彈性固定在下脛腓聯合損傷的臨床療效分析

朱賢平 滕 曉 王 勇 王湖兵 泮宸帥

彈性固定在下脛腓聯合損傷的臨床療效分析

朱賢平 滕 曉 王 勇 王湖兵 泮宸帥

目的 探討合并有下脛腓聯合損傷的踝關節骨折脫位中應用彈性固定下脛腓聯合損傷的臨床療效。方法 踝關節骨折脫位患者42例，分為觀察組（彈性固定）20例與對照組（螺釘固定）22例。比較兩組手術時間、術中出血量、術后AOFAS踝-后足評分。結果 所有患者均至少隨訪1年。兩組間年齡及性別組成、術中出血量、及手術時間差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組1例出現螺釘斷裂，所有患者未出現遲發性的下脛腓聯合分離。對照組未出現螺釘松動、退出等情況。觀察組未出現紐扣鋼板內陷及骨道增寬等情況。兩組術后6、12個月行AOFAS踝-后足評分，優良率差異無統計學意義（P＜0.05）。結論 在踝關節骨折脫位合并有需手術干預的下脛腓聯合損傷中，應用螺釘固定及彈性固定均能取得良好效果，但采用彈性固定下脛腓聯合是一種更符合生理的固定方式，對踝關節功能影響小，有利于早期康復訓練，避免不必要的附加拆除手術。

彈性與非彈性固定 下脛腓聯合損傷 踝關節骨折脫位

踝關節骨折脫位是骨科常見的損傷，下脛腓聯合是踝關節穩定性的重要維持結構。在踝關節損傷中下脛腓聯合的損傷約占10%，在踝關節骨折脫位中更為常見。距骨在踝穴中外旋是造成下脛腓聯合損傷的主要原因。目前最常用的手術方法是下脛腓聯合橫形螺釘的非彈性固定［1］。作者通過比較彈性固定系統（雙紐扣縫線系統）與非彈性固定系統（螺釘固定術）治療下脛腓聯合損傷的療效，探討雙紐扣縫線系統是否可取代螺釘固定術用于治療下脛腓聯合損傷。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年5月至2015年4月本院收治踝關節骨折脫位中合并需要固定下脛腓聯合損傷的患者42例，其中男29例，女13例；年齡18.5～66歲，平均年齡（40.4±3.6）歲。致傷原因：車禍外傷15例、摔倒扭傷20例、高處墜落傷7例。傷后手術時間3h～10d。納入標準：（1）AO分型中Danis-Weber C型和B型踝關節骨折脫位。（2）術前行踝關節三維CT重建確定下脛腓聯合損傷，并在術中行Hook實驗，見腓骨外移＞4mm即診斷為下脛腓聯合損傷。（3）無影響關節功能訓練的全身因素及其它損傷如開放傷創面、顱腦損傷、合并肢體其它部位損傷等。隨機分成2組，20例和對照組22例。觀察組應用Endobutton與Tightrope彈性固定下脛腓骨聯合。對照組應用螺釘固定術行非彈性固定。

1.2 方法 （1）術前評估：全面體格檢查及輔助檢查除外其他重要臟器功能障礙，術前均行踝關節正側位X線片，踝穴位及三維CT檢查，明確下脛腓聯合損傷。術前評估皮膚狀況，行跟骨牽引，待腫脹消退后擇期行手術治療。（2）手術方法：患者仰臥位，硬膜外麻醉成功后，上氣囊止血帶，常規以踝關節外側及前內側入路顯露，采用鎖定解剖鋼板固定腓骨遠端骨折，內踝空心釘固定，內側三角韌帶鉚釘重建，后踝空心螺釘固定后，應用Hook實驗檢查下脛腓聯合穩定性，確定是否需要下脛腓聯合固定。以點式復位鉗經皮夾持復位下脛腓聯合，C型臂X線機透視復位滿意，于脛距關節間隙上方約2.0～3.0cm，自腓骨外側向脛骨側保持前傾約25°打入，非彈性螺釘固定組選擇3.5皮質骨螺釘，保持踝關節背伸5°左右打入，穿透3層皮質。彈性固定組使用4.0鉆頭鉆孔、測深，將引導針自腓骨側向脛骨側經鉆孔引出，進而將針尾的袢鋼板引導至脛骨內側孔外，然后在腓骨側反向拉緊尾部卡于腓骨孔外的紐扣鋼板，使雙鋼板之間的絆環收緊，打結固定腓骨側絆環及鋼板。兩組患者均再次進行Hook試驗，確認脛腓聯合恢復穩定后，關閉創口。（3）術后處理：對于非彈性固定的患者術后采取石膏外固定于踝關節功能位4周，術后10～12周拆除下脛腓螺釘后進行負重訓練，彈性固定患者術后未進行外固定，術后2d即進行踝關節功能訓練。術后8周下地進行負重訓練。

1.3 隨訪 術后行正側位X線片檢查，術后3、6、12個月行正側位X線片復查，觀察術后內固定有無松動、斷裂，扭孔鋼板有無內陷，骨道有無增寬，有無遲發性脛腓聯合分離等。并對第6、12個月隨訪時應用AOFAS踝-后足評分系統進行評分。

1.4 觀察指標 記錄兩組患者年齡、手術時間、術中出血量、住院時間，第6、12個月AOFAS踝-后足評分的優良例數（＞75分為優良）。

1.5 統計學分析 采用SPSS 17.0統計軟件。正態分布的計量資料以（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

手術切口均Ⅰ期愈合，術中無骨折、血管神經損傷。所有患者術后均獲得＞1年隨訪。兩組患者手術時間、術中出血量差異無統計學意義（P＞0.05），住院時間觀察組較對照組時間短，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。術后對照組1例患者出現螺釘斷裂，難以完全取出。所有患者未出現遲發性下脛腓聯合分離。對照組未出現螺釘松動、退出等情況。觀察組未出現紐扣鋼板內陷及骨道增寬等情況。兩組術后6、12個月AOFAS評分比較差異無統計學意義。見表2、3。

表1 兩組一般資料對比（x±s）

表2 兩組術后6個月AOFAS評分比較（n）

表3 兩組術后12個月AOFAS評分比較（%）

3 討論

下脛腓聯合是一個由下脛腓前、后韌帶及橫韌帶組成的微動關節，在維持踝關節的穩定、運動協調起著極為重要的地位。當足處于旋前或旋后位時，外旋暴力是導致下脛腓聯合韌帶損傷的主要原因［2］。如處理不當，將會明顯影響踝關節的功能，加劇關節退變。合理有效地處理下脛腓聯合損傷一直被重視，隨著各項基礎研究及臨床療效的觀察，非彈性螺釘一直被廣泛應用，彈性固定下脛腓聯合損傷也逐漸被認可。由于下脛腓聯合是微動關節，會隨踝關節的運動而發生輕微轉動，當踝關節從最大跖屈位到最大背伸位時，踝穴會相應增寬1.5mm，在行走時，脛骨相對距骨有5°～6°的旋轉，這種生物力學特點使踝穴既保持穩定又有一定的彈性。

下脛腓聯合損傷通常發生于旋前-外旋IV度、旋后-外旋IV度、旋前外展III度踝關節骨折脫位時（即AO-Danis-WeberC型和B型）［3］。如合并有三角韌帶或內踝骨折，且腓骨骨折在踝關節水平間隙上方＞3～4.5cm時，下脛腓聯合損傷需進行有效固定才能獲得滿意的穩定性。以往普遍認為X線為主要診斷手段，需拍攝踝關節正側位及踝穴位，必要時可加做旋前外旋應力位片和外翻應力位片。大多數學者認為，在踝關節正位上脛腓聯合間隙增寬＞6mm；踝穴位脛腓重疊影＜1cm；在踝關節正位上脛腓重疊影＜6mm。只要符合上述任何1條，即可診斷為下脛腓聯合分離。目前認為僅通過X線較難診斷輕微下脛腓聯合損傷，其敏感性及特異性受到學者的廣泛質疑。X線診斷一個具有三維空間的下脛腓聯合韌帶較為局限，越來越多的CT三維重建可以彌補這一缺陷［4］。目前踝關節鏡逐漸被認為是診斷下脛腓聯合損傷的金標準。作者采用的方法是：術前患者常規行正側位及踝穴位的X線檢查，同時對于可疑下脛腓聯合損傷的患者行CT及三維重建，進一步明確診斷。術中，行Hook實驗，見腓骨外移＞4mm即診斷為下脛腓聯合損傷。

螺釘固定術行下脛腓聯合固定目的是給予下脛腓韌帶的重新愈合及纖維重塑提供絕對穩定的環境，使其在拆除螺釘后韌帶重新愈合后承受下脛腓在踝關節活動時的微動［5］。吳少科等［6］認為下脛腓聯合螺釘內固定可使下脛腓聯合得到較好的穩定性，為新鮮撕裂的下脛腓前、間、后韌帶的愈合提供無張力環境，提高術后韌帶愈合的質量；在下脛腓韌帶急性損傷中，韌帶斷端纖維瘢痕攣縮不嚴重，復位固定下脛腓聯合后韌帶可靠攏、粘連、自行修復，而不需利用肌腱轉位修復下脛腓韌帶組織。Bekerom Michel P.J等［7］對236例下脛腓聯合損傷的患者行螺釘固定，其中11例患者出現脛腓骨骨性聯合，4例患者出現螺釘斷裂，1例患者出現遲發的下脛腓分離，而無患者出現螺釘松動及螺釘退出。但非彈性固定不符合下脛腓聯合的生物力學特點，在未拆除螺釘時負重可能導致螺釘斷裂。目前針對是否需要去除及取出螺釘的時間問題尚有爭論。Miller等［8］研究表明下脛腓螺釘取出對術后功能的恢復有幫助，而Hamid等［9］研究發現取出與不取出下脛腓螺釘對患者的預后影響不大。目前大多數文獻報道支持螺釘取出，時間以10～12周為宜。作者認為，應用脛腓骨螺釘固定，固定的這時間段中為下脛腓聯合的愈合提供了一個較為有效的保障，螺釘未去除前下地負重后可能出現螺釘的斷裂。本資料非彈性固定組選擇10～12周拆除下脛腓螺釘后囑患者可負重。

目前彈性固定的方法有脛腓鉤固定、鋼絲固定、雙紐扣鋼板等固定方法，目前臨床上較為常用并廣泛認可的是雙紐扣鋼板彈性固定法［1］。作者選用Endobutton與Tightrope進行彈性固定，其存在比螺釘更好的柔韌性，同時允許一定的微動，更加符合生理的特點。湯峰等［10］研究認為應用彈性固定技術治療下脛腓聯合損傷的強度、剛度和穩定性等生物力學性能均優于拉力螺釘內固定。Tim Schepers［11］研究認為，應用彈性固定能使患者更早回歸工作，減少二次手術的優點，且AOFAS評分與非彈性固定無明顯差異。本資料結果提示，兩者在術后隨訪的AOFAS評分中優良率差異無統計學意義（P＞0.05）。

［1］ 杜路寬, 荊鑫, 顧德毅, 石興雷. 單純下脛腓聯合損傷的診治進展. 實用臨床醫藥雜志, 2013, 17: 159-161.

［2］ Funk JR. Ankle injury mechanisms: lessons learned from cadaveric studies. Clin Anat, 2011, 24(3): 350-361.

［3］ Pankovich AM. Maisonneuve fracture of the fibula. J Bone Joint Surg(Am), 1976, 58(3): 337-342.

［4］ 張鵬, 俞光榮. 下脛腓聯合損傷的影像診斷學進展. 中華創傷骨科雜志, 2013, 15(12): 1085-1087.

［5］ van den Bekerom MPJ, Raven EEJ. Current concepts review: operative techniques for stabilizing the distal tibiofibular syndesmosis. Foot Ankle Int, 2007, 28: 1302-1308.

［6］ 吳少科, 陳航, 譚宏昌, 曾榮等. 修復與不修復下脛腓前韌帶在下脛腓聯合損傷治療中的療效比較. 中國骨與關節損傷雜志, 2013, 28(2): 122～124.

［7］ van den Bekerom MP, Kloen P, Luitse JS, et al. Complications of distal tibiofibular syndesmotic screw stabilization: analysis of 236 patients. J Foot Ankle Surg, 2013, 52(4): 456-459.

［8］ Miller AN, Paul O, Boraiah S, et al. Functional outcomes after syndesmotic screw fixation and removal. J Orthop Trauma, 2010, 1: l2-16.

［9］ Hamid N, Loeffler BJ, BraddyW, et al. Outcome after fixation of ankle fractures with an injury to the syndesmosis: the effect of the syndesmosis screw. J Bone Joint Surg Br, 2009, 8: 1069-1073.

［10］ 湯峰, 王勤業, 徐忠良. 縫合錨彈性固定生理重建修復下脛腓聯合損傷. 中國組織工程研究, 2013, 17(30): 5466-5471.

［11］ Schepers T. Acute distal tibiofibular syndesmosis injury: a systematic review of suture-button versus syndesmotic screw repair. Int Orthop, 2012, 36(6): 1199-1206.

Objective To investigate the clinical effect of flexible fastening in the treatment of anklebone fractures disposition with distal tibiof i bular syndesmosis injuries. Methods This investigation presented a prospective study of 42 patients who with distal tibiof i bular syndesmosis injuries and needed surgery. They were divided into experimental group（f l exible fastening）and control group（non-f l exible fastening）by using the completely randomized digital.There were 22 cases in the control group and 20 cases in experimental group. The age，gender composition before the operation，and the operation time，the hemorrhage volume during the operations，the AOFAS scores after the operation we compared between the two groups. Result All patients were followed up for at least 1 years.In the control group，1 cases of screw breakage occurred. No one had delayed separation of distal tibiof i bular syndesmosis .Loosening and pullout of screw had not happened in the control group . The button invagination and bone channel broadening had not happened in the experimental group .The AOFAS score had no different between the two groups at the sixth and twelfth months after the operation. Conclusion The fl exible fastening has a similar outcome compared with the non-f l exible fastening in treatment of distal tibiof i bular syndesmosis injury ，but may be more consistent with sport biomechanics and less effects in ankle function，leads to a quicker rehabilitation training and no additional operation.

Flexible fastening and non-f l exible fastening Distal tibiof i bular syndesmosis injuries Anklebone fractures disposition

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