慢性腎衰患者的營養宣教

趙 紅，劉澤宣，汪 艷，武建海

(江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029)

慢性腎功能衰竭，簡稱慢性腎衰，是各種慢性腎病的晚期，是腎功能緩慢進行性減退，最終出現以代謝產物潴留、酸堿平衡失調和全身各系統癥狀為主要表現的臨床綜合征[1]。我國慢性腎病的患病率為10.8%，相當于慢性腎臟病患者達1.195億人，而其中步入終末期腎病的患者按發病率推算將超過200萬人，因此，慢性腎衰已經嚴重威脅到人們的健康與生命[2]。

加強慢性腎衰患者的營養指導，能有效預防及糾正患者的營養問題和治療耐受率，延緩腎衰速度，改善腎功能，對臨床治療有良好的輔助作用[3]。正確的營養治療能阻止病情進一步進展，促進損傷的腎臟功能的恢復，使機體免疫功能得到保護和促進，提高綜合治療的效果，從而降低死亡率和病死率[4]。

通過對慢性腎衰患者進行系統的營養健康教育，觀察通過營養指導是否能改善疾病的進展以及對患者生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院腎科2015-05—2016-05間收治的慢性腎衰的患者144例，其中男84例，女60例，年齡43～66歲，平均年齡(52.4±8.6)歲，隨機分組為試驗組78例，對照組66例，試驗組78例，男44例，女34例；對照組66例，男41例，女25例。排除有嚴重心衰、肝衰竭、透析、昏迷及語言溝通障礙的患者，患者的年齡、性別、職業、婚姻等一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者研究期間均接受相應臨床藥物治療，營養宣教為期兩周。試驗組采取營養宣教干預方法，營養宣教采取入院后一對一談話與宣教、每周一次集體講座、集體答疑、書面材料的發放、食物模型的展示等方法。對于以往對腎衰營養知識有過了解但并不全面患者，根據個體情況針對性講解。其次，對每個患者做個體化的飲食指導，使用食物模型與圖片量化指導飲食量，督促患者記錄飲食日記，并由營養師定期評估與糾正。在研究開始前及結束后，空腹采靜脈血觀察肌酐、尿素氮的變化。

1.3 統計學方法

2 內容

2.1 優質低蛋白飲食

張美榮等[5]比較了自由飲食組與低蛋白飲食組的疾病進展情況發現，30天后，低蛋白飲食組的腎臟血液生化結果優于干預前，且優于自由飲食組，結果差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。低蛋白飲食每日平均攝入蛋白質30～40 g左右(0.6 g/kg·d)，能量8368 kJ/d(2000 kcal/d)，使用此蛋白攝入標準，能夠使患者保持零氮平衡，也可以降低腎臟負擔，延緩腎衰的發展。而延緩腎衰的進展，是慢性腎衰的治療關鍵[6]，而且大多數腎衰患者需要臥床休息，低蛋白飲食的能量完全可以滿足患者的需要。蛋白質選用高生物價優質蛋白來源的如魚、肉、蛋、奶類及大豆蛋白，限制劣質蛋白質豐富的食物的攝入，可減輕腎臟負擔，防止腎衰患者有營養不良的風險[7]。

2.2 麥淀粉飲食

麥淀粉是將小麥面粉中的面筋提取出來之后的面粉，其蛋白質含量可由原來的9.9%減少到0.6%以下。使用麥淀粉作為腎衰患者的主食，可以大大降低患者的非必須氨基酸的攝入，有助于保護腎功能，并為攝入優質蛋白質提供空間。日常飲食中也可使用豌豆淀粉、玉米淀粉等代替腎病專用麥淀粉，或者用蛋白較低的土豆、山藥、藕、紅薯等代替部分主食。

2.3 電解質

2.3.1 鈉：低鹽飲食，每日鹽的攝入量控制在3 g左右，其中包括醬油、味精等調味品中的鈉，咸肉、香腸、咸蛋、醬菜等高鹽食物要限制。當出現水腫或高血壓時，應限制鹽每日低于1 g，同時限制高鈉的蔬菜如芹菜、茼蒿、菠菜、大白菜等。

2.3.2 鉀：腎衰患者易出現鉀代謝紊亂，應根據患者情況選擇食物品種。高鉀血癥時，可選用鉀較低的食物如南瓜、瓜茄類蔬菜、芹菜等，蔬菜不要生吃，可焯水后棄湯食用，限制高鉀水果如香蕉、橘子等，不使用低鈉食鹽或醬油。低鉀血癥時則相反。

2.3.3 鈣：高鈣飲食，選擇牛奶、海帶、蝦皮等高鈣食物，并同時控制磷的攝入，限制堅果、蘑菇類、茶葉等食物。

2.3.4 記錄出入液體量：慢性腎衰晚期若每日尿量減少達到1 000 mL以下，并出現水腫或心衰的患者，應嚴格計算每日入液量。

3 結果

干預前后結果，試驗組肌酐在干預兩周后明顯下降(P<0.05)，且低于對照組(P<0.05)；對照組的肌酐、尿素氮均高于初始(P<0.05)，而試驗組無明顯升高。見表1。

表1 營養宣教期間腎功能變化 μmol/L

注：與干預開始時比較：aP<0.05，bP<0.01；與對照組比較：cP<0.05。

4 討論

由于食物結構不合理、吸收不良或飲食量過少，慢性腎衰竭病人容易發生營養不良[8]。慢性腎衰患者以往的觀念是低蛋白飲食即是少吃葷菜，不能攝入豆制品，這樣的飲食結構會引起腎衰患者蛋白質的攝入質和量都受到影響。合理的優質低蛋白飲食可以有效糾正腎衰患者的蛋白質營養不良、提高機體免疫力、預防瘦體組織的分解。在熱量供給足夠時，腎衰患者的優質低蛋白飲食可以減少肌酐及尿素氮的產生，改善氮質血癥，同時可以促進蛋白質在體內的合成，對慢性腎衰的疾病進展有很好的延緩作用[9]。在干預期間，試驗組肌酐、尿素氮下降明顯，與對照組比較差異顯著。而對照組尿素氮明顯升高，首先，可能是由于對照組沒有執行低蛋白飲食，導致蛋白質攝入量超標；其次，入液量的限制導致能量攝入不足。

在實際住院過程中，臨床營養科對患者的營養宣教工作力不從心。即使類似于糖尿病、腎病、高血壓、冠心病等慢性疾病的治療中，飲食控制是很重要的一環，但由于營養師數量的不足，接受營養干預的患者數量也僅占全部住院患者的很小一部分。因此，對這類患者進行系統的營養宣教與飲食指導需要臨床醫生及護士的配合，營養師對護理人員及醫生做專業的營養健康教育知識的培訓，可以由醫生或護士在日常診治、護理過程中對患者做基本的營養宣教及指導，根據需要再由營養師給予指導。

專業的營養指導對于減緩腎衰患者的疾病進展有很大的好處，營養治療已經成為慢性腎衰的輔助治療方法，對改善患者的臨床治療依從性，改善疾病預后、提高生存率、延長生存期等有積極的作用。因此，應該將營養宣教與指導納入慢性腎衰的基本治療中，醫療機構對于營養教育的重視還有很長的路要走。

[1] 張雅麗.中醫專科專病護理[M].上海：復旦大學出版社，2011:105.

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[3] 張月娟，鄭萍，李木清.中醫護理分冊[M].長沙:湖南科學技術出版社,2011:105.

[4] 韓愛玲，袁劍萍.46例多器官功能障礙綜合征患者的營養支持[J].中國危重病急救醫學，2004,16:294.

[5] 張美榮，閻連慶.低蛋白飲食對慢性腎功能衰竭患者的作用觀察[J].中國危重病急救醫學，2016,6：473.

[6] 黃萬琪.臨床營養學[M].北京：高等教育出版社,2007，221-223.

[7] 李志軍，李銀平，王今達.中西合璧 蠲短舉長——淺析中西醫結合治療慢性腎衰的優勢與誤區[J].中國中西醫結合急救雜志，2004(11):10-12.

[8] BERGER M M，REVELLY J P，CAYEUX M C，etal.Enteral nutrition in critically ill patients with hemodynamic failure cardiopulmonary bypass[J].Clin Nutr，2005,24(1)：124-132.

[9] MELONI C，TATANGELO P，CIPRIANI S，etal.Adequate protein dietary restriction in diabetic and nondiabetic patients with chronic renal failure [J].J Ren Nutr,2004,14(4)：208-213.