帶腓腸肌的腓腸神經營養皮瓣修復足踝部組織缺損的臨床效果觀察

姚志國

【摘要】 目的：探析帶腓腸肌的腓腸神經營養皮瓣修復足踝部組織缺損的臨床效果。方法：選取筆者所在醫院2014年12月-2015年12月收治的11例足踝部復合性組織缺損患者為本次研究對象，給予其帶腓腸肌的腓腸神經營養皮瓣修復術進行治療，皮瓣面積10 cm×5 cm～16 cm×8 cm，帶腓腸肌范圍1.0 cm×2.5 cm～2.5 cm×4.5 cm。所有患者皆為急診清創治療，擇期行手術將其創面覆蓋。對其進行10個月的術后隨訪，并觀察其臨床治療效果。結果：通過隨訪可知，所有患者修復皮瓣均已全部成活，雖有2例患者存在皮瓣下腓腸肌壞死現象，但經二次手術后已全部愈合。所有患者肌皮瓣血運功能良好，且外形較為滿意。結論：通過為足踝部組織缺損患者提供帶腓腸肌的腓腸神經營養皮瓣修復治療，可使患者缺損部位得到有效恢復，在保證外形不受較大影響的前提下，確保其血運能力正常，其臨床價值值得肯定。

【關鍵詞】 腓腸??； 腓腸神經營養皮瓣； 足踝缺損； 血運能力

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.15.065 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）15-0117-02

由于人體的足踝部緊貼肌腱以及骨質，再加上其本身的皮膚軟組織相對較少，因此極易因損傷而導致其出現骨質或肌腱外露[1]。常規植皮方法無法將其創面有效覆蓋，并且在創傷后期多會出現貼骨瘢痕現象，使得其肌腱出現粘連，并導致患者足踝功能出現障礙，患者亦會因此而遭受更多的痛苦[2]。足踝部組織缺損作為臨床骨科中比較常見的一種情況，在近些年來亦引起了相關學者的廣泛重視[3]。有研究指出，借助于腓腸神經營養皮瓣修復技術來幫助患者完成缺損部位修復，可使其缺損部位血運能力恢復正常，并保證其外形不會出現過多改變[4]。此次研究特選取筆者所在醫院2014年12月-2015年12月所收治的11例足踝部復合性組織缺損患者為本次研究對象，通過為其行帶腓腸肌的腓腸神經營養皮瓣修復治療，以觀察該治療方法在組織缺損修復中的臨床實效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2014年12月-2015年12月收治的11例足踝部復合性組織缺損患者為本次研究對象，其中男6例，女5例，年齡17～63歲，左足4例，右足7例。本次研究中，部分患者伴有不同程度感染，其中左足后跟感染者3例，右足后跟感染者5例，因交通致傷者6例，因壓砸致傷者5例，其皮損范圍在9 cm×4 cm～14 cm×7 cm，所有患者皆行帶腓腸肌的腓腸神經營養皮瓣修復術進行治療，病程1～2個月。

1.2 方法

1.2.1 創面處理 在植皮修復前應當將失活骨組織以及軟組織予以清除，對于創傷周邊的所存在的炎性瘢痕予以修剪，并分離創面周邊組織，以便植皮縫合。

1.2.2 皮瓣設計 將外踝與跟腱中點與腘窩中點的連線作為皮瓣中軸線，將外踝部上方5 cm處與皮瓣中軸線交接的位置作為皮瓣旋轉點，并依據創面大小為患者設計合適的皮瓣。在進行皮瓣選擇時應當盡量保證所取皮瓣面積超出創傷面積20%以上，對于皮下脂肪偏厚的患者，可以適當增加取瓣面積。皮瓣面積10 cm×5 cm～16 cm×8 cm，帶腓腸肌范圍1.0 cm×2.5 cm～2.5 cm×4.5 cm。

1.2.3 皮瓣切取 依照原先所設計的皮瓣設計線，將其以S形軌跡切開，并至皮瓣近端。在深筋膜中于腓腸肌內、外側頭之間找到腓腸內側皮神經及其周圍的小隱靜脈，將小隱靜脈切斷后結扎，切開皮瓣的一側，在深筋膜下銳性剝離并縫合皮瓣邊緣的深筋膜與皮下組織，在小腿中上段切取部分腓腸肌，分離肌瓣同時結扎肌皮血管，遠端逐漸解剖至外踝上5 cm。松止血帶后，觀察皮瓣及肌肉的血運情況，見皮瓣及肌肉面滲血活躍，將其以溫鹽水紗布覆蓋備用

1.2.4 蒂部保留 根據受區皮膚軟組織缺損面積的大小，決定蒂部保留的寬度，一般保留3 cm以上，將蒂部轉移路徑上的皮膚切開，將肌皮瓣逆行轉移至足部受區創面縫合，并將腓腸內側皮神經與創面遠端的皮神經進行吻合。覆蓋創面后的肌皮瓣完全充填死腔。供區創面以中厚皮片植皮。

1.2.5 術后處理 以負壓引流球常規引流24 h，抬高患肢，并予以抗凝、抗血管痙攣、抗炎治療7 d。術后進行隨訪。

2 結果

通過10個月的隨訪可知，所有患者修復皮瓣均已全部成活，雖有2例患者存在皮瓣下腓腸肌壞死現象，但經二次手術后已全部愈合。所有患者肌皮瓣血運功能良好，且外形較為滿意。

3 討論

3.1 腓腸神經

人體的腓腸內側神經來源于脛神經，自其出發之后便沿著人體的腓腸肌內側行至外側，在小腿中段同腓腸外側的皮神經相交，并合為腓腸神經，其中腓腸外側神經來自于腓總神經，兩者在交匯后同小隱靜脈并行，并自深筋膜穿出，向外踝下方潛行[5]。腘窩中間皮動脈自腘窩起，與腓腸神經并行，在人體踝部附近延續為網，該動脈自上而下，能夠與人體的腓腸肌動脈及間隙、神經內血管及腓腸肌肌皮穿支等相吻合，進而為該區域內的皮膚提供營養支持[6]。在人體腓腸肌內側腱腹與外側腱腹之間有著3 cm左右的交界面，其中有2～3條肌皮穿支血管同腓腸神經血管軸交匯[7]。腓腸神經的下端營養來源主要是依靠其腓動脈肌間隔穿于外踝上同腓腸神經的營養學管恒定吻合處[8]。腓腸肌瓣的動脈供血途徑主要為遠端腓動脈穿支-淺層腓腸神經筋膜血管軸-腓腸肌肌支或肌皮穿支的吻合支-腓腸肌營養血管[9]。

當人體腓腸淺動脈離開腓動脈3 cm之后便可到達其腓腸神經，發出皮質營養小腿上部，腓腸淺動脈與神經伴行，有規律地向神經發出小支，但在小腿的下2/3才發出到皮膚的小分支，多數的人此動脈下降到踝部，其余少部分的人在小腿遠側1/3變為網狀[10]。腓腸淺動脈與腓動脈有恒定的吻合。皮瓣的回流靜脈主要通過小隱靜脈、深筋膜靜脈網、蒂部的穿支動脈的伴行靜脈和深、淺筋膜的交通來完成。這樣腓腸神經的營養血管系統通過與鄰近的多個供血網的聯系，成為小腿后面縱貫全長的皮膚供血軸心。

3.2 移植皮瓣

由于腓腸神經的解剖位置較為恒定，并且其血運能力相對較強，因而在手術操作上要較為方便。再加上皮瓣在臨床應用上較為靈活，既能夠逆行移位又能夠順行移位。不僅如此，其還能夠人體皮膚損傷的具體情況選擇合適的面積，從而確保修復治療的有效性。帶腓腸肌的皮瓣在蒂位轉移上亦較為方便，并且其修復范圍亦相對較廣，此優點在老年患者中表現的尤為明顯。皮瓣中所含有的腓腸肌肌瓣具有血供豐富的特點，因而其能夠實現死腔填充，并且在抗感染能力上要較單純的皮瓣轉移具有更為明顯的效果。而這一點對于存在骨感染的患者而言無疑是至關重要的。在患者康復治療的后期，由于皮瓣自身所攜帶的腓腸肌部分呈失神經支配，臃腫的肌皮瓣會顯得平坦，因而對患者組織完整性影響較小。

3.3 注意事項

醫務人員應當確保創面的清創干凈徹底，不可留下炎性瘢痕組織。在手術期間應當根據患者的創面特點為其設計具體的蒂部寬度以及旋轉點。醫務人員應當充分考慮到蒂部增寬所帶來的皮瓣血供增加以及靜脈回流增強，并且在蒂部增寬之后，患者皮瓣轉位的扭轉程度亦會相應增大，使得皮瓣血供受到一定程度影響，因此在改變蒂部寬度時應當依照其臨床損傷的具體情況來決定。在切取患者的腓腸肌肌瓣時，應當多加留意腓腸內側動脈以及外側動脈的肌皮穿支血管的入皮點，不可使其偏離范圍過大，以免患者在手術后出現肌肉壞死情況。肌肉與皮瓣邊緣縫合固定，保證腓腸肌肌瓣與神經血管蒂及皮瓣不分離，切取的范圍根據供區創面的大小而定。皮瓣及創面止血要徹底，引流充分，預防皮瓣下血腫的形成。術后石膏固定位置要保證皮瓣張力最小化，以皮瓣的皮紋存在為標準。

綜上所述，只要熟悉腓腸肌及腓腸神經營養血管皮瓣的解剖和血供特點，術中根據小隱靜脈的走向調整皮瓣的軸向，手術簡單，便于開展，是修復足跟及周圍復合性組織缺損有效的方法之一。

參考文獻

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