右心室不同部位起搏對心室同步性及心功能的影響

趙 波 谷惠敏 李相權 馮振勤 趙志強

·臨床研究·

右心室不同部位起搏對心室同步性及心功能的影響

趙 波 谷惠敏 李相權 馮振勤 趙志強

目的 應用組織多普勒成像技術比較右室心尖部起搏和右室流出道起搏對心室同步性及心功能的變化。方法 因Ⅱ°及Ⅲ°房室傳導阻滯患者接受DDD或VVI起搏治療47例，分為右心室間隔部起搏組22例（RVOT組）和右心室心尖部起搏組25例（RVA組）。觀察術前和術后3、6個月時心電圖QRS時限、左室射血分數、NT-pro-BNP、PPEI-APEI、Ts-SD和Tei指數，比較兩組患者心室機械收縮同步性的差異并評價起搏對心功能影響。結果 RVA組與RVOT組術后心電圖QRS均較術前明顯增寬（P＜0.01），RVA組比RVOT組增寬更為明顯（P＜0.05）。RVA組與RVOT組在術后6個月比較，其Tei指數、NT-pro-BNP指標差異均有統計學意義（P＜0.05），提示RVA起搏對心臟收縮和舒張功能均有明顯影響。RVA組與RVOT組在術后3、6個月比較，APEI-PPEI、Ts-SD指標差異均有統計學意義（P＜0.05），提示RVA起搏對心室間及左室內收縮不協調。結論 RVOT起搏心室同步性更好，對血流動力學影響較小，相比RVA起搏更為接近生理性起搏。

右室流出道起搏 心室同步性 心功能 組織多普勒

正常的心室激動順序是保持心室收縮和舒張功能的先決條件。右室心尖部起搏不但改變右室的激動順序，且造成左、右心室間激動及機械運動的失同步、不協調收縮。血流動力學異常是心力衰竭發生、發展的始動機制之一，而神經內分泌激活則是心力衰竭持續發展的促進因素。應用客觀、有效的評價指標進一步研究、隨訪不同心室部位起搏優劣，為臨床選擇不同的術式提供依據。作者應用多普勒超聲技術評價右室心尖部起搏和右室間隔部起搏對心室收縮同步性和心功能影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年3月至2015年12月本院因房室傳導阻滯（Ⅱ°及Ⅲ°AVB）接受DDD或VVI起搏治療患者47例，其中男26例，女21例；平均年齡（68±11）歲。納入標準：符合植入性心臟起搏器的治療Ⅰ類適應證；年齡18～85歲；NYHAⅠ～Ⅱ級；心電圖無室內傳導阻滯；手術知情同意，術后依從性良好。排除標準：瓣膜性心臟病病史；持續性心房顫動；陳舊性心肌梗死；伴有嚴重感染或出血性疾??；患有嚴重全身性疾病，預期壽命＜6個月。根據心室導線固定部位不同隨機分為右心室間隔部起搏組22例（RVOT組）與右心室心尖部起搏組25例（RVA組）。兩組年齡、性別、基礎心臟疾病、緩慢心律失常類型等比較，差異無統計學意義。

1.2 方法 （1）起搏器電極植入：所有起搏電極導線均采用鎖骨下靜脈穿刺方法植入，右心房電極固定于右心耳。RVOT組采用主動固定電極導線，RVA組采用被動固定電極導線。根據隨機分組要求，在X線及體表心電圖的指導下將心室主動電極導線固定于右心室流出道，心室被動固定電極導線固定于右室心尖部。（2）超聲心動圖：使用GE公司Vivid 7超聲診斷儀，患者取左側臥位，采集心尖長軸、心尖四腔和心尖兩腔心切面，完成常規二維超聲相關參數測定；采用組織多普勒速度-時間曲線測量室間隔及左室各壁節段收縮達峰時間（Ts）并計算其標準差（Ts-SD）作為左心室內不同步指標，Ts-SD＞33ms提示左心室收縮不同步［1］；采集主動脈瓣血流頻譜，計算主動脈血流出現時間（APEI）及肺動脈血流出現時間（PPEI），PPEIAPEI正常值約為0～12ms，PPEI-APEI絕對值越大，左右心室之間收縮越不同步，PPEI-APEI差值絕對值＞40ms提示室間收縮不同步。Tei指數是評估心臟收縮及舒張功能指標之一，指數數值和心功能呈反比。通過QRS時限、PPEI-APEI、Ts-SD和Tei指數比較兩組患者心室電活動與機械收縮同步性的差異并評價起搏對心功能影響。（3）術后隨訪：患者術后3、6個月分別檢查心電圖、超聲心動圖、NT-pro-BNP；并比較兩組術后QRS時限、NT-pro-BNP及超聲心動圖相關指標。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件。計量資料用（x±s）表示，采用配對t檢驗，計數資料用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前與術后QRS時限比較 在植入起搏器后，RVA組與RVOT組術后心電圖QRS均較術前明顯增寬（P＜0.01），RVA組較RVOT組增寬更為明顯（P＜0.05）。

2.2 RVA組與RVOT組術前與術后心臟功能參數比較 RVA組與RVOT組術后3個月比較，其左室射血分數、Tei指數及NT-pro-BNP指標均差異無統計學意義，但在術后6個月比較，其Tei指數及NT-pro-BNP指標差異均有統計學意義，提示RVA起搏對心臟收縮和舒張功能均有明顯影響。見表1。

表1 兩組術前及術后3、6個月心超相關指數比較

2.3 兩組術前、術后心室間及左室內收縮同步性指標比較 兩組術后3、6個月APEI-PPEI、Ts-SD指標比較差異均有統計學意義，提示RVA起搏對心室間及左室內收縮不協調。見表2。

表2 兩組術前術后3、6個月時左、右心室不同步指標比較

3 討論

心室同步性是心臟重要的生理性功能之一，心室的同步性包括左、右室的同步，間隔壁與左室游離壁的同步，左室游離壁不同節段心室肌的同步，心室水平的這三個層面的同步對保護心室的收縮功能十分重要。既往有學者提出起搏位點和激動進入傳導系統間的距離與心室收縮的同步程度負相關。RVOT由于其起搏位點接近希氏束，可保持近似的生理性傳導順序。Wang等［2］研究提示，RVA起搏相比RVOT起搏，更易導致左心室舒張內徑增加及LVEF降低。本資料結果顯示，心室起搏，無論是RVA起搏還是RVOT起搏，起搏后均會造成左、右心室間和左心室內收縮不同步，但RVOT起搏對心室收縮同步性影響較RVA小。與王婷婷等［3］研究結果相似。

與心室起搏后心室收縮失同步出現時間比較，起搏部位對心功能的影響至術后較晚時間才出現。本資料術后6個月，Tei指數、NT-pro-BNP在RVOT與RVA組發生顯著變化，這一結果與Domenichini等［4］與陳喬等［5］研究結果相似。心室起搏后心室內的激動順序發生改變，這種激動順序對血流動力學影響具有時間依賴性，隨著起搏時間的延長，心肌會對這種收縮的不同步做出適應性改變。RVA起搏血流動力學異常可介導交感神經活性增強，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統，促進心臟重塑。RVOT組NT-pro-BNP較治療前無顯著升高表明其更接近生理性起搏模式，對心臟的血流動力學的影響較RVA起搏小。姚靜等［6］研究通過評估左室扭轉角度峰值，亦證實RVA起搏可導致心功能降低，其與心肌運動失同步有關。

心臟起搏是目前治療緩慢性心律失常的有效辦法之一，但心室起搏對心室整體收縮活動可產生不良影響，RVA起搏由于其產生的心室激動順序與正常心臟激動順序不同，心室的電－機械同步性不協調，進而影響患者的心臟功能。因此，對于房室傳導功能尚未完全喪失的患者盡量減少心室起搏，鼓勵自身房室傳導，盡量維持正常心室激動順序，而對于房室傳導阻滯的患者，應選擇更符合生理的起搏點如RVOT起搏，以求減少對心臟形態及收縮舒張功能的影響。

［1］ Yu CM, Lin H, Fung WH, et al.Comparison of acute changes in left ventricular volume, systolic and diastolic functions, and intraventricular synchronicity after biventricular and right ventricular pacing for heart failure.Am Heart J, 2003, 145: E18.

［2］ Wang F, Shi H, Sun Y, et al. Right ventricular outflow pacing induces less regional wall motion abnormalities in the ventricle compared with apical pacing.Europace March, 2012, 14( 3): 351-357

［3］ 王婷婷,納麗莎,唐燕,等.實時三維超聲心動圖觀察右室不同部位起搏對左室收縮同步性及整體收縮功能的影響.寧夏醫科大學學報, 2016, 38(3): 245-248.

［4］ Domenichini G, Sunthom H, Fleury E, et al. Pacing of the interventricular septum versus the right ventricular apex: a prospective, randomized study. Eur J Intern Med, 2012, 23(7): 621-627.

［5］ 陳 喬, 傅春江, 楊立, 等.右室高位間隔部與心尖部VVI起搏對心功能的影響.中國心臟起搏與心電生理雜志, 2012, 26(1): 39-40.

［6］ 姚靜, 許迪, 張艷娟,等. DDD起搏器植入患者房室順序下傳及右室心尖部起搏模式下左心室功能評估.中華超聲影像學雜志, 2016, 25(2): 93-98.

Objective To compare the differences between fi ght ventricular apex（RVA）and right ventricular outf l ow tract（RVOT）pacing in contraction synchrony and ventricular function by using tissue Doppler imaging. Methods Forty-seven patients with atrioventricular block were implanted DDD or VVI pacemaker. They were randomized into RVA group（n=25）and RVOT group（n=22）.Patients were followed up for 3 and 6 months after implantation.Ventricular Synchrony was evaluated by QRS duration，PPEI-APEI and Ts-SD，and ventrieular function was appraised by NT-pro-BNP，LVEF and Tei index. Results Compared with pre-implantation，the QRS duration was signif i cantly changed after ventricular pacing both in RVA pacing and RVOT pacing（P＜0.01）. But the increment in RVOT pacing was less than RVA pacing（P＜0.05）；after six months，Tei index and NT-pro-BNP（P＜0.05）was less in RVOT pacing than in RVA pacing.After three and six months，APEI-PPEI and Ts-sd（P＜0.05）were less in RVOT pacing. Conclusion Compared with RVA pacing，RVOT pacing can provide better ventricular synchronization and cardiac function. RVOT pacing is more physiological.

Right ventricular pacing Ventricular synchronism Cardiac function Doppler Imaging

江蘇大學醫學臨床科技發展基金項目（JLY20120047）

215300 江蘇大學附屬昆山醫院