雙肺同期大容量肺灌洗治療煤工塵肺的方法學研究

高 偉,吳 炬,邱鏃文,楊春民,茍升東,李 娟,盧明章

攀枝花市第二人民醫院 呼吸職業病科(攀枝花 617068)

·論著·

雙肺同期大容量肺灌洗治療煤工塵肺的方法學研究

高 偉,吳 炬,邱鏃文,楊春民,茍升東,李 娟,盧明章△

攀枝花市第二人民醫院 呼吸職業病科(攀枝花 617068)

目的 探討雙肺同期大容量肺灌洗(MWLL)治療煤工塵肺的方法學。方法 選取2013年8月至2015年12月攀枝花市第二人民醫院收治的成功行MWLL患者共39例，隨機分為試驗組(n=20)和對照組(n=19)，試驗組采用呼吸科自行研究設計的肺灌洗裝置進行MWLL，在灌洗過程中于第 3、6、9 次引流末，進行加壓通氣、人工胸部震蕩和交替負壓吸引等“三合一”的復合方法治療；對照組采用常規醫用三通管組合的灌洗裝置，灌洗過程中取消“三合一”復合方法。比較兩組灌洗時間、灌洗液量和殘留液量。采用健康調查簡表(SF-36)評估MWLL對患者運動能力的影響。 結果 試驗組雙肺平均灌洗時間為( 4.39±0.86)h，短于對照組(4.91±1.14)h(P<0.05)；試驗組雙肺灌洗液總量少于對照組(P<0.05)；試驗組雙側殘留液量少于對照組(P<0.05)；10項運動能力指標中，除步行1 500 m外，其余9項術后6個月較術前均有明顯改善(P<0.05)。結論 在MWLL術中使用自制肺灌洗專用裝置，治療效果良好，裝置設計簡單，操作方便，效果良好，且運動能力評估表來自SF-36健康調查表，具有一定科學性，對于評估MWLL的療效有一定臨床價值。

雙肺同期大容量肺灌洗；煤工塵肺；灌洗裝置；運動能力；

雙肺同期大容量肺灌洗(MWLL)是近20年在雙肺分期灌洗術的基礎上，逐步發展成熟的一種治療塵肺病的新技術。由于大量的煤塵顆粒進入肺內，導致肺間質纖維化和肺功能減退[1]，早中期肺功能減退主要表現為運動能力下降。MWLL目的就是要盡可能多的排除肺內沉積的粉塵，以達到最大的治療效果；同時，盡可能多的引流出肺內灌洗液，以促進患者術后盡早恢復。由于無專用的灌洗裝置，使用一般的輸液器與醫用三通管無法滿足臨床需要，本研究設計制作了肺灌洗專用裝置， 初步探討MWLL對患者運動能力的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年8月至2015年12月攀枝花市第二人民醫院收治的行MWLL患者共51例，均為男性，經呼吸職業病科、心內科、麻醉科聯合評估，排除禁忌癥，具有MWLL承受能力者入選本組病例。39例入選患者中，年齡35～61(44.9±11.5)歲；其中，Ⅰ期煤工塵肺27例，Ⅱ期7例，Ⅲ期5例；接塵時間11～28年，脫塵時間0～6年；所有病例均無其他合并癥，術前第1秒時間肺活量(FEF1)均達到預計值70%，動脈血氧分壓≥70 mm Hg/L。入選患者隨機分為試驗組和對照組，如果術中未能順利完成MWLL，則下1例按順序遞補。試驗組共20例，采用自制肺灌洗專用裝置和“三合一”復合方法進行灌洗；對照組共19例，采用醫用3 L袋和普通醫用三通管連接進行灌洗。兩組除灌洗外，其余各項檢查和治療均相同。兩組年齡、分期等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對象均簽署手術同意書及項目知情同意書。

1.2 灌洗裝置設計與使用

由于MWLL灌注液量較多，要求速度較快，目前尚無專用的灌洗裝置，使用一般的輸液器與醫用三通管無法滿足臨床需要。一般輸液器輸液管管徑較細，灌洗速度較慢，費時費力；同時，醫用三通管與沖洗管和負壓吸引管連接處不匹配，易脫落，導致操作不便，灌洗液滲漏，污染操作區域。為了克服以上缺陷，本研究設計制作了肺灌洗專用裝置即自制三通管，以純銅管為材質，設計成T形管，外徑1.4 cm，內徑1.2 cm；選用醫用3 L袋，將墨菲氏管以下輸液管取下，換用外徑1.5 cm醫用塑膠管，上端與墨菲氏管連接，下端與自制三通管連接，自制三通管另兩端分別連接沖洗管( 麻醉專用吸痰管)和負壓吸引管，3個端口連接緊密，不易脫落；3 L袋位置較高，管徑較粗，灌洗速度可以任意調節。該裝置設計簡單，操作方便。

1.3 健康調查表設計與應用

由于煤塵長期吸入，導致肺功能減退，表現為逐漸加重的氣緊，活動能力進行性下降。因此，術前及術后健康調查側重于運動能力的評估。MWLL健康調查表來自健康調查簡表(SF-36)。SF-36量表是美國波士頓健康研究所研制，全面概括了生理、心理、功能及主觀感受等健康概念，廣泛應用于生命質量測定、臨床試驗效果驗證和疾病評估等。其中，第3項共10個小項為運動能力評估。本研究采用SF-36健康調查簡表3(1)～(10)共10個小項作為運動能力評估指標。由醫生向患者講解每1項的意義及填寫方法，患者于術前及術后6個月填寫。每1小項分為限制很多、部分限制、沒有限制，分別記為1、2、3分。

1.4 術前檢查

灌洗前，常規檢查胸部CT、心電圖、動脈血氣分析、肺功能、血常規、尿常規、大便常規、肝腎功能、凝血分析，填寫術前健康調查表；6個月后復查肺功能，填寫術后健康調查表。

1.5 麻醉和術中監測方法

采用靜脈復合麻醉，雙腔支氣管導管插管。麻醉后，置入37 F Robertshow導管；通氣側肺使用 PB840 呼吸機機械通氣。術中持續監測分鐘通氣量、潮氣量、氣道壓、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、呼吸頻率、血壓、心率、心電圖等，定時行血氣監測。

1.6 灌洗方法與時間

患者取平臥位，先灌洗病變較輕側肺。本研究病例中，10例先灌洗左肺，29例先灌洗右肺。將37 ℃灌洗液置于3 L袋中，懸掛于患者右側60 cm高處，以加快灌洗液灌流速度。試驗組連接好自制灌洗專用裝置，對照組以普通醫用三通管分別連接3 L袋、灌洗管及引流管，用止血鉗控制灌洗液的進出。每次入量1 000 mL，每次灌洗液灌注結束后，以4 kPa的負壓吸引，加快引流速度，縮短引流時間，減少血液分流造成的低氧血癥。灌洗次數以灌洗回收液變為無色澄清為止，一般為8～12次。從第1瓶灌洗液肺內灌注開始計時，最后1瓶液體引流結束為止，作為灌洗時間，于手術記錄單上作好記錄。

1.7 “三合一”復合方法促進粉塵及灌洗液排除

試驗組于第 3、6、9次引流末及1側肺灌洗結束時，采用間歇純氧加壓通氣、人工胸部震蕩(拍背并變換患者體位)和交替負壓吸引“三合一”復合方法，以提高PaO2及排塵效果，減少肺內液體殘留，促進肺功能盡快恢復。用另1臺麻醉機連接灌洗側肺，雙手擠壓氣囊，手控間歇正壓純氧通氣，其頻率與PB840呼吸機機械通氣頻率保持同步；同時，予人工拍背震蕩胸部，50～60 拍/min，力度適中，適當變換患者體位。加壓通氣及胸部震蕩結束后，立即負壓吸引。正壓純氧通氣、胸部震蕩與負壓吸引交替應用，直至負壓吸引無液體吸出。對照組取消人工胸部震蕩和手動間歇正壓純氧通氣，其余與試驗組相同。

1.8 術中及術后處理

6例患者因肺內液體殘留量相對較多，于術中加用速尿20 mg；3例患者術中出現血壓不穩定，加用多巴胺泵入，維持血壓；3例患者加用麻黃堿。術后機械通氣時間0～5(4.92±1.23)h。

1.9 統計學方法

2 結果

2.1 兩組各項指標比較

試驗組灌洗時間、灌洗總量和雙肺殘留量均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組各項主要指標比較

2.2 運動能力比較

試驗組和對照組術后重體力活動、適度運動、手提日用品、上3層樓、上1層樓、日常活動、步行1 000 m、步行100 m和自己洗澡9項運動能力與術前比較，差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 術前與術后患者運動能力比較

3 討論

煤工塵肺為長期吸入大量煤炭粉塵及少量二氧化硅所致，粉塵一部分長期滯留在細支氣管與肺泡內，不斷被肺泡內巨噬細胞吞噬，這些粉塵及吞塵的巨噬細胞是主要致病因素。研究[2]表明，肺內殘留的粉塵持續不斷被肺泡內巨噬細胞吞噬并進入肺實質， 這是塵肺病患者雖然脫離粉塵作業環境但病變仍繼續發展的主要原因。MWLL是通過反復灌洗，清除部分留存于中小氣道內的粉塵、巨噬細胞及炎癥因子，去除病因，改善呼吸功能[3]，使呼吸困難、胸悶、胸痛、咳嗽、咳痰等臨床癥狀明顯好轉或消失，呼吸道感染頻率降低[4-5],延緩病情進展。為了縮短患者住院時間、降低住院費用、減輕患者痛苦，近10年逐漸探索MWLL。目前，MWLL尚無專用灌洗裝置，在實際操作中存在一些問題和一定風險。為了降低風險、縮短手術時間，本研究設計制作了1套MWLL專用裝置，該裝置的核心是特殊造型的三通管，使三通管與輸液器、灌洗管及引流管的連接更加緊密，不易脫落。由于通過三通連接的灌洗管和引流管管徑較粗，消除了普通三通管存在的夾角，使灌洗和引流更加順暢，從而縮短手術時間。試驗組雙肺平均灌洗時間 (4.39±0.86)h，少于對照組(4.91±1.14)h，差異有統計學意義(P<0.05)。且未再發生連接處脫落、液體滲漏和手術區污染，降低了風險發生率，減輕了患者痛苦[6]。灌洗過程中，采用“三合一”復合方法，可以增加粉塵排除，減少總灌洗液量，增加灌洗液排除，減少肺內殘留量。本研究中，試驗組雙肺總灌洗液量(18 630.00±1 383.10)mL，少于對照組(19 578.00± 1 426.60)mL，差異有統計學意義(P<0.05)，說明本方法可以促進粉塵排除；試驗組雙側肺內殘留液體量為(655.00±244.60)mL，少于對照組 (997.80±161.70)mL，差異有統計學意義(P<0.05)，說明本方法可以促進灌洗液排除。MWLL目的就是盡可能排除肺內沉積的粉塵，以達到最大的治療效果；同時，盡可能引流出肺內灌洗液，以促進患者術后盡早恢復[7]。

由于大量的煤塵顆粒進入并滯留于呼吸性支氣管及肺泡，部分巨噬細胞吞噬煤塵顆粒后進入肺間質，形成煤塵細胞灶和纖維增生，導致肺間質纖維化和肺功能減退，早中期肺功能減退主要表現為運動能力下降。為了評估MWLL對患者運動能力的影響，本研究采用SF-36健康調查簡表3(1)～(10)共10項運動能力指標作為評估標準，結果顯示，兩組患者在10項運動能力指標中，除步行1 500 m外，其余9項術后6個月較術前均有明顯改善(P<0.05)，提示MWLL可以明顯提高患者近中期運動能力，而MWLL對長距離運動耐力的改善效果不明顯。由于本研究樣本量較少，上述結論需要更大樣本量及更客觀的研究進一步證實。

綜上所述，在MWLL術中采用自制肺灌洗專用裝置，3個端口連接緊密，不易脫落，3 L袋位置較高、管徑較粗，灌洗速度可以任意調節，裝置設計簡單，操作方便，效果良好。本研究應用“三合一”復合方法取得了較好效果，運動能力評估表來自SF-36健康調查表，具有一定科學性，對于評估MWLL的療效有一定臨床價值。

[1]曹守維, 張學德, 胡秀云. 煤工肺氣腫的病因及危害[J]. 職業醫學, 1986,13(3):2-5.

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A Study on the Methodology of Simultaneous Massive Whole Lung Lavage in the Treatment of Coal Workers′ Pneumoconiosis

Gao Wei, Wu Ju, Qiu Zuwen,Yang Chunming, Gou Shendong, Li Juan, Lu Mingzhang△.

The Second People′s Hospital of Panzhihua, Panzhihua 617068, China

Objective To study the methodology of simultaneous massive whole lung lavage (MWLL) to treat coal workers′ pneumoconiosis. Methods The 39 patients administered successfully with MWLL in The Second People′s Hospital of Panzhihua from August of 2013 to December of 2015 were selected in the study and divided randomly into the experiment group (n=20) and the control group (n=19). The self-designed lung lavage device was used in the experiment group and the triad composite therapy of pressurized ventilation, artificial chest shock and alternating pressure suction was used in the end of the third,sixth and ninth time of drainage respectively during the process of lavage; while the control group was treated with the conventional three-way tube without the triad composite therapy. Then the two groups were compared in lavage time, lavage fluid volume and residual fluid volume. The SF-36 health survey profile was adopted to evaluate the effect of MWLL on the exercise capacity of patients with pneumoconiosis. Results The average lavage time of both lungs in the experiment was (4.387±0.864) h, and it was significantly shorter than that in the control group which was(4.91±1.14)h.(P<0.05). The total lavage fluid volume and residual fluid volume of both lungs in the experiment group were significantly less than those in the control group respectively(P<0.05).All the indicators of the exercise capacity were significantly improved 6 months after operation (P<0.05) except the capacity of walking for 1500 meters in comparison with before operation. Conclusion The MWLL with the self-designed lung lavage device is effective with the advantages of simple design, convenient operation and good effect. The exercise capacity is assessed by the SF-36 health survey profile, so it is scientific to some extent and it has certain clinical value to evaluate the efficacy of MWLL.

Simultaneous massive whole lung lavage; Pneumoconiosis; Lavage device; Exercise capacity

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20170523.1113.004.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.03.017

R135.2

A

△通信作者：盧明章，E-mail:Lumingzhang_2006@126.com