Mirizzi綜合征手術致膽管損傷隨訪近16年報告并文獻復習

肖青川，胡紅強，秦紅軍，時吉慶，李佳俊

Mirizzi綜合征手術致膽管損傷隨訪近16年報告并文獻復習

肖青川，胡紅強，秦紅軍，時吉慶，李佳俊

目的 探討復雜醫源性膽管損傷的糾治策略及預防措施。方法 回顧性分析1例隨訪近16年的Mirizzi綜合征手術致膽管損傷患者的臨床診治經過，并復習相關文獻，分析膽管損傷發生原因、修復治療時機和方式及療效判定標準。結果 本例因膽囊結石伴慢性萎縮性膽囊炎，行開腹膽囊切除術，術中確診Mirizzi綜合征(Ⅰ型)，因術野區粘連嚴重、發現膽汁，仔細查找發現左右肝管匯合部以下約0.5 cm處膽管橫斷，行確定性修復手術，隨訪5年效果良好。術后第6年出現膽道狹窄，繼行病變膽管切除、膽管整形、膽腸吻合術。3年后出現膽腸吻合口狹窄及左肝萎縮，行膽腸吻合口拆除、左肝切除、右肝管整形、膽腸再吻合術。隨訪3年，無明顯不適。結論 醫源性膽管損傷的主要原因為手術醫師麻痹大意和患者病變的復雜性。建議在患者全身狀況能耐受手術和損傷膽管局部情況良好的情況下，由經驗豐富的膽道專科醫師積極實施確定性手術，且隨訪時間至少20年。

膽管疾病；膽囊切除術；手術后并發癥；醫源性問題

膽管損傷是膽道外科常見并發癥，盡管目前有多種手術及非手術治療手段，但術后長期療效不盡如人意。大多數文獻報道隨訪時間為3～5年甚至更短[1]，鮮有超過10年的長期隨訪研究報道。現報告1例Mirizzi綜合征手術治療致膽管損傷，隨訪近16年(186個月)，以總結膽管損傷發生原因、修復治療時機和方式以及療效判定標準。

1 病例資料

男，46歲。因右上腹部反復隱痛不適26年就診。患者26年前出現右上腹部隱痛不適，無黃疸、寒熱，在外院反復行B超檢查示膽囊結石，未予特殊治療，癥狀無明顯改善，遂于16年前就診我院。無肝病史。查體無明顯陽性體征，肝功能正常，腹部B超檢查示慢性萎縮性膽囊炎伴膽囊結石，膽道靜脈造影未見明顯異常。診斷為膽囊結石伴慢性萎縮性膽囊炎，擬行腹腔鏡膽囊切除術。術中探查發現：肝臟正常，膽囊內無膽汁，充滿結石，膽囊萎縮，膽囊與大網膜致密粘連，Calot三角區解剖關系不清楚。遂中轉行開腹膽囊切除術，分離膽囊周圍粘連后，試圖解剖膽囊三角，發現膽囊、膽囊管、肝總管、膽總管解剖關系不清楚，術中診斷為Mirizzi綜合征(Ⅰ型)，遂逆行切除膽囊。清理手術野時發現有膽汁，再仔細查找，發現左右肝管匯合部以下約0.5 cm處膽管橫斷，內徑約0.5 cm，下段膽管尚在，其間膽管無明顯缺損。術中予1-0手術線行膽管對端吻合，吻合口以下1 cm處膽管留置一16號T型管向上支撐越過吻合口。術后T型管支撐半年，造影檢查無異常后拔出，見T型管腔內附著膽泥，行膽道鏡檢查示：肝內外膽管無明顯狹窄，吻合口處可見縫線。

術后隨訪5年，患者無明顯不適。術后第6年患者開始間斷出現右上腹部不適伴畏寒、發熱及黃疸，每次發作時均有血象升高及肝功能異常，反復行B超檢查均未發現肝膽管結石及肝內外膽管擴張，予保守治療后癥狀緩解，但上述癥狀逐年加重。術后第10年，行胰膽管逆行造影(ERCP)示：膽總管下端通暢，肝門部膽管及左右肝管匯入肝總管處有狹窄，狹窄段長約1.5 cm，無明顯結石。診斷肝門部膽管狹窄，行病變膽管切除、肝門部膽管整形及膽管空腸Roux-en-Y吻合術。術中見肝臟質地、大小、色澤正常；左右肝管稍狹窄，肝內二級膽管無明顯狹窄，肝總管狹窄段長約1.5 cm，直徑約0.35 cm，管壁明顯增厚(約3 mm)，質硬，表面見少許線結；膽總管下端通暢，肝內外膽管無結石。切除肝外膽管，縱向切開左肝管橫部及右肝管前壁，行肝門部膽管整形，開口直徑約1.3 cm，行膽管空腸端側連續吻合。術后病理檢查示膽管慢性炎(圖1a)。

二次術后隨訪2年患者無不適。但第3年患者又反復出現膽管炎癥狀，再入我院。查丙氨酸轉氨酶(ALT)147 U/L，天冬氨酸轉氨酶(AST)96 U/L，γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GGT)803 U/L，總膽紅素(TBIL)71.7 μmol/L，直接膽紅素(DBIL)36.1 μmol/L；癌抗原(CA)19-9 2.083 kU/L。MRI示：左右肝內膽管擴張，肝左葉萎縮，膽腸吻合口狹窄(圖1b～1d)。診斷膽腸吻合術后吻合口狹窄、左肝萎縮。行原膽腸吻合口拆除、左肝切除、右肝管整形及膽腸再吻合術。術中見肝門部解剖關系欠清晰，左肝萎縮，右肝肥大，質地正常；原膽腸吻合口狹窄，質硬，內徑約0.5 cm，左右肝內二級肝管擴張，直徑約0.5 cm。術中病理檢查排除肝門部膽管惡變。隨訪3年(距首次術后近16年)，無不適。

圖1 Mirizzi綜合征手術致膽管損傷患者檢查所示 1a.二次手術后病理檢查示黏膜層見大量淋巴細胞、纖維組織增生(HE×100) ；1b～1d.三次手術前MRI檢查示肝左葉萎縮(1b)，肝內膽管擴張(1c)，膽腸吻合口狹窄(1d)

2 討論

2.1 膽管損傷原因 臨床最為常見的膽管損傷是膽囊切除相關的醫源性損傷。臨床流行病學報告顯示，膽囊切除術后膽管損傷發生率約為0.5%[2-7]。本例患有Mirizzi綜合征，術中因Calot三角區組織纖維瘢痕化改變，實難行該區域的精細解剖，加上操作失誤，導致膽管損傷。這種情況下安全可行的方法是剖開膽囊，取出結石，切除游離膽囊壁，電灼殘存的膽囊黏膜，用可吸收線從膽囊內縫閉膽囊管口，這樣既可避開解剖Calot三角，也不會損傷肝膽管。手術醫師麻痹大意，加之膽囊三角及肝門區域的復雜病變，是導致本例膽管損傷最重要的原因。

2.2 手術時機及術式選擇 經術中發現膽汁外溢，結合術后患者臨床表現及B超、經皮肝穿刺膽管造影(PTC)等檢查，多數膽管損傷可明確診斷[1,8]。

手術方式的選擇至關重要。本例在術中確診，屬于BismuthⅠ型(中華醫學會膽道外科學組Ⅱ1-d型)膽管損傷，為銳性傷，中間無明顯缺損，采用對端吻合是恰當的，術后隨訪5年無不適，也說明該處理的合理性。術后6年又出現反復發作的膽管炎及吻合口狹窄，考慮與術中采用普通縫線及T型管偏粗導致膽管組織慢性增生、瘢痕形成密切相關[9]。至于與長達半年的T型管支撐是否有關，尚不清楚。臨床發現，膽管內長期放置支撐管，易形成膽泥，造成淤堵，且支撐管對膽管有壓迫作用，可致瘢痕化。也有研究顯示，膽道支架管引流、膽管對端吻合后約9 d膽管斷裂強度即可達穩定期[10]。故膽管修補后支撐管是否需長期留置值得進一步研究。

本例首次術后第10年行二次手術，膽管損傷的影響已從一個“面”發展到一個“段”，屬于BismuthⅠ型(中華醫學會膽道外科學組Ⅱ2-d型)。節段性膽管狹窄的手術治療原則是切除病變膽管，行膽管空腸吻合術。本例術中除切除病變膽管外，還行肝門部膽管整形，同時用可吸收縫線行膽管空腸端側連續吻合以預防吻合口狹窄。手術方式依然合理，但隨訪3年后仍出現吻合口狹窄及左肝萎縮。分析原因，除吻合口徑稍小外，還與再次手術時膽管慢性炎性改變已超出肉眼可見范圍有關。尤其第三次手術時發現膽管狹窄進一步向肝內膽管蔓延，提示本例可能會出現肝內膽管進一步狹窄。

2.3 手術療效判定 目前認為，膽管損傷患者行確定性手術的效果與手術時機的選擇無絕對關聯，而與手術方式的選擇和手術醫師的操作技術有關[1,9,11-12]。但除精湛的手術技藝外，是否還存在膽管修復愈合的其他機制呢？縱觀本例膽管損傷修復的全過程，從最初的對端吻合到后來的膽管空腸吻合及吻合口狹窄的拆除再吻合，不僅反映出膽管修復的復雜性，而且也提示膽管損傷修復后其潛在的損害仍在持續，表明膽管損傷后愈合機制的復雜性。而膽管對端吻合術后狹窄復發率為20%～50%[13]。有實驗表明，不同管徑的膽管襯有不同大小的膽管細胞，膽管細胞在發育、結構、功能上并不是一個均一的細胞群體。病理情況下，膽管細胞可增生或凋亡，對胃腸道內分泌調控反應也不同[14]。從組織發生學而言，肝內外膽管分屬不同胚芽。故，尤其是肝內外膽管結合部附近膽管損傷修復后，其愈合機制是否一致尚不清楚，是否會因不同愈合機制而產生不一樣的修復效果，還值得深入研究。

對膽管損傷修復術后療效的判定，目前尚無權威標準。通常認為隨訪3～5年就能代表可靠的預后[1,15]。但從本例來看，膽管損傷修復術后前5年療效穩定，5年后開始出現新情況，因此5年的隨訪期是否太短？而隨訪時間超過10年的報道并不多見。吳金術等[16]報道683例膽管損傷，最長隨訪時間19年，以自擬手術療效標準(自覺癥狀、對生活和勞動有無影響、影像學檢查顯示膽管有無狹窄)進行評判，手術效果全優者僅占55.1%。洪濤等[17]報道30年內接受手術的膽管損傷患者45例，隨訪中位時間93個月，療效亦不甚滿意。2013年Landman等[18]發現，中位隨訪時間超過8年的膽管損傷遠期療效文獻僅2篇。膽道外科醫師更多關注的為患者是否出現客觀檢查異常和是否需再次手術或介入治療等，并以此來判定修復術后患者的遠期預后。而事實上，相當一部分患者除要接受反復多次的手術外，還要忍受疾病的痛苦、精神的折磨，生活質量受到嚴重影響[15,18-19]。一項回顧研究發現，120例膽管損傷行膽腸吻合修復術后20年隨訪發現，生活質量仍受到嚴重影響[15]。

醫源性膽管損傷對肝膽外科醫師來說，永遠無法回避，也許按照當下指南與標準來衡量近20年前的手術經驗與處理方式，會存在許多不足。筆者匯報本病例目的在于回顧病情演變及治療經過以汲取教訓，通過復習近年文獻尋求對此類病例改進和提高的策略。膽道外科手術中要嚴防膽管損傷的發生，并建議在患者全身狀況能耐受手術和損傷膽管局部情況良好的情況下，由經驗豐富的膽道專科醫師積極實施確定性手術，且隨訪時間至少20年。

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Biliary Duct Injury Induced by Surgery for Mirizzi Syndrome with Follow-up for 16 Years: a Report and Literature Review

XIAO Qing-chuan, HU Hong-qiang, QIN Hong-jun, SHI Ji-qing, LI Jia-jun

( The First Department of Hepatobiliary Surgery, General Hospital of Sichuan Provincial Armed Police Forces, Leshan, Sichuan 614000, China)

Objective To investigate treatment strategies and preventive measures of complex iatrogenic bile duct injury. Methods Process of clinical diagnosis and treatment for a Mirizzi syndrome patient with bile duct injury induced by surgery, who was followed for 186 months, was retrospective analyzed, and related literature was reviewed. Pathogenesy reasons, prosthodontic treatment timing and methods and the criteria of judging curative effect were analyzed. Results The patient underwent open cholecystectomy for gallstone accompanied with chronic atrophic cholecystitis, and Mirizzi syndrome (type I) was confirmed during surgery. Definitive reconstructive surgery was implemented because of serious adhesion and bile were found in the operative visual fields, and bile duct transection was found at 0.5 cm below the junction point of the left and right hepatic ducts after careful observation, and the surgery achieved good effect with 5 years of follow-up. Biliary stricture was observed in postoperative 6thyear, and then following excision of diseased bile duct, reconstruction of bile duct and choledochojejunostomy were conducted. Anastomotic stricture and left liver atrophy were found in 3 years later, and then removal of biliary-intestinal anastomosis, excision of left liver, reconstruction of the right hepatic duct and second choledochojejunostomy were conducted. No obviously uncomfortable symptoms were found during followed up for 3 years. Conclusion The main causes of iatrogenic bile duct injury are the carelessness of surgical physicians and the complexity of patients' pathological changes. It's suggested that definitive surgeries should be implemented positively by experienced specialists after considering generally physical conditions and the well local circumstance of the diseased bile duct of patients, and follow-up visit time should be at least 20 years.

Bile duct diseases; Cholecystectomy； Postoperative complications; Iatrogenic problems

614000 四川 樂山，武警四川總隊醫院肝膽一外科

R575.7

A

1002-3429(2017)04-0018-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.04.006

2016-10-28 修回時間：2016-12-22)