血管介入栓塞術與開顱夾閉術治療老年后交通動脈瘤并動眼神經麻痹的效果及預后對比研究

張昌偉，王朝華，徐 丁

·專題：老年顱內動脈瘤介入診治·

血管介入栓塞術與開顱夾閉術治療老年后交通動脈瘤并動眼神經麻痹的效果及預后對比研究

張昌偉，王朝華，徐 丁

目的 比較觀察血管介入栓塞術和開顱夾閉術治療老年后交通動脈瘤(posterior communicating artery aneurysm, PcomAA)并動眼神經麻痹(oculomotornerve palsy, 0MNP)的效果及預后。方法 回顧性分析2008年1月—2013年6月在我院接受治療的322例PcomAA并0MNP臨床資料，按手術方式分為栓塞組(行血管介入栓塞治療)162例和夾閉組(行開顱夾閉術治療)160例，比較兩組手術相關指標、0MNP恢復效果及術后并發癥情況。結果 栓塞組手術時間、術后恢復自主呼吸時間及術中出血量均顯著優于夾閉組，差異均有統計學意義(P<0.01)。夾閉組OMNP完全恢復率高于栓塞組(P<0.05)，但兩組OMNP總恢復率比較差異無統計學意義(P>0.05)。栓塞組術后腦梗死、腦血管痙攣、腦水腫及脫水發生率顯著低于夾閉組(P<0.05或P<0.01)。結論 血管介入栓塞術和開顱夾閉術治療老年PcomAA并0MNP有著各自的優勢與缺點，臨床醫師需根據患者綜合情況選擇合適的手術治療方式。

顱內動脈瘤；動眼神經損傷；老年人；血管介入栓塞；開顱夾閉術

后交通動脈瘤(posterior communicating artery aneurysm， PcomAA)是發病率最高的一種顱內動脈瘤，占顱內動脈瘤的45.9%[1]。因PcomAA與動眼神經毗鄰，動眼神經受到瘤體壓迫或出血導致動眼神經水腫、移位，常造成動眼神經麻痹(oculomotornerve palsy, 0MNP)，而蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage， SAH)也是其常見并發癥[2]。研究指出，OMNP療效與動眼神經損傷程度緊密相關，早期及時治療對患者預后十分重要[3]。目前，血管介入栓塞術與開顱夾閉術是治療PcomAA并0MNP的主要手段，而術后OMNP能否恢復及恢復程度如何，關系到患者的生活質量。目前對于兩種手段的治療效果仍有較大爭議,本研究選取2008年1月—2013年6月在我院治療的322例老年PcomAA并0MNP患者，探討兩種手段的治療效果及患者預后，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準：①經MRI或CT檢查確診，符合PcomAA并0MNP的診斷標準[4]；②影像學檢查證實動眼神經損傷與同側PcomAA有相關性；③入院時為未破裂動脈瘤或破裂出血，但Hunt-Hess分級≤Ⅲ級；④年齡>60歲；⑤術后或隨訪經數字減影血管造影證實PcomAA基本不顯影；⑥患者可配合術后長期隨訪，所有治療均取得患者知情同意。排除標準：①入院時Hunt-Hess分級>Ⅲ級的PcomAA患者；②患者有明顯的心、肺、腎功能障礙；③患者及家屬拒絕手術。

1.2 納入對象及分組 選擇2008年1月—2013年6月在我院住院治療的322例老年PcomAA并0MNP患者，按手術方式分為栓塞組(血管介入栓塞治療)162例和夾閉組(開顱動脈瘤夾閉術)160例。兩組在性別、年齡、動脈瘤直徑、是否發生SAH、0MNP程度、發病至治療時間方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組一般資料見表1。

表1 血管介入栓塞與開顱夾閉術治療老年后交通動脈瘤并動眼神經麻痹患者一般資料比較

注：SAH為蛛網膜下腔出血，0MNP為動眼神經麻痹

1.3 治療方法

1.3.1 血管介入栓塞治療：患者取平臥位，全身麻醉后以股動脈為穿刺點，常規消毒后采用Seldinger技術置入6F導引鞘，股動脈入路將6指導引導管送至頸內動脈巖段，在微導絲的導引下將微導管小心置入動脈瘤腔內，根據造影選擇合適大小的微彈簧圈填塞入動脈瘤腔內，填塞完畢后造影確定動脈瘤栓塞情況及載瘤動脈情況。若為寬頸動脈瘤則輔助應用血管支架及球囊栓塞。隨訪6～12個月，復查數字減影血管造影觀察動脈瘤變化情況。

1.3.2 開顱夾閉術治療：采用患側標準翼點入路行開顱動脈瘤夾閉術，在顯微鏡下分離側裂后打開視神經池及頸內動脈池，降腦組織壓力，緩慢釋放腦脊液，顯露載瘤動脈及動脈瘤瘤頸。根據患者動脈瘤的大小、瘤頸、指向選擇合適的動脈瘤夾進行夾閉。手術過程中要注意保護周圍后交通動脈、脈絡膜前動脈，對于粘連的動脈瘤囊與動眼神經無需分離，以避免傷及動眼神經[5]。術后3～7 d復查頭顱計算機體層攝影血管成像了解動脈瘤夾閉情況。

1.4 觀察指標及評判標準 觀察記錄兩組手術一般資料，包括手術時間、術中出血量、術后恢復自主呼吸時間和術后并發癥發生情況。所有患者術后1、3、6、12個月進行門診或電話隨訪，了解0MNP的恢復情況。0MNP診斷標準[6]:①眼瞼下垂；②眼外肌麻痹；③復視；④患側眼瞳孔散大及直接、間接對光反射消失。滿足4項為完全型0MNP,滿足1～3項則為部分型0MNP。0MNP恢復標準[6]:①無上瞼下垂；②無復視；③眼球向內、向下、向上運動不受限；④瞳孔對光反射部分或完全恢復。滿足4項為完全恢復,滿足1～3項則為部分恢復。

2 結果

2.1 手術相關指標比較 治療后，栓塞組手術時間、術后恢復自主呼吸時間以及術中出血量均顯著優于夾閉組，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 血管介入栓塞與開顱夾閉術治療老年后交通動脈瘤并動眼神經麻痹患者手術相關指標比較±s)

2.2 0MNP恢復效果比較 夾閉組0MNP完全恢復率高于栓塞組，差異有統計學意義(P<0.05)；但兩組0MNP總恢復率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 血管介入栓塞與開顱夾閉術治療老年后交通動脈瘤并動眼神經麻痹患者動眼神經麻痹恢復效果比較[例(%)]

2.3 術后并發癥比較 栓塞組術后腦梗死、腦血管痙攣、腦水腫及脫水并發癥發生率顯著均低于夾閉組，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表4。

表4 血管介入栓塞與開顱夾閉術治療老年后交通動脈瘤并動眼神經麻痹患者術后并發癥[例(%)]

3 討論

PcomAA與動眼神經位置毗鄰，顱內動脈瘤機械性占位效應被認為是導致OMNP的主要原因。有研究指出，于瘤體導致動眼神經傳導阻滯的早期予治療干預，可解除瘤體對動眼神經的壓迫、水腫、移位作用，能夠顯著提高OMNP的臨床療效[7]。PcomAA瘤體的長時間壓迫可引起動眼神經細胞缺血、缺氧，導致其纖維化反應；而瘤體中流出的血液可浸泡動眼神經，引發動眼神經水腫，并且血液刺激神經細胞導致纖維化及瘢痕形成[8]。有研究證實，動眼神經發生纖維化后再進行治療將難以取得理想效果，動眼神經功能將無法得到有效恢復[9]。開顱夾閉術能夠對瘤體采取塑性、夾閉、穿刺及切除等手段，消除PcomAA對動眼神經的損傷作用，從而消除或改善OMNP癥狀。

隨著神經介入技術的發展，近年來血管介入栓塞治療已成為治療顱內動脈瘤的重要手段。本文主要探討PcomAA并OMNP患者采用何種治療手段更為有益，結果顯示栓塞組手術時間、術后恢復自主呼吸時間均顯著短于夾閉組，術中出血量顯著少于夾閉組，且栓塞組術后并發癥發生率顯著低于夾閉組。有研究指出，與傳統的開顱夾閉術比較，血管介入栓塞治療能夠使PcomAA并OMNP患者動眼神經功能得到一定程度的恢復，可能與消除了動脈瘤搏動有關[10]。動眼神經在受到刺激后較易出現OMNP相關癥狀，即便在單純治療顱內動脈瘤時，為完全暴露動脈瘤而牽拉動眼神經，術后亦可出現不同程度的OMNP。國內大量研究指出，血管介入栓塞治療PcomAA并OMNP患者效果優于顯微外科手術，并有利于動眼神經功能的恢復[11]。由于血管介入栓塞治療可有效緩解瘤體搏動對神經的刺激，減輕瘤體對神經的搏動性沖擊，并在瘤體內形成血栓，進一步使動脈瘤縮小，從而使動眼神經功能部分或完全恢復[12]。開顱夾閉術雖對患者腦組織損傷較大，但可通過對PcomAA的夾閉，能有效阻斷瘤體搏動力的傳播，減輕瘤體對動眼神經的壓迫，減少動脈瘤搏動次數，防控動脈瘤再次出血，從而有效改善患者OMNP癥狀[13]。目前有研究指出，開顱夾閉術能夠更為有效地恢復動眼神經的傳導功能，而且血管介入栓塞治療對于動脈瘤瘤體的占位效應的解除并不理想，而彈簧圈的置入甚至可能加重瘤體的占位效應[14]。本次研究結果顯示，夾閉組OMNP完全恢復率優于栓塞組，但是兩組總恢復率比較差異無統計學意義。分析夾閉組OMNP恢復效果優于栓塞組的原因可能為：①開顱夾閉術可清除局部血腫，而血管介入栓塞治療則要等待血腫自然吸收后方可進行；②血管介入栓塞治療后瘤體有膨大的可能性，而開顱夾閉術則會使瘤體萎縮；③開顱夾閉手術后無血液外滲，而血管介入栓塞治療后可能有少量血液外滲[15]。

綜上所述，血管介入栓塞和開顱夾閉術治療老年PcomAA并OMNP患者有各自的優勢與缺點，因此，需根據患者的綜合情況選擇合適的手術治療方式，以獲得更好的預后。

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Prognostic Analysis of Endovascular Embolization and Surgical Clipping for Posterior Communicating Artery Aneurysm Caused Oculomotor Palsy in Elder Patients

ZHANG Chang-wei, WANG Chao-hua, XU Ding

(Department of Neurosurgery, West China of Sichuan University, Chengdu 610041, China)

Objective To study the prognostic analysis of endovascular embolization and surgical clipping for posterior communicating artery aneurysm caused oculomotor palsy in elder patients. Methods 322 cases of elderly patients in our hospital from the January 2008-2013 year in June were analyzed retrospectively, whose symptoms were oculomotor paralysis caused by Posterior communicating artery aneurysm. According to the different ways of operation, these patients were divided into embolization group and occlusion group. The embolization group were 162 cases, 160 cases were clipped. Related surgical factors, recover of OP and postoperative complications were compared. Results The embolization group operation time(2.11±0.28)h, recovery time of spontaneous breath in time(0.58±0.12)h were significantly shorter than the clipping group, and the amount of bleeding(9.35±3.61)ml was less than the clipping group, the differences between the two groups were statistically significant (P<0.01). The recovery effect of clipping group was better than that of embolization group, the difference was statistically significant (P<0.05), but there was no significant differences in recovery rate between the two groups (P>0.05). The postoperative complications such as cerebral infarction, vasospasm, cerebral edema, dehydration and other complications were significantly less than that of the clipping group, and the difference was statistically significant (P<0.05 orP<0.01). Conclusion Endovascular embolization and microsurgical clipping have their advantages and disadvantages for aneurysm oculomotor paralysis in elderly patients, and clinicians should be based on the comprehensive conditions of patients suggest appropriate surgical modality for patients.

Intracranial aneurysm； Oculomotor nerve injuries； Aged; Oculomotor paraly; Interventional embolization

四川省科技支撐計劃項目(2016FZ0073)

610041 成都，四川大學華西醫院神經外科

R743.9

A

1002-3429(2017)04-0065-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.04.024

2016-12-11 修回時間：2017-02-11)