廣州市越秀區學校肺結核患者發現情況分析

杜正新 何佩賢

?

·論著·

廣州市越秀區學校肺結核患者發現情況分析

杜正新 何佩賢

目的 了解廣州市越秀區學校肺結核患者發現工作及存在的問題，以便探索學校早期發現傳染源的措施,為制訂學校肺結核防控策略提供依據。方法 收集2013年1月1日至2016年12月31日在廣州市越秀區居住、工作或就讀的312例在校師生肺結核患者痰涂片和發現方式方面的資料,對在校師生患者在發現方面的特點進行分析。相關資料應用Stata 11.0軟件進行統計學處理，組間率或構成比的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。結果 (1)學生患者23.6%(65/276)是通過主動發現，76.4%(211/276)是通過被動發現；教師患者66.7%(24/36)是通過主動發現，33.3%(12/36)是通過被動發現；兩者間比較差異有統計學意義(χ2=29.0，P<0.001)；(2)涂陽患者中被動發現占83.9%(104/124)，主動發現占16.1%(20/124)；涂陰患者中被動發現占63.3%(119/188)，主動發現占36.7%(69/188)；涂陰、涂陽患者發現方式進行比較，差異有統計學意義(χ2=15.5，P<0.001)；(3) 菌陽患者密切接觸者篩查發現患者占0.27%(5/1855)；發現PPD強陽性者占14.4%(253/1755)，其中只有5.5%(14/253)接受預防性抗結核治療。結論 在校學生肺結核患者主要通過被動方式發現，而教師肺結核患者主要通過主動方式發現。加強學校群體的年度健康體檢和涂陽患者密切接觸者篩查、主動發現患者，有利于早期發現和控制傳染源，避免聚集性疫情發生。

預防衛生服務； 學生保健服務； 結核，肺； 多相篩查； 結果與過程評價(衛生保健)

肺結核是一種嚴重危害人類健康的慢性傳染性疾病，是我國重點控制的重大疾病之一，也是全球關注的公共衛生問題和社會問題[1]。學校是典型的群體環境，人群長時間密切接觸，一旦出現肺結核患者，如果不能及時報告并妥善處置，必將導致肺結核在學校內的廣泛傳播，存在結核病暴發流行的風險，對師生身心健康帶來不良影響[2-3]。就診延誤是學校結核病暴發流行的高危因素，延誤時間越長，密切接觸者的感染率和發病危險越高[4]，因此學校結核病發現策略必須以早期發現、早期干預為目的[2]。本研究擬通過對2013年1月1日至2016年12月31日廣州市越秀區各類學校師生肺結核患者發現的情況進行總結和分析，發現存在的問題及早期發現傳染源的措施，為將來更好地完善學校內肺結核患者發現工作，縮短發現延誤的時間，盡早發現及控制傳染源，減少學校內結核感染患者，預防聚集性疫情、公共衛生事件發生，以及為制訂學校肺結核防控策略提供依據。

材料和方法

一、資料

1.資料來源：(1)居住在越秀區的學校師生肺結核患者資料來源于2013年1月1日至2016年12月31日在《結核病管理信息系統》登記的患者資料及患者病案。(2)非越秀區居住而在越秀區學校內工作、就讀師生的肺結核患者資料，部分來源于在廣州市結核病防治所一分所就診患者的病案；不在本所就診患者的資料來源于其他區結核病預防控制機構提供的信息。(3)高考考生患者資料來源于《廣州市高考體檢登記本》及患者病案。(4)學生結核病密切接觸者菌陽患者資料來源于越秀區《學生患者密切接觸者篩查登記表》及患者病案。(5)家屬密切接觸者菌陽患者資料來源于《越秀區患者家屬密切接觸者篩查登記本》及患者病案。(6)學生結核病密切接觸者菌陽患者篩查情況資料來源于《越秀區學校結核病密切接觸者篩查匯總表》。利用以上資料，通過病案核實、歸納統計方式收集學校內肺結核患者痰涂片結果和發現方式的數據。

2.越秀區學校及患者分布情況：越秀區有大專院校7所、中學45所、職業高中11所、小學95所、托幼機構140所、特殊學校4所、培訓機構5所。越秀區2013年1月1日至2016年12月31日發現師生肺結核患者312例，其中居住在越秀區的師生284例、非越秀區居住而在越秀區學校工作的教師1例和就讀的學生27例。

二、資料分析方法

1. 肺結核診斷的標準：依據《中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)》[5]。

2. 患者主動發現方式：(1)教師患者是通過學校年度體檢發現；所有學校都有組織教師年度體檢工作；普遍采用胸部數字化X線攝影(DR)進行體檢。(2)學生患者是通過學校組織的高考體檢、入學體檢、大學三年級體檢、畢業體檢、結核病菌陽患者學校密切接觸者篩查等學校體檢篩查發現，以及結核病菌陽患者家屬密切接觸者篩查、出國體檢發現；中學、職業高中學校除了組織年度高考體檢和結核病菌陽患者密切接觸者篩查外，沒有組織其他胸部X線體檢；高考體檢、學校及家屬結核病密切接觸者篩查、出國體檢均采取胸部DR檢查；大專院校入學體檢、大學三年級體檢或畢業體檢普遍采取X線胸部透視檢查。(3)2013年以來按照《學校結核病防控工作規范(試行)》[6]要求，對越秀區內學校進行疫情監控，當發現首例學校結核病菌陽患者，馬上啟動篩查程序；對菌陽肺結核患者密切接觸者進行肺結核可疑癥狀調查、胸部DR檢查和PPD篩查，同時對篩查發現的結核菌素試驗強陽性者進行預防性治療并定期復查。2013年因為沒有經費支持，篩查工作開展不理想，胸部X線篩查率僅為26.1%(109/418)，其中X線胸部透視占41.3%(45/109)，其余為胸部DR檢查；PPD皮試篩查率為19.4%(81/418)；2014年1月1日至2016年12月31日對本區內學校結核病密切接觸者實施免費篩查，胸部DR檢查的篩查率達91.1%(1746/1916)，PPD皮試篩查率達87.4%(1674/1916)。

三、統計學分析

使用EpiData 3.0軟件對資料進行雙向錄入并核對。應用Stata 11.0軟件進行數據的整理和統計學分析。計數資料采用χ2檢驗進行組間比較，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、師生患者發現情況

1.師生患者一般情況：本研究發現教師和學生患者共312例。教師患者36例，占11.5%(36/312)；男15例，女21例；年齡19～62歲，平均年齡為(33.0±10.5)歲；其中初治涂陽患者10例，初治涂陰患者26例。學生患者276例，占88.5%(276/312)；男163例，女113例；年齡7～31歲，平均年齡為(18.9±2.97)歲；其中初治涂陽患者110例，復治涂陽患者4例；初治涂陰患者154例及結核性胸膜炎患者7例，復治涂陰患者1例。

2.師生患者的發現方式比較：36例教師患者中，66.7%(24/36)是通過主動方式發現，33.3%(12/36)是通過被動方式發現，提示教師患者發現以主動發現為主。276例學生患者中，23.6%(65/276)是通過主動方式發現，而76.4%(211/276)是通過被動方式發現，提示學生患者發現以被動發現為主。教師和學生患者在發現方式上的比較，差異具有統計學意義(χ2=29.0，P<0.001)(表1)。

3.涂陽、涂陰患者發現方式比較：124例涂陽患者中被動發現占83.9%(104/124)，主動發現占16.1%(20/124)；188例涂陰患者中被動發現占63.3%(119/188)，主動發現占36.7%(69/188)。涂陰、涂陽患者發現方式比較，差異具有統計學意義(χ2=15.5，P<0.001)(表1)。

4.主動發現師生患者情況：89例主動發現患者中涂陽患者占22.5%(20/89)，涂陰患者占77.5%(69/89)。提示主動發現涂陰患者較多,涂陽患者較少(表1)。89例師生患者中有肺結核疑似癥狀者6例，占6.7%(6/89)；20例涂陽患者中有肺結核疑似癥狀者2例，占10.0%(2/20)。

5.不同主動方式發現師生患者情況比較：89例主動發現的師生患者中學校體檢篩查發現患者85例，占95.5%；教師患者和學生患者分別為24例(占27.0%)和65例(占73.0%)。其中教師患者均為學校體檢篩查發現，學生患者中學校體檢篩查發現61例，占93.9%(61/65)；家庭結核病菌陽患者密切接觸者篩查發現3例, 占4.6%(3/65)；出國體檢發現1例，占1.5%(1/65)。師生患者在不同的主動發現方式比較，差異無統計學意義(χ2=1.55，P=0.46)(表2)。

二、各類學校師生患者發現情況

312例患者中大專院校發現患者124例，占39.7%(124/312)，其中教師8例，學生116例；高中與職業高中發現患者150例，占48.1%(150/312)，其中教師8例，學生142例；初中發現患者11例，占3.5%(11/312)，均為學生；小學發現患者4例，占1.3%(4/312)，其中教師3例，學生1例；托幼機構發現患者9例，均為教師，占2.9%(9/312)；其他學校包括培訓機構和特種學校,共發現患者14例，占4.5%(14/312)，其中教師8例，學生6例(表3)。

表1 教師組與學生組涂陽和涂陰肺結核患者發現情況

表2 教師組與學生組不同主動發現方式確診師生肺結核患者情況

注a：學生組學校體檢篩查包括入學體檢、大學三年級體檢、畢業體檢、高考體檢和學校密切接觸者篩查

大專院校、高中(含職高)學生患者占全部學生患者的93.5%(258/276)。116例大專院校學生患者被動發現109例，占94.0%(109/116)，主動發現7例，占6.0%(7/116)，以被動發現為主；142例高中(含職高)學生患者被動發現87例，占61.3%(87/142)，主動發現55例，占38.7%(55/142)，以被動發現為主(表3)。

三、學生患者主動發現情況

主動發現學生患者共65例，其中高考體檢占75.4%(49/65)；主動發現涂陽學生患者16例，其中高考體檢占81.3%(13/16)。高考體檢是目前主動發現學生患者及涂陽學生患者的主要手段。但涂陰、涂陽學生患者在不同的主動發現方式間比較，差異無統計學意義(χ2=0.73，P=0.69)(表4)。

四、越秀區區內學校師生菌陽患者密切接觸者篩查情況

2013—2016年間共對22所學校42例菌陽患者的密切接觸者進行篩查， 其中對1855例菌陽患者的密切接觸者進行X線胸部攝影篩查，結果發現疑似肺結核患者9例，最后確診5例，占0.27%(5/1855)；均為涂陰肺結核學生患者。對1755例菌陽患者密切接觸者進行PPD篩查，強陽性反應者253例，占14.4%(253/1755)；其中只有14例接受預防性抗結核藥物治療，占5.5%(14/253)。

表3 教師組與學生組在各類學校中的肺結核患者發現情況

注a:其他學校包括培訓機構和特種學校

表4 涂陽與涂陰學生患者在不同主動發現方式中的分布

注a：其他體檢包括入學體檢、大學三年級體檢、畢業體檢、出國體檢

討 論

一、體檢篩查對學校結核病疫情控制具有重要價值

本研究結果顯示，教師患者以主動發現為主[66.7%(24/36)]；學生只有23.6%(65/276)的患者是通過主動方式發現的。主動方式發現患者中僅6例[占6.7%(6/89)]有肺結核疑似癥狀，大多數患者癥狀隱匿。結果還顯示，主動發現方式診斷出涂陰肺結核患者的比例明顯多于涂陽患者，與劉二勇等[7]報告的結果一致；主動發現的師生涂陽患者占22.5%(20/89)，其中有肺結核疑似癥狀者只有10.0%(2/20)。這些數據說明主動發現方式不但能及時發現涂陰患者，還能及時發現部分涂陽患者，包括一些傳染性較強但癥狀隱匿的涂陽患者。有文獻報道，病情輕微、癥狀隱匿的患者對疾病的自我識別能力不足，暴露時間大大延長，因此更容易導致集團感染[8]及聚集性疫情發生，主動發現方式能發現這些患者,從而降低學校聚集性疫情發生的風險；學校體檢篩查主動發現師生患者占95.5%(65/89)，教師年度體檢發現了大部分的教師患者，說明年度體檢是早期發現學校肺結核患者的相當有效的措施，對學校肺結核患者的早期診斷和減少聚集性疫情發生具有重要價值[7]。

本研究結果還顯示，學生患者以被動發現為主[占76.4%(211/276)]；教師患者中33.3%(12/36)是在出現癥狀就診時發現。結果還顯示，被動發現方式診斷出涂陽肺結核患者的比例明顯高于涂陰患者，學生中涂陽患者明顯多于教師，學生是學校最主要的傳染源。通過教師與學生發現情況的對比，學生主動發現顯然不足；學生為學校的主要群體，經費不足影響了學校體檢及篩查工作的開展，這是目前學校結核病防控方面比較突出的問題。當前國家學校結核病防治策略是“早發現、早報告、早就診、早治療、早隔離”，學生又是結核病的易感人群[9]，學生肺結核患者的主動發現工作，主要是常規體檢工作有待進一步加強，加大學生患者主動發現的力度是有效控制學校肺結核疫情的必要措施[10]，能有效降低結核病在學校內傳播的風險。

二、 大專院校、高中、職業高中學生是學校結核病防治中突出的易感人群

本研究結果顯示，大專院校、高中和職業高中學生患者在師生患者和學生患者中分別占82.7%(258/312)和93.5%(258/276)，是學校肺結核的高發人群[9]。該階段人群也是肺結核的易感人群[9]，正處于身心發育階段；部分學生保健意識薄弱，生活習慣不良，熬夜、營養不均衡、缺乏運動等，導致免疫力下降，感染結核分枝桿菌后容易發病；同時也由于繁重的學習所產生的心理、社會問題，給學生健康帶來不良影響；群體學習生活，頻繁密切接觸，當發生結核病疫情處理不及時，就容易造成該人群結核病聚集性疫情[11-12]。因此，加強和提高大專院校、高中和職業高中學生中的結核病患者主動發現工作水平，尤其是加強和提高學校體檢篩查工作的水平相當必要。

數據還顯示，通過主動方式發現的學生肺結核患者及涂陽患者均以高考體檢發現為主，分別占75.4%(49/65)和81.3%(13/16)，是高中、職業高中學生主動發現患者的最主要的手段。高考體檢發現患者較多[13]，是因為高考前期學生學習負擔加重、精神壓力加大、勞累等因素均容易導致感染后發病[14]，也由于地方財力較緊張，高中、職業中學入學新生體檢等常規學校體檢經費不能保證，體檢工作落實不到位[15]，導致高考體檢才集中發現。大專院校學生肺結核患者以被動發現為主，占94.0%(109/116)，與陳靜等[16]報告的結果一致；主動發現患者只有6.0%(7/116)，這是因為入學體檢距高考體檢不久，主動發現患者不多；畢業體檢等常規學校體檢工作開展不理想；而且體檢多采取胸部X線透視為主，7所大專院校中只有一所學校采用DR進行胸部檢查，較容易導致漏診[17]。上述原因導致大專院校主動發現患者不理想。

學校結核病聚集性疫情多發生在冬春季節[15]，在高中、職業高中加強入學體檢及二年級下學期開學后體檢，將能及時發現癥狀隱匿的患者，減少被動發現患者和三年級下學期高考體檢發現較多患者的情況；建議大專院校入學體檢延遲到下學期開學后進行，然后每年同一時段進行一次DR胸部檢查比較合理。重視和加強主動發現策略是全球防治結核病的趨勢[18]， 加強對大專院校、高中、職業高中學生的體檢主動發現工作，將有助于降低學校結核病疫情和聚集性流行的風險。

三、學校結核病患者密切接觸者篩查、預防性抗結核治療及定期復查工作有待加強

越秀區學校自2013—2016年來，菌陽患者密切接觸者篩查僅發現菌陰肺結核患者5例，占0.27%(5/1855)；因為越秀區學校疫情是散發性的，篩查發現患者并不多，但對學校菌陽患者密切接觸者人群進行篩查，無論篩查發現患者多少都是必要的，以求及早發現傳染源，防范學校聚集性疫情的發生。篩查出的PPD強陽性者中只有5.5%(14/253)自愿接受預防性抗結核藥物治療，也沒進行定期復查，主要原因一方面由于師生主動防護意識仍較薄弱，抱有僥幸心理，普遍不能接受服藥后有可能發生的不良反應，表現出對藥物不良反應的過度擔心[19]；另一方面，鑒于目前醫患關系，醫務人員對預防性治療有可能產生的后果心存顧慮，從而導致這些措施難以全面實施，結核病仍在學校中傳播，未得到全面有效的控制[10]。學校結核病菌陽患者密切接觸者預防性抗結核藥物治療能減少已感染結核分枝桿菌的密切接觸者發病機會，定期復查能及早發現新發病患者，從而防范學校聚集性疫情的發生，這方面工作有待進一步加強。通過各種渠道(包括互聯網)加強宣傳，改變觀念，扭轉目前普遍對預防性抗結核藥物治療過于謹慎的態度；同時加強管理，建立對該人群的追蹤管理機制，將有利于這項工作的深入開展。

四、本研究的局限性

本研究人群未包括學校內其他工作人員，如飯堂職工等；通過對學校加強宣傳，使學校一旦發現患者(包括上述人群患者)應該及時上報，并按學校結核病防治要求進行規范處置；在《結核病管理信息系統》中設置學校工作人員職業欄，以加強對這些人群的監測，同時納入定期體檢，對進一步控制學校肺結核疫情具有積極意義。

綜上所述，年度體檢和菌陽患者密切接觸者篩查等學校體檢篩查措施是早期發現傳染源，防范學校結核病聚集性疫情發生的有效措施。

[1] 梅秋紅, 鄭雁, 于梅, 等. 中學生肺結核健康教育干預效果評價. 浙江預防醫學, 2014，26(10):1067-1068.

[2] 路希維. 學校結核病暴發控制策略研究進展. 中國防癆雜志, 2013, 35(9):752-756.

[3] 李曉蓉, 李敬新, 江麗娜, 等. 天津市2005—2015年學校肺結核流行病學特征分析. 中國學校衛生, 2016, 37(9):1361-1363.

[4] 王復昆, 李丙喜, 聶書今. 學校肺結核疫情現狀分析及防治對策. 河南醫學研究, 2013, 22(3):457-459.

[5] 中華人民共和國衛生部疾病預防控制局, 中華人民共和國衛生部醫政司, 中國疾病預防控制中心. 中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版). 北京: 中國協和醫科大學出版社, 2009.

[6] 中華人民共和國衛生部，中華人民共和國教育部．學校結核病防控工作規范(試行)．衛辦疾控發[2010]133號.2010-08-06.

[7] 劉二勇, 周林, 成君, 等. 健康檢查與被動就診在肺結核患者發現中的對比研究. 中國防癆雜志, 2014, 36(5):327-330.

[8] 陳麒, 齊怡, 周穎, 等. 密切接觸者PPD強陽性率在學校結核病暴發風險評估中的應用價值. 結核病與肺部健康雜志, 2015, 4(1):32-35.

[9] 姜世聞, 成君, 李雪, 等. 肺結核患者發現方式的進展與建議. 中國防癆雜志, 2015, 37(10):1012-1020.

[10] 李雪, 劉小秋, 張慧, 等. 2001—2010年全國肺結核患者發現情況分析. 中國防癆雜志, 2012, 34(9):592-595.

[11] 姜洪波, 路希維. 重視學校結核病暴發的應用性研究. 結核病與肺部健康雜志, 2015, 4(1):5-8.

[12] 陳燕珍, 譚守勇. 學校結核病聚集性疫情監測預警的研究進展. 結核病與肺部健康雜志, 2015, 4(1):57-60.

[13] 王榮, 李晨, 楊晨, 等. 南京市2005—2011年學生結核病發病特征分析. 中國學校衛生, 2014, 35(7):1053-1058.

[14] 楊津明, 李月華, 邰新蓉. 2010—2014年新疆維吾爾自治區學生肺結核疫情分析. 結核病與肺部健康雜志, 2015, 4(3):184-188.

[15] 陳偉, 陳秋蘭, 夏愔愔, 等. 2008—2012年全國學生結核病疫情特征分析. 中國防癆雜志, 2013, 35(12):949-954.

[16] 陳靜, 沈鑫, 夏珍, 等. 上海市高校結核病患者發現模式研究. 中國防癆雜志, 2011, 33(9):558-561.

[17] 趙丁源, 葉建君, 羅軍民, 等. 湖北省2007—2012年學生肺結核發病情況分析. 中國公共衛生, 2014, 35(1):76-78.

[18] 姜世聞, 王黎霞. 重視患者主動發現策略提高肺結核患者發現水平. 中國防癆雜志, 2015, 37(10):1009-1011.

[19] 王倪, 張慧, 黃飛, 等. 在中學開展結核菌潛伏感染者預防性治療的可行性研究. 疾病監測, 2017, 32(1):43-47.

(本文編輯：范永德)

Situation analysis of case-finding for tuberculosis at schools in Yuexiu District of Guangzhou

DUZheng-xin,HEPei-xian.

TheFirstOut-patientDepartmentofGuangzhouChestHospital,theFirstDivisionofthePreventionofTuberculosisinGuangzhou,Guangzhou510180，China

DUZheng-xin,Email: 15999955083@163.com

Objective The aims of this study are to understand the current situation and existing problems of the TB case-finding at schools in Yuexiu District of Guangzhou, and to find out the measures for early detection of the patients with infectious TB, and also to provide scientific evidences for development of the TB control program in the school. Methods A total of 312 patients with pulmonary TB, who received treatment at the Out-patient Department of Guangzhou Chest Hospital and worked or studied in the schools in Yuexiu District of Guangzhou from January 1st, 2013 to December 31st, 2016, were consecutively enrolled in the study. The information and data related to the case detection of those patients, for example the sputum smear examination results, were collected. Stata 11.0 software was used for the statistical analysis of the data. Chi-square test was used to compare the rates or constituent ratios between different groups andP<0.05 was considered to be statistically significant. Results Among the students, 23.6% (65/276) of the TB patients were found by an active case-finding method while 76.4% (211/276) of the TB patients were found by a passive case-finding method; among the teachers, 66.7% (24/36) of the TB patients were notified by an active case-finding method while 33.3% (12/36) of the patients were found by a passive case-finding method. The difference of the TB case-finding patterns between the students and the teachers was statistically significant (χ2=29.0,P<0.001). In the smear-positive TB patients, the proportion of the patients who were detected by an active case-finding method and a passive case-finding method was 83.9% (104/124) and 16.1% (20/124) respectively; in the patients with smear-negative TB, the proportion of the patients who were detected by an active cases finding method and a passive case-finding method was 63.3% (119/188) and 36.7% (69/188) respectively. The TB case-finding method between the smear-positive and smear-negative TB patient groups was significantly different (χ2=15.5,P<0.001). During the screening to the close contacts of the bacteriologically positive TB patients, 0.27% (5/1855) of those close contacts were diagnosed to be active TB patients and 14.4% (253/1755) of them were found to be PDD strong positive. Among 253 TB close contacts with PDD strong positive, only 5.5% (14/253) of them received preventive anti-TB treatment. Conclusion The TB patients among the students were mainly found by a passive case-finding method while the TB patients among the teachers were mainly detected by an active case-finding method. The active case-finding methods (such as the annual health examinations and the screening of the close contacts of smear-positive patients) should be strengthened in the school populations, and it will contribute to the early detection of TB and the infectious source control, as well as the avoidance of the aggregated epidemic occurrence.

Preventive health services; Student health services; Tuberculosis, pulmonary; Multiphasic screening; Outcome and process assessment (health care)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.06.015

510180 廣州市胸科醫院第一門診部 廣州市結核病防治所一分所

杜正新，Email:15999955083@163.com

2017-02-09)