2001～2011年東部農村地區醫院急性心肌梗死心肌標志物檢測的變化趨勢
——China PEACE回顧性急性心肌梗死研究結果

楊陽，白雪珂，胡爽，李希，李靜，鄭昕，蔣立新代表China PEACE研究協作組

冠心病研究

2001～2011年東部農村地區醫院急性心肌梗死心肌標志物檢測的變化趨勢
——China PEACE回顧性急性心肌梗死研究結果

楊陽，白雪珂，胡爽，李希，李靜，鄭昕，蔣立新代表China PEACE研究協作組

目的： 研究2001～2011年間我國東部農村地區醫院急性心肌梗死（AMI）住院患者中心肌標志物檢測的使用情況，及其十年變化趨勢。

方法： 研究采用兩階段隨機抽樣我國東部13省32家醫院的農村地區醫院在2001年、2006年和2011年因AMI住院的代表性樣本，并集中進行病歷信息提取，描述醫院中具備肌鈣蛋白和肌酸激酶同工酶（CK-MB）檢測能力的比例，以及在AMI患者中的檢測率，比較不同年份間的變化趨勢。

結果： 將來自東部農村的32家醫院共2 853份AMI病歷納入研究，其中三級醫院5家，二級醫院27家。2001年、2006年和2011年開展肌鈣蛋白或CK-MB檢測的醫院比例分別為64.0%、97.4%、100%。其中開展肌鈣蛋白檢測的醫院比例分別為29.3%、70.5%、82.0%，差異有統計學意義（P=0.0001）。在能夠開展肌鈣蛋白檢測的醫院中，AMI患者的檢測率分布差異顯著，僅2011年，有四分之一的醫院AMI患者檢測肌鈣蛋白比例超過90%，另外仍有四分之一的醫院AMI患者這項檢測比例不足50%。

結論： 2001～2011年的十年間，東部農村地區心肌標志物的檢測已逐漸普及，但即使在有檢測能力的醫院中，尚未廣泛應用于AMI的診斷。因此有必要進一步推廣規范化的診療方案，特別是提高肌鈣蛋白檢測的應用率，改善AMI患者識別診斷的準確性和敏感性。

心肌梗死；生物學標記；流行病學

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:547.)

急性心肌梗死（AMI）是全球最重大的疾病負擔之一[1]。而在我國，隨著疾病流行譜的轉變，2001年到2011年十年間，全國因急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的住院率翻了兩番[2]。心肌標志物檢測是國內外臨床指南中一致推薦的用于AMI診斷和風險預測的重要環節，而其中肌鈣蛋白更因為較高的靈敏度而被推薦為首選檢測指標[3-6]。

然而，在診療技術落后、衛生資源有限的低中收入國家和地區，臨床指南的普及和廣泛應用面臨不可避免的困難[7]。心肌標志物的檢測不僅需要硬件支持，還需要有接受過專業培訓的實驗室技術人員，因此與當地經濟發展、人員教育程度和醫療資源等非常相關。China PEACE研究通過回顧性的分析發現我國心肌標志物的檢測能力和應用情況都有待改善[8]。過去的十多年來，我國東部農村經濟發展最為迅速，政府在新醫改中著重加強了衛生領域的資源投入[9]，基本實現了醫保在農村地區的全民覆蓋。在這樣的背景下，“該地的診療水平是否也同樣有提高”，“心肌標志物檢測這一關鍵的臨床檢驗是否得到規范和廣泛的應用”，“政府和各地醫療機構應該從哪些環節進行考慮和扶持”。這些問題不僅關系到AMI這一常見急危重癥的診療，也為評價醫療資源投入是否合理、如何促進醫院核心能力建設和醫療質量改善提供了重要參考。

為此，我們利用“冠心病醫療結果評價和臨床轉化研究回顧性AMI病例注冊登記研究（China PEACE回顧性AMI研究）”的數據，分析2001～2011年我國東部農村地區AMI住院患者中的心肌標志物檢測情況和變化趨勢。

1 資料與方法

研究設計：本研究數據來源冠心病醫療結果評價和臨床轉化研究回顧性AMI病例注冊登記研究（China PEACE回顧性AMI研究），研究設計方案已先期發表[10]。該研究采用了分層兩階段隨機抽樣設計，抽取2001年、2006年和2011年3個年份中的STEMI住院病歷，確保全國代表性。根據政府劃分的3個經濟發展帶（東部、中部、西部）之間、以及城鄉之間的醫療資源差異，將我國大陸地區劃分為東部農村、中部農村、西部農村、東部城市和西部城市5層（中部和西部城市地區的居民收入和醫療資源水平較為接近）。第一階段，在上述各層中，我們根據全國非軍隊直屬醫院名單，排除非心血管病專科醫院、中醫院和監獄醫院，確定候選醫院，再分別對各地區的最高級別醫院進行隨機抽樣。本研究中針對東部13省市（遼寧、吉林、黑龍江、廣東，福建、浙江、江蘇、山東、上海、北京、天津，河北和海南）的農村地區，在排除不合格和拒絕參加的醫院后，最終納入32家合格的參與醫院。第二階段，我們采用系統隨機抽樣方法，從每家入選醫院提供的3個研究年份（2001年、2006年和2011年）的AMI住院患者病歷列表中抽取病例。病歷檢索依據國際疾病分類臨床編碼（ICD-9編碼410.xx或ICD-10編碼I21. xx），若無ICD編碼，則檢索出院診斷的關鍵詞。我們采用統一的數據定義和標準，及集中式病歷信息提取，以確保數據的可靠性。在病歷信息提取過程中，隨機抽取5%的病歷進行質量核查，確保提取信息的準確率＞98%。研究還通過電子化問卷的形式，對所有入選醫院負責人進行訪談，獲得該機構AMI診療流程等相關信息。

China PEACE回顧性AMI研究獲得了中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會的批準。除5家入選醫院由其各自倫理委員會批準該研究，其他入選醫院均認可中心倫理委員會的審批意見。

研究對象：本文的研究隊列限定為出院診斷為AMI的患者。此外，分析時排除以下兩類患者：（1）從外院轉入的患者，因其之前在外院接受的檢查信息不完整；（2）入院后24 h內死亡、出院或轉出至外院的患者，因為住院時間較短，可能沒有機會接受檢查。

數據定義：本研究中選擇肌鈣蛋白和CK-MB作為心肌標志物的代表[11,12]，評價各年份醫院的檢測能力，并在有檢測能力的醫院中評價其應用情況。其中，如果一家醫院當年有至少一例AMI患者的住院病歷中記錄曾在該院接受心肌標志物檢測，即認為該醫院當年具有檢測能力。心肌標志物檢測的應用情況評價僅限有檢測能力的醫院和具備檢測能力之后的時間段（從該醫院的所有研究病歷中記錄的最早一次檢測開始），即如果該醫院2006-08出現第一例有檢測記錄的病歷，在此之前住院的患者都將不計入檢測應用率計算的分母，當年只計算8月以后住院患者中的檢測應用率，而2011年則計算全年住院患者當中的檢測應用率。

統計分析方法：所有數據分析使用SAS軟件完成（9.2版, SAS, Cary, NC）。研究中對分類變量和連續變量分別報告其百分比和四分位間距（IQR），并用卡方檢驗和Wilcoxon秩和檢驗進行比較。我們采用箱式圖來描述心肌標志物檢測的應用率在不同醫院之間的差異。各類分析的檢驗中視P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

醫院主要特征：研究從32家入選的東部農村地區醫院中抽樣AMI住院病歷2 853例，入選醫院與患者情況見圖1。這些醫院中包括，二級醫院27家，三級醫院5家。其中68.8%為附屬或教學醫院。設有導管室和重癥加強護理病房（CCU）的醫院不足20家。81%的醫院自報2011年對急性冠狀動脈綜合征患者常規檢測肌鈣蛋白，94%自報2011年常規檢測CK-MB，結果平均回報需要約1 h（表1）。

醫院心肌標志物檢測能力及其時間變化趨勢（圖2）：2001年、2006年和2011年開展肌鈣蛋白或CK-MB檢測的醫院比例分別為64.0%、97.4%、100%。其中開展肌鈣蛋白檢測的醫院比例分別為29.3%、70.5%、82.0%，差異有統計學意義（P=0.0001）。

患者心肌標志物的檢測情況及其時間變化趨勢（圖3）：在所有AMI患者中，肌鈣蛋白或CK-MB的檢測率從2001年的47.7%增長到2011年的96.7%，而其中肌鈣蛋白的檢測率從2001年的11.9%增長到2011年的68.1%，差異均有統計學意義（P＜0.001）。

AMI患者按照STEMI和非STEMI進一步分析顯示，2001年STEMI患者的肌鈣蛋白或CK-MB檢測率明顯低于非STEMI患者（P=0.025）。除此之外，2006年和2011年，肌鈣蛋白或CK-MB檢測率在不同亞型的AMI患者間差異無統計學意義。同時，于各年份的肌鈣蛋白檢測率在不同亞型AMI患者之間差異均沒有統計學意義（表2）。

圖1 研究入選醫院與患者情況示意圖

表1 2011年度32家醫院主要特征

圖2 醫院心肌標志物檢測能力及其時間變化趨勢

圖3 患者心肌標志物檢測情況及其時間變化趨勢

心肌標志物檢測應用情況（圖4）：在能夠開展肌鈣蛋白或CK-MB檢測的醫院中，其檢測應用差異從2001到2011年間明顯縮小。到2011年，超過80%的醫院檢測率超過90%。在能夠開展肌鈣蛋白檢測的醫院中，AMI患者中肌鈣蛋白的檢測率的分布差異顯著，且隨時間的變化不明顯。2011年，有四分之一的醫院這一比例超過90%，而另外仍有四分之一的醫院中這一比例不足50%。

圖4 有心肌標志物檢測能力醫院中急性心肌梗死患者的檢測應用率及其時間變化趨勢

3 討論

本研究首次在東部農村地區醫院采用嚴格隨機抽樣方式，獲得具有代表性的AMI住院患者病歷樣本，展示了2001～2011年間心肌標志物檢測的情況和變化趨勢。對于這種AMI診療中基本診斷檢測[13,14]，盡管檢測范圍有了大幅度增加，但其在臨床的實際應用仍不夠廣泛，而且在不同醫院之間差異明顯。這應該成為醫療質量改善中一個值得關注的環節。

研究調查的十年中，東部農村醫院的心肌標志物檢測能力發展迅速。到2011年，所有入選醫院都已具備開展肌鈣蛋白或CK-MB檢測的能力。其中肌鈣蛋白的檢測從2001年的不足30%猛增到82%，反映了該地區在醫院基礎設施和核心能力建設方面的提高。這顯著高于同期中西部農村地區的平均水平[8]，同時也說明即使同屬于農村地區，醫療資源也存在顯著差距。提示在對欠發達地區給予政策和經濟傾斜的同時，在臨床指南的制定過程中也應充分考慮在這些地區的適宜診療技術推薦。

在本項研究結果收集到的AMI患者診治信息中，心肌標志物的檢測結果反饋往往約1 h，或者更長時間。為避免再灌注治療的延誤，醫生往往會根據心電圖來診斷患者的病情。本研究結果顯示，STEMI患者中接受心肌標志物檢測比例并沒有明顯低于非STEMI患者。因此可以推斷，醫生并沒有因為患者的心電圖表現可以支持確診就略過心肌標志物的檢測，也說明患者本身的特征并不是影響檢測應用率的主要因素。要解答為什么部分AMI患者沒有接受檢測，需要更關注與不同醫院對指南的執行和監管力度以及醫生的診療習慣等因素。

盡管肌鈣蛋白在國人中的臨床價值在2000年之前就已得到驗證和廣泛認可[15]，但在東部農村地區具備肌鈣蛋白檢測能力的醫院中，實際檢測應用情況差異很大，而且十年來改善并不顯著。這說明即使硬件設備不再是制約因素，仍有很多AMI患者的診斷缺乏這一必須檢測的支持，而這與醫院的流程或醫生的習慣直接相關。在強化醫院能力建設的同時，更需要大力推廣規范化的診療流程，才能使得更廣范圍內的醫療質量得到顯著提高，進而切實改善患者的預后。

本研究存在的局限性：主要源于數據基于對既往病歷記錄的提取，病歷記錄保存的不完整可能會導致低估心肌標志物檢測的應用水平，但因為我們是在掃描完整病歷的基礎上開展的中心性數據提取，所以這種可能性較小。其次，本研究入選的均為確診AMI的住院患者，我們無法掌握心肌標志物檢測在疑似心肌缺血患者中的應用情況。第三，我們無法客觀評估入選醫院實驗室心肌標志物檢測的質量和結果反饋的速度。第四，我們不能確定部分AMI患者未接受檢測的原因，這將有待未來進一步的研究。

本研究顯示，隨著過去十年社會經濟的快速發展和醫療投入的顯著加大，盡管東部農村地區醫院中開展心肌標志物檢測逐漸普及，但其實際應用比例仍亟待改善。以上明確揭示了診療中存在的不規范問題可以幫助我們確定質量改善干預的靶點。要將已有的循證醫學證據切實應用于實踐，不僅需要基礎的資源保障和能力建設，更需要政府和業界共同制定相應的保障和監督機制。

[1] Mathers C, Fat DM, Boerma J. The global burden of disease: 2004 update: World Health Organization, 2008.

[2] Li J, Li X, Wang Q, et al. ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011 (the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study): a retrospective analysis of hospital data. Lancet, 2015, 385: 441-451.

[3] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third universal definition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol , 2012, 60: 1581-1598.

[4] O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation , 2013, 127: e362-425.

[5] Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the 2002 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction): developed in collaboration with the American college of emergency physicians, the society for cardiovascular angiography and interventions, and the society of thoracic surgeons: endorsed by the American association of cardiovascular and pulmonary rehabilitation and the society for academic emergency medicine. Circulation, 2007, 116: e148-304.

[6] 楊躍進, 楊進剛. 第三版心肌梗死全球定義解讀. 中國循環雜志, 2012, 27: 399-400.

[7] Yusuf S, Reddy S, ?unpuu S, et al. Global burden of cardiovascular diseases Part II: Variations in cardiovascular disease by specific ethnic groups and geographic regions and prevention strategies. Circulation, 2001, 104: 2855-2864.

[8] Zhan L, Masoudi FA, Li X, et al. Trends in cardiac biomarker testing in China for patients with acute myocardial infarction, 2001 to 2011: China PEACE-retrospective AMI study. PLoS ONE , 2015, 10: e0122237.

[9] Chen Z. Launch of the health-care reform plan in China. Lancet , 2009, 373: 1322-1324.

[10] Dharmarajan K, Li J, Li X, et al. The China patient-centered evaluative assessment of cardiac events (China PEACE) retrospective study of acute myocardial infarction: study design. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2013, 6: 732-740.

[11] China Society of Cardiology of Chinese Medical Association, Editorial Board of Chinese Journal of Cardiology. Guideline for diagnosis and treatment of patients with ST-elevation myocardial infarction. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi , 2010, 38: 675-690.

[12] O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines. JACC , 2013, 61: e78-e140.

[13] Alpert JS, Thygesen K, Antman E, et al. Myocardial infarction redefined-a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/ American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. Eur Heart J , 2000, 21: 1502-1513.

[14] Thygesen K, Alpert JS, White HD, et al. Universal definition of myocardial infarction. Circulation , 2007, 116: 2634-2653.

[15] 李靜, 胡大一, 頊志敏, 等. 血清心臟肌鈣蛋白I在急性心肌梗塞中的臨床價值. 中國循環雜志, 1999, 14: 42-45.

The Changing Trends of Cardiac Biomarker Test in Acute Myocardial Infarction Patients During 2001-2011 in Eastern Rural Hospitals of China——China PEACE Retrospective Study in Acute Myocardial Infarction

YANG Yang, BAI Xue-ke, HU Shuang, LI Xi, LI Jing, ZHENG Xin, JIANG Li-xin. On Behalf of China PEACE Study Group; China Oxford Centre for International Health Research, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

JIANG Li-xin, Email: jianglixin@fuwai.com

Objective: To study the changing trends of cardiac biomarker test for in-hospital patients with acute myocardial infarction (AMI) in eastern rural hospitals of China during 2001-2011.

Methods: A 2-stage random sampling design was performed to select the representative in-hospital AMI patients from 32 eastern rural hospitals in 13 provinces of China at 2001, 2006 and 2011. Central data abstraction was conducted in relevant medical records, troponin and CK-MB testing situation in AMI patients was studied and the changing trends were compared among different years.

Results: A total of 2853 medical records were enrolled including 5 tertiary hospitals and 27 secondary hospitals. Thehospital ratios for conducting troponin or CK-MB test in 2001, 2006 and 2011 were 64.0%, 97.4% and 100% respectively; the hospital ratios for conducting troponin test were 29.3%, 70.5% and 82.0% respectively, P=0.0001. The examination rate of troponin had significant differences among the hospitals with such ability; in 2011, there were 1/4 hospitals with more than 90% AMI patients received troponin test, another 1/4 hospitals with less than 50% AMI patients received troponin test.

Conclusion: Cardiac biomarker test had been commonly available during 2001-2011 in eastern rural hospitals of China, while it wasn’t extensively used for AMI diagnosis even in the hospitals with such ability. It is necessary to further elevate the application rate of troponin test for improving the accuracy and sensitivity in AMI diagnosis.

Myocardial infarction; Biological markers; Empidemiology

2016-10-28）

（編輯：梅平）

國家衛生和計劃生育委員會衛生公益性行業科研專項（201202025，201502009），國家科技部科技支撐計劃（2015BAI12B01,

2015BAI12B02） 和高等學校學科創新引智計劃（B16005）

100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院 國家心血管病臨床研究中心 心血管疾病國家重點實驗室 中國牛津國際醫學研究中心

楊陽 實習研究員 主要從事心血管疾病臨床、政策研究運行及管理 Email: yang.yang@fwoxford.org 通訊作者：蔣立新

Email: jianglixin@fuwai.com

R541.4

A

1000-3614（2017）06-0547-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.06.005