誤診為原發性甲狀腺功能亢進癥的垂體促甲狀腺激素瘤

葉凡豪，龍 彪，李顯文，楊孟雪，楊 波，廖玉蘭，李鳳萍，安小娟，李思成，李 婭，代 敏

誤診為原發性甲狀腺功能亢進癥的垂體促甲狀腺激素瘤

葉凡豪，龍 彪，李顯文，楊孟雪，楊 波，廖玉蘭，李鳳萍，安小娟，李思成，李 婭，代 敏

目的 探討垂體促甲狀腺激素瘤的臨床特點及診治方法。方法 回顧性分析2例垂體促甲狀腺激素瘤誤診病例資料。結果 2例術前表現為甲狀腺增大和(或)甲狀腺毒癥體征，甲狀腺功能檢查示游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素升高，例1促甲狀腺激素升高，初步診斷為原發性甲狀腺功能亢進癥(甲亢)。后行影像學檢查發現垂體占位性病變，經手術病理檢查及免疫組織化學染色確診為垂體促甲狀腺激素瘤。術后給予糖皮質激素替代治療，隨訪1年甲狀腺激素均維持正常水平。結論 垂體促甲狀腺激素瘤臨床罕見，易誤診為甲亢，結合癥狀體征、內分泌學檢查及影像學檢查結果可初步診斷，確診仍需依靠病理檢查。

垂體腫瘤；促甲狀腺激素瘤；誤診；甲狀腺功能亢進癥

垂體促甲狀腺激素瘤是一種極其罕見的能引起甲狀腺功能亢進的垂體腫瘤，僅占垂體瘤的1.1%～2.0%[1-2]，多具有侵入性。該病起病隱匿，進展緩慢，多數患者以甲狀腺功能亢進癥(甲亢)為首發表現就診，臨床易誤診為甲亢并采用抗甲狀腺藥物治療，甚至行131I治療或甲狀腺次全切除術治療，這不僅不能使中樞性甲亢得到有效控制，反而可能加劇疾病進展，使患者出現嚴重的并發癥。2015年我院內分泌科診治2例垂體促甲狀腺激素瘤,早期均誤診，現回顧其臨床資料如下。

1 病例資料

【例1】 女，37歲。因間斷頭痛、月經紊亂3年入院。病程中無發熱、視野缺損、溢乳,未行治療?；颊?個月前因頭痛就診于當地醫院神經內科，查頭顱MRI示：垂體窩混雜信號結節，懷疑垂體窩內生性軟骨瘤或垂體來源腫瘤。轉我院進一步診治。查體：生命體征平穩。無突眼，甲狀腺Ⅰ度增大。心肺腹及神經系統查體未見明顯陽性體征。查血常規、肝腎功能等均無異常；促甲狀腺素(TSH)13.067 μU/ml(正常參考值0.5～4.8 μU/ml)，游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)9.7 pmol/L(正常參考值3.5～6.5 pmol/L)，游離甲狀腺素(FT4)39.5 pmol/L(正常參考值11.5～22.7 pmol/L)；人生長激素(HGH)0.1 mU/L(正常參考值0.5～13.0 mU/L),胰島素樣生長因子-I(IGF-I)、促卵泡激素(FSH)、黃體生成素(LH)、泌乳素(PRL)均無異常。甲狀腺彩色多普勒超聲示：右葉內見多枚低回聲結節，最大結節約5.3 mm×4.1 mm，血流顯像未探及明顯異常血流信號。診斷：原發性甲亢；垂體占位性病變性質待查。入院后予甲巰咪唑10 mg每日3次口服。鼻旁竇CT冠狀位平掃+三維重建示：蝶鞍區見不規則鈣化性腫物，17 mm×19 mm×24 mm，局部與蝶鞍底部骨結構分界不清。垂體MRI檢查示：蝶鞍擴大，鞍底下陷，蝶鞍區內見不規則形等T2為主信號影，信號不均勻，大小約20 mm×16 mm×17 mm，增強掃描可見明顯不均勻強化，垂體柄受壓顯示不清，視交叉受壓。修正診斷為垂體促甲狀腺激素瘤，轉神經外科擬行手術治療。手術當日急查血清皮質醇,8：00時196.8 nmol/L(正常參考值171～536 nmol/L)。神經內鏡下行經鼻蝶竇垂體腺瘤切除術，術中探查腫瘤大小2.2 cm×1.8 cm×1.5 cm，完整切除腫瘤。術后病理檢查示：(垂體)腺瘤，細胞增生活躍；免疫組織化學染色(免疫組化)示：TSH(+)(圖1a),腫瘤細胞CD56、CaA、CK、Syn均(+)，Ki-67陽性率<5%。術后復查甲狀腺功能正常，血清皮質醇仍低，術后第5日起使用糖皮質激素替代治療，病情緩解出院。出院后隨訪1年，患者臨床癥狀、血生化指標、垂體及靶腺激素控制均尚可。

【例2】 女，45歲。因口渴、多飲、多尿，伴心悸、多食及易饑等癥狀多月就診?；颊?年前出現心悸、手抖、易饑、乏力、雙手麻木，就診我院內分泌科門診。查體：心率102/min。雙眼突出，甲狀腺Ⅰ度增大；四肢肌力4+級。甲狀腺功能檢查示：FT311.3 pmol/L，FT436.2 pmol/L，TSH 3.184 μU/ml。診斷為原發性甲亢，予甲巰咪唑10 mg、普萘洛爾10 mg每日3次口服，上述癥狀未能緩解。8個月后門診復查，行垂體增強MRI檢查示鞍區占位性病變(圖1b)，診斷為垂體大腺瘤，患者拒絕手術治療。4個月前癥狀加重并出現四肢肢端麻木，就診于某三甲醫院神經外科行開顱垂體瘤切除術，術中可見淡黃色腫瘤組織位于鞍上第一間隙內，包膜完整，血供一般，腫瘤向后方推擠前交通動脈，兩側推擠視神經，切開腫瘤包膜后見大量黃紅色稀軟腫瘤組織涌出，包膜下見鈣化骨片，電凝腫瘤鞍內起源部后部分切除腫瘤。術后病理診斷：垂體促甲狀腺激素大腺瘤；免疫組化示TSH(+)。患者術后出現口渴、多飲、多尿，伴心悸、多食及易饑，術后靶腺激素水平不詳。規律服用去氨加壓素片0.1 mg每日1次，醋酸氫化可的松片20 mg每日2次，左甲狀腺素片25 μg每日1次，上述癥狀有所好轉。此次因口渴、多飲、多尿、心悸、多食及易饑等癥狀加重，再次入我院內分泌科治療。查體：眼瞼震顫、舌顫、雙手震顫，無突眼，甲狀腺無增大。心率82/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。查血清促腎上腺皮質激素(ACTH)：0：00時1.6 pg/ml(正常參考值7.2～63.3 pg/ml)，8：00時1.5 pg/ml，16：00時<1.0 pg/ml；血清皮質醇：0：00時<0.5 nmol/L,8：00時<0.5 nmol/L，16：00時174.4 nmol/L；TSH 5.00 μU/ml,HGH<0.1 mU/L,FT3、FT4、IGF-I、FSH、LH、PRL均正常。據患者既往史、垂體及靶腺激素水平，診斷全垂體功能減退癥(垂體促甲狀腺激素瘤切除術后)。予醋酸氫化可的松、左甲狀腺素、去氨加壓素治療，病情緩解出院。隨訪1年，患者癥狀、血生化指標、垂體及靶腺激素控制均尚可。

圖1 垂體促甲狀腺激素瘤患者檢查所示

1a.例1垂體腫瘤免疫組織化學染色示TSH陽性(×400)；1b.例2垂體增強MRI檢查示鞍區占位性病變

2 討論

2.1 臨床特點 垂體促甲狀腺激素瘤患病率低，發病率為百萬分之一[1-2]。復旦大學附屬華山醫院2006—2013年診斷垂體促甲狀腺激素瘤患者僅20例[3]。作為繼發性甲亢的病因之一，垂體促甲狀腺激素瘤可表現出甲狀腺毒癥和彌漫性甲狀腺腫的體征，但患者甲亢癥狀及體征要明顯輕于原發性甲亢患者[1]，突眼、脛前黏液性水腫和周圍性麻痹等表現更少見，而單側突眼則多為垂體腫瘤侵犯眼眶所致。因垂體腫瘤直徑超過1 cm，可表現為壓迫鞍膈所致的頭痛癥狀，發生率>72%[4]。垂體MRI檢查雖可提示腫瘤壓迫視交叉，但患者無視力減退、視野缺損，以及向其他方向發展而表現出的壓迫癥狀。文獻報道，約80%的促甲狀腺激素瘤為大腺瘤或巨大腺瘤[5-6]。隨垂體促甲狀腺激素瘤報道的不斷增多，臨床醫師對該病的認識水平也逐步提高，借助于目前影像學技術，垂體促甲狀腺激素微腺瘤的發現率也有所增加。病理方面，促甲狀腺激素瘤HE染色多為嫌色性和嗜堿性，免疫組化TSH(+)，而CgA是目前最有價值的神經內分泌腫瘤免疫組化通用標志物，結合Syn結果可確定是否為神經內分泌腫瘤，Ki-67陽性指數可評估腫瘤的增殖活性。

2.2 診斷分析 垂體促甲狀腺激素瘤的診斷需要根據患者病史、癥狀體征，并結合醫技檢查結果全面分析，最終確診取決于病理檢查。本文2例早期因表現有甲狀腺增大和(或)甲狀腺毒癥體征，結合甲狀腺功能檢查FT3、FT4升高，均誤診為原發性甲亢。但仔細分析發現，例1并無心悸、手抖、怕熱、多汗、易饑、多食、消瘦等高代謝癥狀，僅表現為頭痛、月經紊亂和甲狀腺Ⅰ度增大，無突眼，甲狀腺功能檢查發現TSH并未被負反饋抑制，反而高于正常范圍，此時應懷疑繼發性甲亢可能，入院后進一步行影像學及病理檢查明確病因。例2有明顯的甲狀腺毒癥體征，長期誤診為原發性甲亢并予抗甲狀腺藥物持續治療，但病情反而加重，此時方懷疑繼發性甲亢可能，行影像學檢查及病理檢查終得以明確病因。

2.3 鑒別診斷 垂體促甲狀腺激素瘤早期可僅有血清TSH升高，需與原發性甲狀腺功能減退癥(甲減)鑒別。90%以上的原發性甲減是由自身免疫、甲狀腺手術及甲亢131I治療所致，因此詳細詢問既往史，并檢測甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)可排除診斷，必要時可行垂體MRI檢查了解垂體情況。

此外，垂體促甲狀腺激素瘤還需與垂體選擇性甲狀腺素抵抗癥(pituitary resistance to thyroid hormone， PRTH)和Graves病相鑒別，三者均可表現為甲亢。PRTH是一種與甲狀腺激素受體β基因突變有關的常染色體顯性遺傳性疾病，以家族發病多見[7]。甲狀腺功能檢查FT3、FT4、TSH升高，部分TGAb和TPOAb可陽性或合并有其他自身免疫性疾病。PRTH在三碘甲狀腺原氨酸抑制試驗、促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗中為被抑制狀態[8]；生長抑素類似物在控制PRTH癥狀上無潛在效益[9]。垂體促甲狀腺激素瘤患者血清TSH-α亞單位升高及TSH-α亞單位/TSH比值>1、血清性激素結合球蛋白水平升高，MRI檢查見垂體占位性病變，而PRTH不具有[8]。Graves病表現為高FT3、FT4伴低TSH血癥，TPOAb、TGAb多陽性。

總之，垂體促甲狀腺激素瘤臨床罕見，易誤診為甲亢，結合癥狀體征、內分泌學檢查及影像學檢查結果可初步診斷，確診仍需依靠病理檢查。

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Thyroid-stimulating Hormone Pituitary Adenomas Easily Misdiagnosed as Primary Hyperthyroidism

YE Fan-hao1, LONG Biao2, LI Xian-wen1, YANG Meng-xue1, YANG Bo1, LIAO Yu-lan1, LI Feng-ping1, AN Xiao-juan1, LI Si-cheng1, LI Ya1, DAI Min1

(1. Department of Endocrinology, Affiliated Hospital of Zunyi Medical College, Zunyi, Guizhou 563003, China; 2. Department of Pediatrics, Qiandongnan People's Hospital, Kaili, Guizhou 556000, China)

Objective To investigate the clinical features, diagnosis and treatment of thyroid-stimulating hormone pituitary adenomas. Methods The clinical date of 2 misdiagnosed cases of thyroid-stimulating hormone pituitary adenomas were reviewed. Results Both of 2 cases had thyromegaly and (or) thyrotoxicosis in the preoperative, and thyroid hormone level in free triiodothyronine and free thyroxine increased. Thyroid-stimulating hormone(TSH) level increased in case 1 and reduced in case 2, which can be diagnosed as primary hyperthyroidism preliminarily. Later, the pituitary occupying lesions was found by imaging examination. Thyroid-stimulating hormone pituitary adenomas was confirmed by surgical pathological examination and immunohistochemical staining. After the operation, with a treatment of providing glucocorticoids to patients for supplement and thyroid hormone was maintained at a normal level during the 1 year follow-up. Conclusion thyroid-stimulating hormone pituitary adenomas is clinically rare and easy to be misdiagnosed. It can be diagnosed preliminarily after comprehensive results of clinical signs and symptoms, endocrine examination and imaging examination, however, confirming the diagnosis has to be based on pathological examination. At present, resection by surgery is the best treatment of the disease.

Pituitary neoplasms; Thyroid-stimulating hormone; Misdiagnosis; Hyperthyroidism

國家自然科學基金項目(81560147)；貴州省科技攻關項目[黔科合SY字(2012)3116號]；貴州省科學技術基金項目[黔科合J字LKZ(2013)53號]；遵義醫學院博士啟動基金(F-588)

563003 貴州 遵義，遵義醫學院附屬醫院內分泌科(葉凡豪、李顯文、楊孟雪、楊波、廖玉蘭、李鳳萍、安小娟、李思成、李婭、代敏)；556000 貴州 凱里，黔東南州人民醫院兒科(龍彪)

楊孟雪，E-mail：yangmengxue01@126.com

R736.4

A

1002-3429(2017)04-0054-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.04.019

2016-12-11 修回時間：2017-02-22)