心術后并發癥、擔心醫療費用過高。護士針對患者及家屬的心理疑慮進行針對性的宣教，簡明扼要的介紹手術方式、手術過程、手術對肺功能的影響，強調該手術與傳統的開胸手術的區別，說明該手術的優劣勢，減輕患者及家屬的心理疑慮。最后護士說明術前良好的心理狀態對于術前的相關準備順利實施，術后康復效果有重要作用，使其保持良好的心理狀態。

3.1.4 術前呼吸道準備：術前肺氣腫呼吸道的痰液、炎癥可能引發術后并發癥，降低術后效果，術前3 d給予霧化吸入，采用生理鹽水10 mL聯合氨溴索針15 mg霧化吸入，2次/d。

3.2 術后護理

3.2.1 病情觀察：術后24 h內管床護士密切監控患者的呼吸、心率、血氧飽和度、呼吸情況，每4～8 h檢查血氣狀況，依據血氣分析結果調整氧流量及濃度，保持SaO2在90%以上。

3.2.2 呼吸道管理：術后采用機械通氣時，保持氣道壓力在30 cmH2O內，潮氣量最小為5～7 mL，術后給予氨溴素針15 mg 加入生理鹽水10 mL，2～4次/d氧氣霧化吸入，霧化時囑患者深呼吸。

3.2.3 疼痛護理：術后疼痛管理均直視下椎旁阻滯鎮痛，于引流管所在肋間隙，經穿刺針置入硬膜外導管于胸膜下，以鹽酸羅哌卡因0.25%濃度20 mL快速注入使椎旁間隙的胸膜擴開，采用微量泵以5～10 mL/h的速率泵入鎮痛藥。鎮痛藥的維持時間以患者術后疼痛而定，常規鎮痛藥維持在引流管拔除后(術后3～5 d)。囑咐患者在翻身或活動時注意預防微量泵入管切勿拉脫，壓折。

3.2.4 翻身及叩背：患者全身麻醉消除，自主意識建立后，每2～4 h協助患者翻身一次，翻身時待患者為坐位或側位時，用手心扣背，以盡可能減少墜積性肺炎發生的可能。扣背的方式為掌心輕拍背部10～15次，后以掌心輕微用力，由外側向內側，由下到上有規律的扣，整個過程持續約1分鐘。

3.2.5 排痰：指導患者誘發自行排痰方法，首先以左手扶住患者的肩背部，以右手中指及食指輕輕對患者的胸骨上窩進行按壓，于吸氣未觸及氣管，誘發自主神經反射，促使咳嗽，咳嗽后將胸骨上窩的按壓取消。對伴有明顯痰鳴音但無法將痰液自行排出的患者，實施鼻導管吸痰，必要時在纖維鏡下除痰處理，吸痰時若患者血壓、血氧飽和度、心率及脈搏異常，立即停止操作，同時給予鼻面罩低流量吸氧，待患者生命癥狀及情緒狀態平穩后再進行吸痰處理。

3.2.6 營養支持：肺氣腫患者由于長期的肺部感染，呼吸肌呼吸時做功增加，在LVRS術后營養消耗增加，良好的營養狀態可加快患者術后的恢復效果，增強體抗力，避免術后肺部感染等并發癥。術后由營養師根據患者的體重及每日的熱量消耗情況計算患者每日所需的熱卡，根據術后不同階段熱卡的消耗量指導患者每日進食，改善患者的營養狀況。

4 小結

LVRS手術是一種減輕病變肺對正常肺組織的壓迫，減少肺組織炎癥的發生，恢復膈肌及胸廓的運動功能，促進肺部病變向良性發展的手術方式，其以簡單的解剖學手段提升肺功能、活動能力及血氣相關指標，促使患者的呼吸功能獲得明顯恢復，提升其生活質量。LVRS的近期手術療效已獲得公認，而術前及術后的精心護理是確保手術順利進行，減少術后并發癥，提升術后肺功能、活動能力及血氣狀況的重要保障。

[1] 柳濤，蔡柏嗇．慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預防全球策略(2011 年修訂版) 介紹[J]．中國呼吸與危重監護雜志，2012，11(1) : 1-12．

[2] 黃洪，葉寧，鄔少君，等．慢性阻塞性肺氣腫的外科治療[J]．廣西醫學，2006，28(7) : 1012-1013．

[3] 王成德，黃畦．肺減容術手術方法與臨床療效的進展[J]．中國胸心血管外科臨床雜志，2005，12(5):350-352．

[4] 馬金山，郭睿，努爾蘭，等.電視胸腔鏡與傳統開胸行肺減容術治療慢性阻塞性肺氣腫的臨床療效觀察[J].中華腔鏡外科雜志(電子版)，2013，6(3):196-200.

[5] 中華醫學會呼吸病學分會，慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南 (2007年修訂版) [J].中華內科雜志，2007，46(3)：254-261．

[6] SUNDH J，JANSON C，LISSPERS K，etal.The Dyspnoea，Obstruction，Smoking，Exacerbation (DOSE) index is predictive of mortality in COPD[J].Primary Care Respiratory Journal，2012，21: 295-301.

[7] 劉淑，何遠強，鄭玉龍，等.COPD嚴重程度分級與6分鐘步行試驗距離的關系[J].廣東醫學，2011，32(3):344-345.

[8] 王蘇網，陳正賢，黃思賢，等.運用心肺運動試驗研究慢性阻塞性肺疾病穩定期慢性病性貧血對運動耐量和呼吸困難評分的影響[J].實用醫學雜志，2013，29(23):3916-3917.

[9] 朱定華.吸氧聯合呼吸功能訓練治療老年肺氣腫患者臨床療效[J].齊齊哈爾醫學院學報，2015(35):5398-5399.

[10] 陳蘇梅.心理護理干預對慢性阻塞性肺氣腫伴呼吸衰竭患者的影響[J].齊魯護理雜志，2012，18(4):108-109.