肛瘺栓填塞術治療高位肛瘺的臨床觀察

徐一棟 趙堅培 林玲莉 周海萍 戴曉宇 謝陽陽

肛瘺栓填塞術治療高位肛瘺的臨床觀察

徐一棟 趙堅培 林玲莉 周海萍 戴曉宇 謝陽陽

目的 觀察應用生物材料“肛瘺栓”治療高位肛瘺的臨床療效。方法 高位肛瘺患者50例，隨機分為觀察組與對照組各25例。觀察組采用生物材料“肛瘺栓”經手術處理瘺道內填塞，對照組采用傳統肛瘺低位切開并高位掛線治療，比較兩組的手術時間、術中出血量、術后疼痛評分、術后愈合時間、肛門失禁評分、住院時間、治愈率。結果 觀察組術中出血量、術后疼痛評分、術后愈合時間、肛門失禁評分、住院時間均少或短于對照組（P＜0.05），手術時間長于對照組（P＜0.05），治愈率與對照組差異無統計學意義。結論 “肛瘺塞”在減輕患者疼痛、降低肛門失禁率等方面具有顯著優勢。

高位肛瘺 肛瘺栓 填塞

肛瘺占全部肛門直腸疾病中1.67%～3.60%［1］，其中高位肛瘺占全部肛瘺的10%［2］。由于高位肛瘺涉及大部分肛門括約肌，其術后復發率和肛門失禁率分別為37%［3］、12%［4］。2014年1月至2016年1月作者應用新型生物材料“肛瘺栓”治療高位肛瘺，療效滿意。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 高位肛瘺患者50例，符合《中華人民共和國中醫藥行業標準中醫病證診斷療效標準》高位肛瘺診斷標準［5］。納入標準：（1）年齡18～70歲。（2）術前盆腔MR或直腸內超聲檢查考慮為高位肛瘺。（3）知情同意，能完成隨訪。排除標準：（1）合并有惡性腫瘤、腸結核、克羅恩病。（2）糖尿病患者。（3）合并心、肺、腦病不能接受手術。（4）過敏體質。（5）急性炎癥期。（6）宗教信仰沖突。隨機分為觀察組與對照組，每組各25例。觀察組男17例，女8例；年齡46～69歲，年齡45～70歲，平均年齡（64.8±3.4）歲。病程5～17個月，平均病程（8.12±6.6）個月。對照組男18例，女7例；平均年齡（65.1±3.5）歲。病程5～18個月，平均（8.3±6.5）個月。兩組性別、年齡、病程等方面差異無統計學意義，具可比性。

1.2 方法 （1）術前準備：兩組患者術前均給予盆腔磁共振、直腸內超聲及腸鏡檢查。術前全腸道灌洗，局部備皮。（2）手術方法：蛛網膜下腔麻醉或全身麻醉后患者取俯臥位，以外口為中心作直徑約1.0 cm梭狀切口，隧道狀銳性分離瘺管壁和周圍組織，分離至接近肛直腸環，保留主瘺道，切除分支瘺道，確保金屬探條能從相應內口穿出。觀察組：以專用肛瘺細刷適度刷刮瘺道并用碘伏、生理鹽水沖洗以清除瘺道內壞死及感染硬結纖維組織，將浸沒于生理鹽水約3 min的“肛瘺栓”在其細端帶線固定于內口側肛瘺刷柄部，自瘺道內口至外口拉出；修剪內口多余“肛瘺栓”使之與內口持平，用2-0薇喬縫線十字貫穿縫扎“肛瘺栓”閉合內口，并妥善固定外口處“肛瘺栓”；用油紗條填塞創面，包扎固定。對照組：行傳統的肛瘺低位切開和高位掛線療法，術后10～12d緊線掛線1次，直至掛線脫落。（3）術后處理：手術后囑患者半流質飲食，控制排便2周。靜脈滴注抗生素5d，術后次日起換藥。

1.3 觀察指標 觀察并記錄手術時間、術中出血量、術后疼痛評分（手術后 3、8、12、24、48、72 h）、創面愈合時間、Wexner評分、住院時間、治愈率。隨訪6個月，記錄患者癥狀與體征。若癥狀體征重新出現，記為復發。

1.4 療效判斷標準 參照國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準》及“中醫臨床診療技術整理與研究項目臨床科研設計指導原則”分為治愈、好轉、未愈。治愈：癥狀及體征消失，傷口及時痊愈；好轉：癥狀及體征改善，傷口愈合延遲；未愈：癥狀及體征均無變化，或傷口不愈。疼痛視覺模擬量表法（VAS）評價。VAS評分標準，從無痛到劇痛分為10級，無痛：0分，劇烈疼痛：10 分。肛門失禁按Wexner評分：從不：0分。很少：1分，＜1次/月。有時：2分，＞1次/月但＜1次/周；常常：3分，＞1次/周但＜1次/d；總是：4分，＞1次/d。總分0分為正常，20分為完全肛門失禁。1.5 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組術中出血量、術后疼痛評分、創面愈合時間、Wexner評分、住院時間與對照組比較，差異有統計學意義。觀察組復發6例（25%），對照組復發9例（36%），兩組治愈率比較差異無統計學意義。觀察組復發6例均為經括約肌型肛瘺，其中1例為早期開展期間患者出院后外院換藥時誤把“肛瘺栓”認為是膿栓拔除，1例在術后21d脫落，后失訪，其余4例主瘺管創面未愈，給予掛線治療后治愈。見表1。

表1 兩組臨床療效比較（x±s）

3 討論

近年來，國際上開展應用生物學材料治療肛瘺取得良好的臨床效果［6］。生物材料主要分真皮與非真皮生物補片，真皮補片已國產化，國內應用較多［7］，但在脫除細胞、消除潛在病原菌等生產工藝時使用了多種化學交聯劑從而改變材料本身的分子結構，使補片塑形重建能力受到干擾。而非真皮材料采用非化學交聯的途徑可有效避免上述影響［8］。

2006年，Johnson等［9］首次應用非真皮補片“肛瘺栓”治療肛瘺。“肛瘺栓”來源于豬小腸黏膜下層，結構上不含真皮補片所含有的大量彈性蛋白而呈高度縱向纖維，并含有粘多糖、蛋白多糖、生長因子等成分，刺激“肛瘺栓”塑形重建過程，從而實現在無拉伸的狀態下擁有足夠的強度。“肛瘺栓”后期將完全塑形重建為結構清晰、質地強韌功能正常的血管化組織，不遺留大量的彈性蛋白，而后者是導致真皮補片拉伸現象的主要原因。因此，較真皮補片具有明顯優勢［10］。應用“肛瘺栓”治療高位肛瘺與傳統方法如掛線治療相比，具有以下優點：（1）微創，手術方式由切開性手術轉變為修復性手術，盡可能減少損傷肛門括約肌，雖然手術操作時間稍有延長，但操作步驟相對簡單易掌握，且出血量少，術后疼痛明顯減輕。（2）安全性好，無毒副作用，無明顯排斥反應，無嚴重并發癥。（3）術后肛門功能較掛線組保持良好，且創面愈合時間短，能使患者盡快恢復工作、勞動。作者對“肛瘺栓”填塞術進行部分改進：（1）瘺管分離不苛求完整剔除，分離至金屬探條能經主瘺管從相應內口穿出即可，從而避免過多分離組織，減少出血和損傷括約肌幾率。（2）確切閉合內口，縫合時務必使正常黏膜覆蓋住內口，不能使肛瘺塞材料外露，十字貫穿縫扎“肛瘺栓”深度不能太淺，需要帶上少許腸壁肌層。（3）瘺道是肛瘺栓賴以支撐的重要結構，竇道刷洗不能過度，以致人為擴大竇道，降低管壁與“肛瘺栓”的附著力導致脫栓，且栓體與瘺道創面不緊固致腔內積液，易發生感染，同樣瘺管亦不能太細，否則置入“肛瘺栓”困難并有較多的炎癥組織引起感染。（4）修剪“肛瘺栓”細端，使其與外口剝離處相平或稍低。（5）術后控制排便，并每日定時專人換藥，減少錯誤操作可能。

［1］ 黃乃健. 中國肛腸病學. 濟南: 山東科學技術出版社, 1996: 729.［2］ Hyman N, OBrien S, Osler T. Outcomes after fistulotomy: results of prospective, multicenter regional study. Dis Colon Rectum, 2009, 52(12): 2022-2027.

［3］ Parks AG, Stitz RW. The treatment of high fistula-in-ano. Dis Colon Rectum, 1976, 19(6): 487-499.

［4］ Ritchie RD, Sackier JM, Hodde JP. Incontinence rates after cutting seton treatment for anal fistula. Colorectal Dis, 2009, 11(6): 564-571.

［5］ 國家中醫藥管理局. 中醫病癥論斷療效標準. 南京: 南京大學出版社, 1994: 135-136.

［6］ K?ckerling F, Alam NN, Narang SK, et al. Treatment of fistulain-ano with fistula plug-a review under special consideration of the technique. Front Surg, 2015, 2: 55.

［7］ 王健誠, 王煒, 張科, 等. 脫細胞異體真皮基質填塞修復高位肛瘺. 中國組織工程研究, 2014, 18(34): 5497-5502.

［8］ Morris AH, Chang J, Kyriakides TR. Inadequate Processing of Decellularized Dermal Matrix Reduces Cell Viability In Vitro and Increases Apoptosis and Acute Inflammation In Vivo. Biores Open Access, 2016, 5(1): 177-187.

［9］ Johnson EK, Gaw JU, Armstrong DN. Efficacy of anal fistula plug vs fibrin glue in closure of anorectal fistulas. Dis Colon Rectum, 2006, 49(3): 371-376.

［10］ Rice RD, Ayubi FS, Shaub ZJ, et al. Comparison of Surgisis, AlloDerm, and Vicryl Woven Mesh grafts for abdominal wall defect repair in an animal model. Aesthetic Plast Surg, 2010, 34(3): 290-296.

Objective To observe the effects of fi stula anal plug in the treatment of high anal fi stula. Methods Totally 50 cases of high anal fi stula were randomly divided into treatment group and control group，25 cases in each group. Treatment group was treated with fi stula anal plug，and control group was treated with traditional low incision with high thread-drawing. Then， The operation time，bleeding volume，postoperative pain score（visual analog scale score），anal incontinence severity score（Wexner score），wound healing time，postoperative length of stay and success rate were observed and compared. Results There was no signif i cant difference in the ascept of success rate between two groups（P＞0.05）.Compared with the control group，the treatment group showed lower scores in the bleeding volume，postoperative pain score，wound healing time，postoperative length of stay and anal incontinence severity score（P＜0.05），but the operative time was longer（P＜0.05）. Conclusions This method has signif i cant advantages in relieving pain and reducing the rate of anal incontinence.

High anal fi stula Anal fi stula plug Plug

浙江省寧波市首批臨床重點學科項目（2013001）；浙江省寧波市社會發展科研項目（2014C50068）；浙江省寧波市醫學科技計劃項目（2011B10）

315000 浙江省寧波市第二醫院