SAPHO綜合征誤診一例并文獻復習

昝春芳，楊小玉，矯健航，齊治平，張善勇

SAPHO綜合征誤診一例并文獻復習

昝春芳，楊小玉，矯健航，齊治平，張善勇

目的 探討SAPHO綜合征的臨床特點，分析其誤診原因并提出防范措施。 方法 對1例誤診的SAPHO綜合征臨床資料進行回顧性分析。 結果 本例因前胸壁及胸背部疼痛3個月，加重半個月入院。病程中多次就診外院，經多部位CT、MRI檢查診斷為骨髓炎、骨腫瘤，予藥物治療后癥狀未見好轉。入我院后經查體、實驗室檢查、胸部CT、骶髂關節CT、腰椎CT、腰椎MRI及放射性核素全身骨掃描，并經皮膚科和風濕科會診，診斷為SAPHO綜合征。予艾瑞昔布、骨肽注射液及唑來膦酸注射劑治療，患者關節及胸腰部癥狀好轉后出院。隨訪3個月，癥狀均明顯好轉。結論 SAPHO綜合征臨床少見，若無典型皮損改變，極易誤診誤治。臨床醫師應加強對本病的認識，熟悉其臨床表現及影像學特征，掌握其診斷標準，對可疑患者盡早完善放射性核素全身骨掃描，以避免誤診誤治。

獲得性骨肥大綜合征；誤診；骨髓炎；骨腫瘤

SAPHO綜合征由Chamot等[1]于1987年首次提出，為主要累及皮膚和骨關節的慢性無菌性炎癥[2]。國外報道SAPHO綜合征的患病率約為0.04%[3]，以骨關節病變為主要表現時易誤診為骨髓炎、骨與關節結核、強直性脊柱炎、彌漫性特發性骨肥厚等[4]，合并皮膚病變時易誤診為銀屑病性關節炎等。我院近期收治1例經放射性核素全身骨掃描確診的SAPHO綜合征，入我院前多次誤診為骨髓炎、骨腫瘤等，現分析誤診原因如下。

1 病例資料

女，61歲。因前胸壁及胸背部疼痛3個月，加重半個月入院。3個月前患者無明顯誘因出現前胸壁及胸背部疼痛，活動后加重，且有夜間加劇的特點。半個月前上述癥狀加重，多次就診外院，先后行胸部CT、腰椎MRI等檢查，診斷為骨髓炎、骨腫瘤，經藥物治療(具體不詳)后疼痛未減輕，遂轉我院。10年前患者因垂體瘤于某三甲醫院行手術治療。病程中患者無咳嗽、咳痰、胸悶、氣短、腹痛、腹脹、畏寒、發熱，近期無明顯體重減輕。

入院后查體：各項生命體征正常。意識清晰，語言流利。心肺腹未見明顯異常。脊柱生理曲度存在，未見明顯畸形，第3胸椎棘突及椎旁壓痛、叩擊痛陽性，右側胸骨及鎖骨壓痛陽性。軀干及四肢淺感覺未見明顯異常，腹壁反射存在。雙側膝腱及跟腱反射正常，雙側直腿抬高試驗陰性。四肢肌張力正常，肌力5級。查血常規、C-反應蛋白、空腹血糖均正常，紅細胞沉降率37.0 mm/h，白蛋白/球蛋白比值1.05；組織相容抗原B27(HLA-B27)、腫瘤標志物、抗核抗體譜、抗雙鏈DNA抗體、風濕三項等均正常。雙側乳腺、甲狀腺、頸部淋巴結、陰道及全腹部彩色多普勒超聲未見占位性病變。胸部三維CT檢查示胸骨局部骨質密度減低。腰椎MRI檢查示第4、5腰椎椎體內斑片狀稍長T1、稍長T2信號。99mTc放射性核素全身骨掃描示：全身骨骼顯影清晰，放射性分布不均勻、不對稱，右側胸鎖關節、胸骨及胸腰椎部分椎體可見放射性濃聚影。胸腰椎單光子發射計算機斷層成像/CT融合顯像示：第3胸椎椎體骨質密度欠均勻，局部骨質密度不均勻增高；右側胸鎖關節及胸骨角骨質形態失常，鄰近骨質密度不均勻增高；第4、5腰椎椎體上緣可見類圓形低密度影，邊緣硬化不明顯；上述改變伴不同程度放射性攝取增強(圖1)。

經皮膚科和風濕科會診，明確診斷為SAPHO綜合征。予非甾體類抗炎藥艾瑞昔布100 mg每日2次口服，骨肽注射液50 mg/d靜脈滴注，唑來膦酸注射劑5 mg每年1次注射?；颊咦杂X疼痛好轉后，復查紅細胞沉降率、C-反應蛋白正常，出院。隨訪3個月，患者關節和胸腰部癥狀均明顯好轉，目前尚在隨訪中。

圖1 SAPHO綜合征患者放射性核素全身骨掃描所示

放射性分布不均勻、不對稱，右側胸鎖關節、胸骨及胸腰椎部分椎體可見放射性濃聚影

2 討論

2.1 臨床特點 SAPHO綜合征好發于中青年女性[5]，病程慢性遷延，易反復，除少數患者病程有自限性外，絕大多數患者長期處于復發緩解或慢性靜止狀態。本病臨床表現包括皮膚病變和骨關節病變，全身癥狀少見，偶有發熱。典型的皮膚表現包括掌跖膿皰病、嚴重痤瘡、化膿性汗腺炎、毛囊閉鎖三聯征等；骨關節表現包括前胸壁受累、骶髂關節炎、僵直的脊柱骨肥厚、外周關節炎、長骨和扁骨受累，但皮膚病變和骨關節病變不一定同時出現[6-12]。本例主要表現為無菌性骨炎，以典型的前胸壁疼痛為著，但無皮膚表現。

2.2 診斷標準 SAPHO綜合征診斷標準由Kahn和Khan[13]于1994年首次提出，并于2003年美國風濕病年會上做出修訂，2012年由Nguyen等[14]再次修訂并沿用至今。符合以下4條中任意1條即可診斷SAPHO綜合征：①骨關節表現+聚合性痤瘡或暴發性痤瘡或化膿性汗腺炎；②骨關節表現+掌跖膿皰病；③骨肥厚(上胸壁、肢端骨、脊柱)伴或不伴皮膚損害；④慢性復發性多灶性骨髓炎(包含中軸或外周骨)，伴或不伴皮膚損害。本例符合第4條診斷標準。

2.3 誤診原因分析及防范措施

2.3.1 缺乏臨床經驗：因SAPHO綜合征臨床表現多樣，骨科、風濕免疫科和皮膚科醫師往往對該病認識不足，常誤診為皮膚、關節、脊柱疾病或骨關節腫瘤、感染等[15]。此外，SAPHO綜合征還可出現其他特殊表現，如炎癥性腸病[16]、神經源性肌萎縮[17]、無菌性腦膜炎等。因此，皮膚科、脊柱外科和風濕免疫科醫師均應熟練掌握其診斷標準，以減少誤診。

2.3.2 臨床表現不典型：SAPHO綜合征臨床表現包括皮膚病變和骨關節病變，但二者不一定同時出現[18-19]。邱少彬和張奉春[20]總結16例SAPHO綜合征臨床資料，其中12例有皮膚病變：掌跖膿皰病11例、尋常性痤瘡2例、暴發性痤瘡1例，骨關節受累多見，與李忱等[21]報道結果相一致。因此提示，臨床醫師遇到骨肥厚、骨炎患者伴或不伴皮膚表現時，應考慮到本病可能。國外報道60%～95%的SAPHO綜合征患者前胸壁可受累，說明典型的發病部位對本病診斷具有重要的提示意義[22]。可見對于前胸壁疼痛患者，在排除心血管疾病、常見內分泌系統疾病后，應高度懷疑SAPHO綜合征。

2.3.3 實驗室檢查結果無特異性：SAPHO綜合征患者急性期C-反應蛋白、紅細胞沉降率等指標可升高[23]，但類風濕因子、抗雙鏈DNA抗體、抗核抗體、腫瘤標志物及HLA-B27大多為陰性[24]。亦有學者將該病歸入血清陰性脊柱關節病范疇[25]。

2.3.4 未行特異性檢查方法：放射性核素全身骨掃描在受侵犯骨處吸收增加，對前胸壁病變具有高度診斷敏感性，早期即可顯示特征性牛頭征[26]，從而可避免活檢，被視為當前診斷SAPHO綜合征的金標準[27]。本例外院多次就診，反復行多部位CT、MRI、超聲等影像學檢查，卻未能選擇放射性核素全身骨掃描，是本例誤診的重要原因。故詳盡的檢查，特別是早期行放射性核素全身骨掃描，對及時診斷本病、給予正確治療和改善患者預后均至關重要。

[1] Chamot A M, Benhamou C L, Kahn M F,etal. Acne-pustulosis-hyperostosis-osteitis syndrome. Results of a national survey. 85 cases[J].Rev Rhum Mal Osteoartic, 1987,54(3):187-196.

[2] Depasquale R, Kumar N, Lalam R K,etal. SAPHO: What radiologists should know[J].Clin Radiol, 2012,67(3):195-206.

[3] Kundu B K, Naik A K, Bhargava S,etal. Diagnosing the SAPHO syndrome: a report of three cases and review of literature[J].Clin Rheumatol, 2013,32(8):1237-1243.

[4] Duan N, Chen X, Liu Y,etal. Multimodal imaging findings of SAPHO syndrome with no skin lesions: A report of three cases and review of the literature[J].Exp Ther Med, 2016,12(4):2665-2670.

[5] Hampton S L, Youssef H. Successful treatment of resistant SAPHO syndrome with anti-TNF therapy[J].BMJ Case Rep, 2013,2013:pii: bcr2012007161.

[6] Naik H B, Cowen E W. Autoinflammatory pustular neutrophilic diseases[J].Dermatol Clin, 2013,31(3):405-425.

[7] 李忱,劉晉河,郝偉欣.以頸椎受累為主要表現的SAPHO綜合征1例[J].中國臨床醫生,2016(5):109-110.

[8] 劉健.SAPHO綜合征臨床分析:附15例報告[J].中國煤炭工業醫學雜志,2016,18(3):380-382.

[9] 鄭桂敏,王磊,李芳,等.老年女性SAPHO綜合征2例[J].河北醫藥,2013,35(21):3358-3359.

[10]王磊,鄭桂敏,賈秀川,等.老年SAPHO綜合征4例并文獻復習[J].中國醫藥,2012,7(12):1620-1621.

[11]劉曉梅,李冬雪,黃建敏.SAPHO綜合征1例報道并文獻復習[J].中國綜合臨床,2010,26(8):889-890.

[12]韓卓笑,寧曉然,馬博清,等.以骨髓炎為首發癥狀的SAPHO綜合征[J].臨床誤診誤治,2014,27(6):6-8.

[13]Kahn M F, Khan M A. The SAPHO syndrome[J].Baillieres Clin Rheumatol, 1994,8(2):333-362.

[14]Nguyen M T, Borchers A, Selmi C,etal. The SAPHO syndrome[J].Semin Arthritis Rheum, 2012,42(3):254-265.

[15]鐘巖,武麗君.SAPHO綜合征一例報道并文獻復習[J].中國全科醫學,2016,19(11):1351-1353,1357.

[16]Naves J E, Cabre E, Manosa M,etal. A systematic review of SAPHO syndrome and inflammatory bowel disease association[J].Dig Dis Sci, 2013,58(8):2138-2147.

[17]Ye F, Feng J, Liu J. A case report of extended neurogenic muscular atrophy related to SAPHO syndrome[J].Neurol Sci, 2014,35(3):479-481.

[18]Firinu D, Murgia G, Lorrai M M,etal. Biological treatments for SAPHO syndrome: an update[J].Inflamm Allergy Drug Targets, 2014,13(3):199-205.

[19]賴慧穎,陸凌怡,鞠強,等.SAPHO綜合征研究進展[J].實用皮膚病學雜志,2016,9(4):256-258.

[20]邱少彬,張奉春.SAPHO綜合征16例臨床分析[J].中華全科醫師雜志,2012,11(12):936-939.

[21]李忱,李菁,劉晉河,等.SAPHO綜合征12例臨床分析[J].醫學研究雜志,2012,41(12):117-122.

[22]Leone A, Cassar-Pullicino V N, Casale R,etal. The SAPHO syndrome revisited with an emphasis on spinal manifestations[J].Skeletal Radiol, 2015,44(1):9-24.

[23]Przepiera-Bedzak H, Fischer K, Brzosko M. Serum IL-6 and IL-23 Levels and Their Correlation with Angiogenic Cytokines and Disease Activity in Ankylosing Spondylitis, Psoriatic Arthritis, and SAPHO Syndrome[J].Mediatiors Imflamm, 2015,2015:785705.

[24]武曉燕,魯晨陽,張麗,等.SAPHO綜合征一例報告并文獻復習[J].中國藥物與臨床,2015(3):381-383,384.

[25]Hurtado-Nedelec M, Chollet-Martin S, Chapeton D,etal. Genetic susceptibility factors in a cohort of 38 patients with SAPHO syndrome: a study of PSTPIP2, NOD2, and LPIN2 genes[J].J Rheumatol, 2010,37(2):401-409.

[26]Song X, Sun W, Meng Z,etal. Diagnosis and treatment of SAPHO syndrome: A case report[J].Exp Ther Med, 2014,8(2):419-422.

[27]Earwaker J W, Cotten A. SAPHO: syndrome or concept? Imaging findings[J].Skeletal Radiol, 2003,32(6):311-327.

130041 長春，吉林大學第二醫院脊柱外科

張善勇，E-mail：23733198@qq.com

R681.3

B

1002-3429(2017)04-0039-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.04.014

2016-10-25 修回時間：2017-01-25)