醫養一體化：醫改背景下破冰養老服務困局的治理模式

朱文剛+趙宇+劉悅

重慶正呈現出快速的人口老齡化趨勢，具體表現為老齡人口比例高、增速快、高齡多、社會養老負擔重等情況。據統計，到2015年底，重慶市60歲以上老年人口已達到677萬人，占全市總人口的20%[1]，預計到2020，重慶市人口老齡化將超過20%[2]。與此相伴，隨著經濟困難老人、失能老人、殘疾老人和高齡孤寡老人數量增多，長期養護需求迅速增長。分割、獨立的養老與醫療體系無法有效契合老年群體的養護需求，成為養老問題的難點之所在。在我國醫改進程中，養老醫療服務保障都是醫改方案中的重點內容，作為現代公共治理核心，政府在走出養老服務困局上責無旁貸。而解決問題的關鍵在于建構以政府為核心的多元治理合作機制，以醫養一體化新型養老模式為平臺，因地制宜地探索重慶特色養老服務模式。

一、醫養服務體系分割引發養老服務困局

為調研當前養老體系和醫療體系的分割問題，我們課題組以重慶市某市轄區中10個街道和社區為例進行調研，發現當前養老服務模式存在一些問題：

（一）傳統居家養老模式脆弱性凸顯

從調研來看，不合理的家庭結構、現代生活方式[3]以及養老技能的缺失是造成居家養老模式失靈的主要原因。隨著單獨兩孩政策的出臺與實施，“4-2-1”和“4-2-2”家庭代際人員結構將成為主流，加以家庭養老技能的缺乏，沉重的家庭負擔將會降低家庭抵御風險的能力。同時，人口遷徙和現代化的生活方式，都在不同程度上弱化著年輕人對照料老年人方面的時間和精力，大城市大農村的格局中涌現出數量龐大的空巢老人群體[4]，使得傳統居家養老模式不斷受到沖擊。

（二）單中心的養老治理模式亟待轉型

在經濟社會雙轉型期，以政府單獨之力難以有效應對日益復雜的養老問題，政府社保部門和街道社區工作人員都表示，老年人群數量大且居住分散、投入資金不足、養老服務需求多樣化讓政府組織在解決養老問題上有些力不從心；由于企業的逐利本質，由市場主導養老服務市場將會加劇養老服務供需間的不平衡問題；社會組織和社區在養老服務方面存在資金、人員、技術和動機的缺陷，社會呼喚新的養老治理模式。

（三）醫養服務分割的養老困局

調研中我們發現，醫保限額、平均住院日、多樣診療樣本等限制讓醫院無法為老年患者提供長期的住院服務，而養老機構醫護費用無法納入醫保、無資質提供醫護服務。這導致老年人輾轉于醫療機構和養老機構之間，既耽誤治療，又增加家庭負擔。

此外，養老機構與醫療機構布局不盡合理加劇了養老服務供需間的不平衡。重慶市優質醫療呈現出總量不足、分布不均、資源不足與浪費等問題[5]；重慶市優質養老資源呈現出點狀分布，且大多集中在城市商業發達地區，優質養老機構輻射范圍有限，在部分地區還存在覆蓋盲點；同時，養老機構服務水平和價格的差異，導致了公辦優質養老機構一床難求、民辦養老機構入住率不高的現象

二、醫養一體化：走出養老服務困局的新興養老服務模式

根據行動者理論和網絡治理理論，當公共問題呈現、單一主體無法有效治理、利益相關者訴求強烈、問題已經沖擊基本社會秩序，就需要核心行動者形成多元合作網絡[6]，清楚界定多元參與者間的權、責、利，共同治理公共問題。探索以提升老年人生活質量為目的，以信息平臺和醫養服務網絡為載體，集生活照料、診療護理、健康管理及臨終關懷于一體的新型養老服務模式是破解養老服務困局的可行之路。作為公共權力的行使者，政府理應成為養老問題的核心行動者，在協調各方協同破解養老服務困局過程中應從以下三個方面著力。

（一）扮演好制度供給者和監管者的角色，將醫養一體化機構納入到區域規劃

以政策調控的方式構建平等、競爭、有序的養老服務市場，鼓勵多元主體共同參與，形成“政府協調兜底、企業調解供需、公益組織增效”的養老服務合作模式。明確醫養一體化養老服務機構的服務性質、服務范圍、籌資方式、準入標準、收費標準等具體要求，允許其擁有養老服務和醫療服務雙資質，并放寬醫保限制；采取“非禁即入”的行政審批方式，鼓勵采取公投公辦、公投民營、社會資本介入等多種模式發展[7]，以嚴格門檻和市場競爭促進優勝劣汰。加強養老行業監管和評估，可參照酒店式星級認證模式，構建權威性認證和評估機構，評估和監管更加突出社會責任、服務標準、人身安全、人文關懷等指標。在都市功能核心區和都市功能拓展區，以未來50個城市核心商圈為載體，建立大型醫養一體化養老服務機構，與周邊醫療機構、養老機構有效銜接，形成以商圈為軸心、以社區為依托的養老覆蓋網絡；在城市發展新區、渝東北生態涵養發展區、渝東南生態保護發展區，依托三級醫療網絡，設立標準化的醫養一體化服務機構，讓老年人享受家門周邊的系統、連續、綜合的養老服務。

（二）整合醫療養老資源，以醫養聯合體共推醫養結合養老服務模式的形成與完善

以三甲醫院為龍頭，聯合周邊有合作意愿的醫療機構、養老機構、公益組織，形成覆蓋一定區域的醫養聯合體。一是構建醫養聯合體治理體系。在醫養聯合體內按照固定資產和技術實力等方式界定多方治理權限，建立包括理事會、監事會、醫養聯合體管理委員會等形式的多元治理結構；醫養聯合體內重大合作和協調事項按照集體決策方式進行，由各醫療機構派等額代表參加，共同協商解決和執行。二是醫養聯合體內探索雙向轉診、分工協作機制。在醫養聯合體內放寬醫保定點限制，對于醫養聯合體內實現優先轉診，實現養老機構和醫療機構之間雙向轉診；以居民健康卡為載體，實現門診掛號、診療檢查、健康信息等的互聯互通，避免重復操作造成的資源浪費；為避免利益沖突，醫養聯合體的機構間根據服務流程和服務技術含量，實現收益比例分成；逐步推行多點執業，醫護人員實行“4+1”工作模式，每周至少有1天到社區醫院、民營醫院和養老機構進行工作，讓老年人在社區和養老機構就能享受到醫院的專業診療服務。

（三）向民生要動力，以醫養產業為突破口，共同締造養老服務產業春天

一是依托產學研組織，形成成熟的產業形態。借助高校平臺，開設養老服務專業，培養專業人才，助力產業發展；科研機構以問題為導向，為養老產業發展提供成果輸出、戰略咨詢和技術指導；企業要探索符合養老趨勢的產業形態和現代管理方式，以高效、穩定的服務輸出滿足多層次養老服務需求。二是積極打造一批示范性醫養結合養老服務企業。在公立養老服務機構保基本的前提下，鼓勵社會資本采用PPP和BOT模式參與醫養結合養老服務機構建設，鼓勵通過股份制合作模式建立連鎖型醫養結合專業養老服務機構，在細分產業領域建立成熟企業品牌，豐富養老服務選擇。三是建立醫養結合養老服務電子平臺。結合云計算產業基地，開發集合大數據分析、數據采集、電子審批、養老服務、醫療就診、一鍵呼叫、遠程醫療、項目發布、電子商務于一體的醫養云服務平臺，提高對養老服務需求的預見性。四是依托有實力的三甲醫院建立養老健康體驗中心，為老年人提供集生活照料、診療護理、康復管理和臨終關懷于一體的全面服務，并在老年家政、社會保險、健康教育、醫療旅游、保健健身等方面延伸養老服務產業鏈。

對于老年人來說，生活照料服務和醫療護理服務缺一不可。醫養結合模式是以提升養老服務水平為目的，以IT信息平臺為紐帶，以醫養服務網絡為載體，為老年人提供生活照料、診療護理、健康管理及臨終關懷等服務的新興養老服務模式。推行醫養結合模式，利用政府和市場雙重手段來提高養老資源運營效率，為走出養老服務困局提出新思路。

本文系重慶市社會科學規劃項目“重慶市大健康醫療服務供給側決策機制創新研究”（2016YBGL129）的階段性研究成果。

參考文獻：

[1]任明勇.重慶每100個勞動年齡人口要撫養20個65歲以上老年人[N].重慶晨報，2016-11-2.

[2]李珩.重慶養老機構生存調查：遭遇“冰火兩重天”[N].重慶日報，2013-07-24.

[3]穆光宗.中國傳統養老方式的變革和展望[J].中國人民大學學報，2000，14（5）：42-43.

[4]袁金霞.我國農村空巢老人養老問題思考[J].青海社會科，2009，（3）：16-17.

[5]賈元元，周燕榮，鐘曉妮等.重慶衛生資源現狀及公平性分析[J].中國衛生資源，2011，14（6）：397-426.

[6]趙強.城市治理動力機制：行動者網絡理論視角[J].行政論壇，2011，18（1）：74-75.

[7]趙曉芳.健康老齡化背景下醫養結合養老服務模式研究[J].中國衛生產業，2015，28（14）：135.

作者單位：朱文剛，中共重慶市黔江區委黨校

趙 宇，重慶市人民醫院黨委辦公室

劉 悅，重慶市人民醫院辦公室

責任編輯：張 波