醫源性膽管損傷重在預防

焦華波

醫源性膽管損傷重在預防

焦華波

焦華波，解放軍總醫院第一附屬醫院肝膽胰脾外科副主任，主任醫師,教授。2008 年解放軍醫學院肝膽 外科博士畢業，師從我國膽道外科之父黃志強院士。先后擔任全軍肝膽外科專業委員會委員、全軍普通外 科專業委員會糖尿病外科學組委員、全軍結直腸病學專業委員會微創學組委員、全軍普通外科專業委員會 外科感染與危重癥學組委員、北京中西醫結合學會腫瘤外科專業委員會常委；《臨床誤診誤治》、《感染、炎 癥、修復》等多種核心期刊編委或通訊編委。

膽管疾病；膽囊切除術；手術后并發癥；醫源性問題；膽腸吻合術

醫源性膽管損傷并不少見，絕大多數發生在膽囊切除術中，發生率為0.3%～0.5%，后果往往較為嚴重。膽管損傷的并發癥主要是膽漏、腹腔感染及后期的膽管慢性炎性狹窄。而困擾醫生和患者的最大問題是因膽管狹窄及反流引起的反復發作的急性膽管炎和肝內膽管結石。大部分醫源性膽管損傷在手術時即可被發現而行妥善處理，但一少部分在術后引起嚴重的并發癥時才被發現并處理，此時處理效果通常較差。結合肖青川醫師文章，就醫源性膽管損傷的發生原因及修復策略探討如下。

1 術中哪些情況容易發生膽管損傷？

膽囊切除術中發生膽管損傷的原因不外乎：①解剖變異膽囊管過短或開口于右肝管，或過度牽拉膽囊而將肝管或膽總管誤認為膽囊管予以切斷結扎；②術中突發大出血，盲目鉗夾或縫扎止血；③膽囊局部炎癥重，組織粘連緊密，解剖時不慎誤傷；④常規切除膽囊過程中術者操作粗疏。對于膽管損傷的分型，目前國內外多采用Bismuth分型：Ⅰ型發生在左右肝管匯合部下方，膽管殘端長度>2 cm；Ⅱ型發生在左右肝管匯合部以下，近端膽管殘端長度<2 cm；Ⅲ型發生在左右肝管匯合部，但左右肝管尚完整相通；Ⅳ型為左右肝管匯合部損傷，左右肝管離斷；Ⅴ型為上述各型損傷合并右副肝管或迷走膽管狹窄。據膽管損傷形態可分為部分裂傷、完全斷裂或不規則損傷，還可合并周圍大血管損傷。

2 如何把握膽管修復手術時機與策略？

根據手術時機一般將膽管修復手術分為緊急膽管修復手術、早期手術、后期手術。緊急膽管修復手術是指術中或手術當日發現而進行的膽管修復手術；早期手術是指術后>24 h發現而進行的手術，處理一般以解除梗阻性黃疸和膽漏引流為主；后期手術是指術后>6 d發現而進行的手術。具體手術時機要看膽管擴張程度決定。Bismuth認為，在早期膽漏引流后一般需要1個月以上待膽管擴張直徑>10 mm再行修復手術為佳。

修復肝門部膽管，預防狹窄的3個基本原則是：①找出損傷膽管近端的正常黏膜，行黏膜對合吻合；②采用可吸收縫線間斷縫合吻合；③Roux-en-Y吻合的橋袢長度要達70 cm，以減少反流。具體手術方法取決于膽管損傷的臨床分型和手術時機。在緊急手術時，一般損傷的膽管組織水腫不重，可以進行對端吻合+T管引流，T管橫臂應超過吻合口。如損傷靠近左右肝管匯合部或損傷膽管長度>1 cm，選擇肝管-空腸吻合術為佳。對于橫斷的小迷走膽管，如直徑<3 mm，僅引流一個肝段，可以不重建而直接結扎。在行肝管-空腸吻合術時，對于Ⅰ型損傷，可以切開膽管前壁與空腸吻合；Ⅱ型損傷要切開膽管前壁并延伸至左肝管后與空腸吻合；Ⅲ型損傷可能需要切開左右肝管前壁與空腸吻合；Ⅳ型損傷需要重建左右肝管匯合部后再與空腸吻合；Ⅴ型損傷除采用上述方法外，還需要將右副肝管或迷走膽管與空腸吻合或結扎。有關膽腸吻合口是否需放置支架管及放置時間問題，一直存有爭議。一般認為，膽管修復中，在黏膜對合好、吻合口直徑>10 mm、未合并肝內膽管殘余結石等情況下，可以不放置支架管，且支架管放置時間以≤3個月為佳。

3 對本例膽管損傷處理的認識

從肖醫師報道的病例看，屬于Ⅱ型膽管損傷，膽管內徑為5 mm，術中發現而進行緊急修復手術。初次手術后5年無明顯膽管炎癥狀，應該說手術效果不錯，如果能用可吸收縫線吻合，術后放置14號T管或更細的引流管，留置時間短些，可能效果更佳。對于膽管修復術后是否放置T管及T管粗細和留置時間長短既往爭議較多，但目前中華醫學會膽道學組對此問題的看法比較統一，認為T管的功能不應該追求支撐作用，而是以膽道減壓引流作用為主，因此T管直徑應該稍小于膽管直徑并在竇道形成牢固后早期拔除，一般放置6～12周，拔除前應行T管造影檢查。從肝移植膽管吻合后膽管并發癥隨訪數據看，在膽管斷端血運良好、黏膜對合吻合較佳的情況下，很多術者不放置T管作為支架管，術后膽管狹窄并發癥發生率并無增加。

該患者第2次手術中發現吻合口附近有長度約1.5 cm的膽管狹窄，行狹窄段膽管切除、肝門部膽管擴大成形及膽管-空腸吻合術，處理得當，術中未發現有明顯的肝內膽管結石。術后第3年再次因反復發作的急性膽管炎而行手術治療，術中發現肝左葉萎縮，行左肝葉切除及右肝管擴大成形+膽腸吻合術，應該說術式也是適當的。一般膽管損傷后頻繁發生的膽管炎及膽管-空腸吻合后的反流性膽管炎，常因吻合口狹窄及肝內膽管結石形成引發，反過來又因結石形成造成膽管不全性梗阻而加重吻合口狹窄和膽管急慢性炎癥，炎癥感染和結石常互為因果，促進病情發展。本例為何未發現結石，是因為術者粗心，還是忽略了膽汁泥沙樣結石？另外左肝葉萎縮的原因是什么？一般來說，吻合口狹窄引起的膽管炎不應該僅影響左肝葉，左肝(尤其是左外葉)萎縮常與門脈左支或其分支受膽管炎癥累及或其他因素造成該肝段的門靜脈分支狹窄或閉塞有關。且萎縮的肝左葉纖維化常提示伴肝內膽管結石，作者如能明示增強CT有關門脈左支(矢狀部)閉塞情況及術中萎縮的左肝葉病理檢查結果，可能會更好。

總之，膽管損傷后即使早期修復效果滿意，但其遠期效果一般較差。吻合口狹窄和反復發作的急性膽管炎、肝內膽管結石，甚至梗阻性黃疸常像夢寐一樣糾纏不休。這樣的膽管損傷患者多數發生在基層醫院，但后期絕大多數在上級醫院治療，并且很多患者會終身與醫院為伍。該例一直在首診醫院獲得治療并長期隨訪值得稱道。如何正確處理術中意外膽管損傷非常重要，但最重要的是要警示所有同道在膽囊膽管手術中時刻要想到避免誤傷膽管！

100048 北京，解放軍總醫院第一附屬醫院肝膽胰脾外科

R575.7

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1002-3429(2017)04-0021-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.04.007

2017-02-05)