肺部小結節的診斷和治療近況

黃柳秋

（廣西柳州鋼鐵集團有限公司醫院，廣西 柳州 545002）

肺部小結節的診斷和治療近況

黃柳秋

（廣西柳州鋼鐵集團有限公司醫院，廣西 柳州 545002）

本文從肺部小結節的定義、肺部結節良惡性的評估方法以及肺部結節診斷與治療策略的選擇三個方面論述了當前臨床肺部小結節疾病的具體處理方案，旨在為后續的臨床診斷、治療工作提供參考思路。

肺部小結節；診斷；治療

人體肺部所患有的大多數疾病都會導致結節的形成，按照肺部小結節的基本疾病特性進行劃分，肺部結節情況又主要包括良性病變與惡性病變兩種[1]。相關臨床研究表明，在對肺部小結節患者實施臨床CT掃描時，80%～90%比例的結節病變均屬于良性病變，然后，隨著時間的推移，部分良性結節會轉化為惡性，最終威脅人體的生命安全[2]。由此可見，對存在肺部小結節癥狀的患者積極展開疾病診斷，清晰識別其結節性質，并根據具體的診斷情況及時為患者展開相應的臨床治療，從而有效改善疾病預后，幫助患者盡快恢復健康[3]。

1 肺部小結節的定義

肺部小結節屬于臨床呼吸科較為常見，且較難確診的肺部疾病，一般情況下，肺部小結節通常被定義為影像學檢查結果顯示邊界清楚的且影像不透明，直徑小于或等于30 mm的肺部結節[4]。對于肺部小結節而言，其周圍是基本上由含氣肺組織所包繞的病變組織，且不存在肺門增大、胸腔積液以及肺不張等臨床表現。除此之外，肺部小結節的具體疾病情況還可通過臨床CT影像學檢查進行直觀反映，即通過CT檢查判斷是否存在磨玻璃樣，其中，肺部結節既可能為純磨玻璃樣或者純實質樣，也有可能為磨玻璃樣或半實質（實質混合樣）。

近年來，隨著臨床醫療技術水平的不斷提升與螺旋CT診斷技術的廣泛應用，肺部小結節病癥的臨床檢出率也呈現出逐年上升的趨勢。按照疾病類型進行劃分，肺部小結節有可以被分為良性病變與惡性病變兩種，其中，良性病變主要包括錯構瘤、血管瘤、炎性假瘤以及結核球等，而惡性病變則主要是指細支氣管肺泡癌、肺腺癌等原發性肺癌病癥或機體其他部位惡性腫瘤的轉移現象[5]。

2 肺部結節良惡性的評估

據相關臨床研究報道，當患者肺部小結節的直徑小于5 mm時，75%左右的概率可能為良性結節，而當結節直徑大約為20 mm時，屬于惡性結節的概率高達70%，并且，隨著時間的推移，患者肺部的良性結節也會不斷增大，甚至會直接轉變為惡性結節[6]。因此，積極做好臨床肺部結節良惡性的評估工作，并引導患者定期進行檢查隨訪，于準確掌握疾病變化、早期展開臨床治療等方面具有重要的價值。從另一角度上說，在對患者進行臨床結節良惡性評估時，通常需要針對患者自身所存在的疾病危險因素以及相關的CT影像學檢查特征進行綜合分析，其中，具體的評估內容則主要包括患者的日常生活習慣、疾病史、以及結節特征等[7]。具體的評價依據可參考表1。

表1 肺結節患者自身疾病危險因素與惡性病變風險之間的關系

其次，從肺部結節CT特征的評估作用上說，具體的結節大小、結節邊界特征以及結節密度均具有重要的結節良惡性評估價值，具體如下：①結節大小：從整體上看，患者肺部亞厘米結節的惡性程度相對較低；當結節直徑小于5 mm時，其肺部結節為惡性病變的概率為0%～1%；當結節直徑為11～20 mm時，其肺部結節為惡性病變的概率為33%～64%；而結節直徑大于20 mm時，其肺部結節為惡性病變的概率為65%～82%；由此可見，結節大小情況的變化與惡性病變概率之間存在一定的相關性關系。②結節的密度：當結節特征表現為彌散的、薄層的、爆米花樣的鈣化形式或者結節內呈脂肪密度時，意味著結節惡性病變的概率較低。③結節的邊界特征：當患者的胚布結節邊界呈不規則分葉狀或毛刺狀時，結節的惡性病變概率較高；與實質樣結節相比，半實質樣或磨玻璃樣的結節惡性概率較高。除此之外，純磨玻璃樣結節的惡性概率較其他特征的結節要高。

3 肺部結節診斷與治療策略的選擇

3.1 常用的肺部結節診斷方法

對于進行臨床常規體檢且發現存在肺部結節影像學表現的患者而言，為了進一步確定其結節的基本情況，相關醫療人員還應對其進行進一步的診斷確診[8]。目前，常用的診斷檢查方法主要包括胸部CT普查、PET-CT掃描（正電子發射計算機斷層顯像）、CT引導下肺穿刺、以及胸腔鏡下肺小結節病理學檢查等，具體如下。

（1）胸部CT普查：該診斷檢查方法適用于所有可疑病灶，在胸部的CT增強掃描狀態下，患者肺部結節的基本形態情況以及結節邊緣部分的微小細管結構都能得以清晰顯示，此時，醫療人員則可以通過相應的檢測數據結果來判斷患者肺部結節的密度、邊緣、鈣化灶與周圍關系等基本情況對其結節的基本性質進行準確評估[9]。

（2）PET-CT掃描：對于肺部結節直徑為8～10 mm的患者而言，臨床常對其進行PET-CT掃描。一般而言，在對患者進行PET-CT掃描時，臨床檢查人員通常會以結節病灶內的放射性濃聚達到最高處的SUV最大值為疾病基本情況判定依據，即以SUV2.5為肺部結節良惡性的判定臨界值，當SUV＞2.5時，患者結節為惡性病變的傾向相對較大[10]。然而，SUV僅僅只是一項疾病判定指標，醫療人員決不可單純的依靠該指標對患者的具體病情做出武斷性判斷，而是要結合患者的胸部CT等臨床檢查以及具體的疾病特征對其進行綜合性的診斷。而對于難以明確的結節，醫療人員還可以安排患者進行CT引導下的肺穿刺細胞學檢查作出進一步的診斷[11]。

（3）CT引導下肺穿刺：這種方法主要被應用患者的肺部外周結節，一般情況下，＜20 mm的惡性結節病灶的穿刺成功率在90%左右，＞20 mm的惡性結節病灶穿刺成功率在95%左右。經過穿刺操作從結節病灶中獲取相應的組織細胞后可對其進行相應的細胞涂片制作與實驗室石蠟病理切片檢查，當檢查結果顯示存在一定的異型細胞或癌細胞時，則可確診患者患有肺癌[12]。另外，當患者的結節病灶直徑相對較小時，進行CT引導下的肺穿刺則有可能出現假陰性結果，并且穿刺操作有可能引發患者出現氣胸、出血等并發癥，因此，在為患者實施肺穿刺手術前1周時間內患者應適當停用阿司匹林等抗凝藥物。

（4）胸腔鏡下肺小結節病理學檢查：當患者在胸部CT普查、PET-CT掃描、CT引導下肺穿刺以及纖維支氣管鏡檢查等一系列診斷檢查過后仍然難以確診的病例而言，則可對其實施胸腔鏡下肺小結節病理學檢查。大致方法如下：在患者的全麻雙腔氣管插管麻醉狀態下，幫助其調整好90°坐臥位，采用胸腔鏡微創技術探查確定病灶部位，并以肺葉鉗夾住病灶，切除距腫塊邊緣2 cm以上的病灶組織與周圍肺組織，此后，將切下的病灶立即送至檢驗室進行進一步的確診檢查[14]。

3.2 肺部結節治療策略

目前，臨床治療肺部結節疾病的基本治療策略主要是針對患者的具體檢查結果與良惡性結節病變的概率高低進行確定，一般情況下，對于肺部結節患者的基本臨床處理措施主要包括[15]：①CT檢查進行密切隨訪觀察；②采用相關臨床手段，如連續的臨床CT掃描檢查或活檢穿刺檢查（可參考文段3.1內容）進行進一步的診斷性檢查；③直接進行外科手術切除。當患者的肺部結節惡性病變概率較低時，通常對其進行隨訪觀察；當患者的結節惡性病變概率較高時，則可以直接選用手術切除治療方式；而到患者的結節惡性病變概率存在明顯的可變性質時，則應選用相應的、持續的臨床診斷、確診方案。如表1所示，筆者基于結節的大小和有無肺癌

危險因素列舉了相應的臨床影像學隨訪時間。一般情況下，臨床以2年的影像學穩定作為判斷良惡性結節有否病變或進一步惡化的重要依據[16-18]，而對于存在磨玻璃樣變或半實質樣情況的患者而言，其臨床影像學隨訪時間則可以具體的臨床需要進行適當延長。

表2 肺部小結節影像學隨訪時間安排

4 小 結

肺部小結節屬于臨床呼吸科較為常見的肺部疾病之一，按照病例類型對其進行劃分，該疾病則主要可以被分為良性結節病變與惡性結節病變兩種，積極采取相應的臨床處理措施，以評估、診斷患者的具體結節病變情況于提高患者生存質量、改善其疾病預后，做到早治療、早康復方面具有極其重要的臨床意義[19]。從肺部小結節良惡性的臨床評估方面上看，臨床醫療人員通常需要針對患者自身所存在的疾病危險因素以及相關的CT影像學檢查特征進行綜合分析。而從肺部小結節的臨床確診策略上看，常用的診斷檢查方法主要包括胸部CT普查、PET-CT掃描、CT引導下肺穿刺、以及胸腔鏡下肺小結節病理學檢查等[20]。在對肺部結節患者進行臨床處理時，則應根據結節惡性病變的相關診斷概率適當低選擇適宜的臨床處理措施。

[1] 宋 勇,劉亞芳.再談肺部小結節的處理策略[J].中華結核和呼吸雜志,2015,38(04):245-248.

[2] Ost DE, GouId MK.Decision making in patients with puImonary nodules [J].Am J Respir Crit Care Med,20l2,l85(04):363-372.

[3] 王大偉.肺部小結節的診斷與外科治療的臨床探究[J].臨床醫藥文獻電子雜志,2016,3(07):1234-1235.

[4] 陳 暉,黃 超,李 波,等.完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術與肺葉切除術治療部小結節的近期療效比較[J].醫學信息,2015,1(13):49-50.

[5] 宗紅光.肺部孤立性小結節病變的CT表現及鑒別診斷[J].中國醫藥指南,2015,13(27):61.

[6] 李 瑩,謝繼承,周亞敏,等.CT 血管征特性在肺部微小結節病變定性及鑒別診斷中的應用效果分析[J].中國基層醫藥,2016,23(21):3201-3204+3205.

[7] 李 明,李功杰,周 娟,等.肺部CT聯合血清半乳甘露聚糖實驗在白血病并發侵襲性肺曲霉菌病診斷及療效評價中的應用[J].中國真菌學雜志,2016,11(01):20-23+27.

[8] 植金興.8排螺旋CT與普通放射對肺小結節的診斷價值比較[J].現代診斷與治療,2016,27(10):1847-1848.

[9] travis WD,BrambiIIa E,Noguchi M,et al.International associationfor the study of lung cancer/american thoracic society/european respiratory society in-ternational multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma [J].J Thorac Oncol,20ll,6(02):244-285.

[10] 曹火亮.CT在不同病理類型肺部磨玻璃結節掃描診斷中的應用體會[J].現代診斷與治療,2014,25(19):4506-4507.

[11] 毛爭春,沈韋羽.單中心連續31例全胸腔鏡肺段切除術治療早期非小細胞肺癌[J].中華胸心血管外科雜志,2015,31(02):106-107.

[12] 袁永豐,曾 亮,張 愉,等.肺結節及腫塊樣病變120例CT引導下經皮肺穿刺活檢分析[J].中國臨床研究,2014,27(11):1400-1402.

[13] Steinfort DP,Khor YH,Manser,RL et al.Radial probe endobronchial ultrasound for the diagnosis of peripheral lung cancer systematic review and meta-analysis [J].Eur Respir J,20ll37(04):902-9l0.

[14] 余復火,賴曉宇,劉桂芬,等.肺部彌漫性病變中肺癌和肺結核的CT影像鑒別[J].現代診斷與治療,2014,25(24):5546-5547.

[15] 陳天忠,覃文華.肺磨玻璃結節的CT分類及其與支氣管-血管關系的研究進展[J].中國CT和MRI雜志,2015,13(06):117-120.

[16] 曲明江,王啟文,趙 暉,等.胸腔鏡手術與肺穿刺活檢術在肺周圍型病灶診斷中的對比[J].中國老年學雜志,2014,34(22):6482-6484.

[17] 孟凡青.胸腔鏡下肺葉切除術治療肺部小結節112例的療效評價[J].實用臨床醫藥雜志,2014,18(07):66-67.

[18] 曹捍波,張永奎,王善軍,等.肺部混合磨玻璃結節實性成分的CT表現[J].中國醫學影像學雜志,2015,23(08):587-590+595.

[19] 何其舟,余 飛,代 平,等.孤立性肺結節的多層螺旋CT表現與病理對照研究[J].重慶醫學,2014,35(29):3912-3915.

[20] 沈琦斌,鄭屹峰,謝忠海,等.Hook-wire定位下全胸腔鏡肺段切除治療肺深部結節7例[J].中華胸心血管外科雜志,2015,31(10):632-633.

本文編輯：趙小龍

R563

B

ISSN.2095-8242.2017.020.3958.03