腎臟Ewing/PENT肉瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王淮林，連 鑫，王明睿，周洪瀾，高寶山

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿系統(tǒng)疾病診治中心，吉林 長(zhǎng)春130021)

腎臟Ewing/PENT肉瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王淮林，連 鑫，王明睿，周洪瀾，高寶山*

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿系統(tǒng)疾病診治中心，吉林 長(zhǎng)春130021)

Ewing肉瘤(Ewing sarcoma)或原始神經(jīng)外胚層腫瘤(Primitive neuroectodermal tumor，PNET)是指包括骨和軟組織Ewing肉瘤、Askin瘤和PNET等在內(nèi)的一類(lèi)小圓細(xì)胞惡性腫瘤，多發(fā)生于長(zhǎng)骨和骨盆，發(fā)生于實(shí)質(zhì)臟器者少見(jiàn)，僅占肉瘤類(lèi)的1%，罕見(jiàn)于腎臟。腎Ewing/PENT肉瘤惡性程度高、侵襲性強(qiáng)，治療效果不佳且預(yù)后較差?，F(xiàn)將本院收治的一例腎Ewing/PNET肉瘤診治經(jīng)過(guò)及治療情況報(bào)道如下。

1 臨床資料

女性患者，57歲，因間斷性左側(cè)腰腹部疼痛1月余就診。專(zhuān)科查體：左腎區(qū)叩痛陽(yáng)性，左側(cè)肋緣下5 cm可觸及巨大瘤體，質(zhì)硬，活動(dòng)度尚可。彩超檢查：左腎形態(tài)失常，未見(jiàn)正常腎內(nèi)結(jié)構(gòu)，可見(jiàn)實(shí)質(zhì)性腫物占據(jù)左腎，似有數(shù)個(gè)實(shí)質(zhì)性回聲及囊性無(wú)回聲融合而成，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，實(shí)質(zhì)部分范圍約14.0 cm*8.0 cm，其內(nèi)可見(jiàn)高阻性血流信號(hào)，囊性回聲較大者5.0 cm*4.0 cm。腎臟CT平掃及三期增強(qiáng)檢查：左腎體積增大，見(jiàn)團(tuán)塊狀高密度影，最大層面約10.5 cm*8.8 cm，密度不均，CT值16-36 HU，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，累及腎盂，包繞腎血管，周?chē)鹃g隙模糊，呈滲出性改變；左腎門(mén)區(qū)及腹膜后見(jiàn)多發(fā)軟組織密度影，大小約0.5 cm-3.0 cm，胰腺及脾臟受壓移位，壓迫左側(cè)腰大肌，并與之分界欠清(圖1)。

(A)平掃，(B)皮質(zhì)期，(C)實(shí)質(zhì)期，(D)排泄期圖1 左腎腫瘤CT平掃及三期增強(qiáng)影像

手術(shù)采取經(jīng)腹腹腔鏡根治性左腎切除術(shù)，鏡下觸探隆起腫物與周?chē)M織輕度粘連，活動(dòng)度尚可。在腹膜外脂肪與腎周筋膜(Gerota筋膜)間游離左側(cè)腹膜，腎周筋膜與左側(cè)腹膜粘連。暴露左側(cè)腎臟的前壁及腹主動(dòng)脈，在左腎下極與腹主動(dòng)脈間游離切開(kāi)腎周筋膜，找出左側(cè)生殖靜脈及左側(cè)輸尿管上段。在腹主動(dòng)脈及生殖血管外側(cè)，沿腹主動(dòng)脈游離切斷左側(cè)腎周筋膜前葉，在腎蒂水平以下切斷腹主動(dòng)脈外側(cè)的腎周筋膜。游離出左側(cè)輸尿管，切斷腎蒂表面及上方的腎周筋膜，沿腹主動(dòng)脈向內(nèi)側(cè)游離清除腎蒂周?chē)案怪鲃?dòng)脈表面的結(jié)締淋巴組織(使之包含在切除的腎周筋膜脂肪囊內(nèi))。探查左腎靜脈內(nèi)無(wú)質(zhì)硬的瘤栓。游離出左腎動(dòng)脈，阻斷左腎動(dòng)脈供血并切斷左腎動(dòng)脈。阻斷左腎靜脈并切斷左腎靜脈。左側(cè)腎上腺形態(tài)未見(jiàn)異常，常規(guī)保留。完整游離左側(cè)腎臟及腫瘤并取出。術(shù)后患者恢復(fù)順利，術(shù)后第6日出院。

術(shù)后病理：左腎原始神經(jīng)外胚葉腫瘤(Ewing/PNET肉瘤)，侵及腎竇脂肪結(jié)締組織，腫瘤體積13.0 cm*12.0 cm*10.0 cm，核分裂象約20/10HPF，脈管及神經(jīng)未見(jiàn)癌浸潤(rùn)，輸尿管切緣及血管切緣未見(jiàn)腫瘤浸潤(rùn)。10倍鏡下：一致性的小細(xì)胞彌漫性片狀生長(zhǎng)，腫瘤局部侵及腎竇脂肪組織(圖2A)；40倍鏡下：腫瘤細(xì)胞為小多角形細(xì)胞組成，細(xì)胞核圓，濃染，核漿比高，可見(jiàn)大量核分裂，并菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)(圖2B)。免疫組化結(jié)果：Ki-67(+30%)，Syn(+)(圖2C)，Vimentin(弱+)，CD99(+)(-)(圖2D)，CP-pan(-)，EMA(-)，WT-1(-)，P63(-)，LCA(-)?；颊咝g(shù)后左腰腹部疼痛消失，隨訪3個(gè)月復(fù)查腹部CT平掃未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移(圖3)。

圖2 HE染色 (A)*100，(B)*400 免疫組化(C)Syn，*400，(D)CD99，*400

圖3 術(shù)后3個(gè)月CT平掃影像

2 討論

Ewing肉瘤(Ewing sarcoma)或原始神經(jīng)外胚層腫瘤(primitive neuroectodermal tumor，PNET)是指包括骨和軟組織Ewing肉瘤、Askin瘤和PNET等在內(nèi)的一類(lèi)小圓細(xì)胞惡性腫瘤，多發(fā)生于長(zhǎng)骨和骨盆，發(fā)生實(shí)質(zhì)臟器者少見(jiàn)，僅占肉瘤類(lèi)的1%[1]，罕見(jiàn)于腎臟。Seemayer等1975年報(bào)道首例發(fā)生于腎臟的PNET腫瘤[2]。腎Ewing/PNET肉瘤可發(fā)生于任何年齡，以一側(cè)腎臟單發(fā)多見(jiàn)，多見(jiàn)于青年，無(wú)明顯性別差異[3]。

2.1 臨床表現(xiàn)

腎Ewing/PNET肉瘤臨床表現(xiàn)主要取決于其發(fā)生部位、腫瘤大小、有無(wú)侵犯周?chē)鞴偌笆欠癜l(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，原發(fā)于腎臟者以腰腹部疼痛多見(jiàn)，累及集合管者可見(jiàn)肉眼血尿。

2.2 影像學(xué)特點(diǎn)

腎Ewing/PNET肉瘤血供較豐富，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)為中等以上強(qiáng)化，腎皮髓質(zhì)期為中等強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期持續(xù)強(qiáng)化。術(shù)前常被誤診為腎癌，需與腎臟其他腫瘤鑒別：(1)腎癌：以透明細(xì)胞癌最常見(jiàn)，發(fā)病年齡大，多發(fā)生于腎皮質(zhì)，易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腎靜脈癌栓，增強(qiáng)掃描呈“快進(jìn)快出”。(2)腎母細(xì)胞瘤：以腹部包塊為臨床表現(xiàn)，惡性程度高，易侵襲周?chē)M織器官及轉(zhuǎn)移，瘤體可見(jiàn)脂肪成分，好發(fā)于2-4歲兒童。(3)腎惡性淋巴瘤：發(fā)病年齡大，多為雙側(cè)，實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)均勻低密度，輕度強(qiáng)化，常有后腹膜淋巴結(jié)腫大及腎周間隙浸潤(rùn)，無(wú)腎血管侵犯或腎靜脈癌栓表現(xiàn)。(4)腎錯(cuò)構(gòu)瘤：出血易致腫塊周?chē)吘壞：?，與周?chē)Y(jié)構(gòu)境界不清，但腫塊內(nèi)可見(jiàn)脂肪密度。(5)腎轉(zhuǎn)移瘤：發(fā)病年齡大，有原發(fā)腫瘤病史。

2.3 其他實(shí)驗(yàn)室檢查

腎Ewing/PNET肉瘤實(shí)驗(yàn)室檢查一般無(wú)明顯異常，若發(fā)生其他器官轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)相應(yīng)異常。

2.4 診斷

腎Ewing/PNET肉瘤早期無(wú)明顯臨床癥狀，影像學(xué)上與腎臟其他腫瘤較難鑒別，確診主要依靠組織病理學(xué)、免疫組化及分子學(xué)檢查。腎Ewing肉瘤光學(xué)顯微鏡下見(jiàn)瘤細(xì)胞較均勻一致，呈圓形，細(xì)胞核圓形或卵圓形，核膜清楚，染色質(zhì)細(xì)而分散，可見(jiàn)小核仁，胞質(zhì)少，淡嗜伊紅色。免疫組化顯示瘤細(xì)胞表達(dá)Vim和Mic-2(其產(chǎn)物CD99)，不表達(dá)S-100蛋白、神經(jīng)微絲蛋白[4]。腎PNET鏡下主要表現(xiàn)為大量形態(tài)單一的原始小圓細(xì)胞，核染色質(zhì)深染，胞質(zhì)稀少，核分裂象易見(jiàn)，呈片狀、梁狀或條索狀排列，并可見(jiàn)特征性的Homer-Wright菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)。免疫組化表達(dá)CD90、突觸素和神經(jīng)元特異性烯醇化酶，其中CD99表達(dá)對(duì)PNET的診斷具有較高的特異性。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Homer-Wright菊形團(tuán)及菊形團(tuán)排列趨勢(shì)和電鏡下存在神經(jīng)內(nèi)分泌致密體或免疫組化有至少兩種神經(jīng)標(biāo)志物的表達(dá)是診斷PNET的重要依據(jù)[5]。本例免疫組化：Ki-67(+30%)，Syn(+)，Vimentin(弱+)，CD99(+)(-)，CP-pan(-)，EMA(-)，WT-1(-)，P63(-)，LCA(-)。

2.5 治療

腎Ewing/PNET肉瘤治療多采用根治性腎臟切除術(shù)的手術(shù)治療聯(lián)合以阿霉素、長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺、放線菌素-D以及異環(huán)磷酰胺、依托泊苷等為主的化療及放療的綜合治療。腎Ewing/PNET肉瘤惡性程度高、侵襲性強(qiáng)，常包繞腎周血管，常侵犯腎盂，可形成腎靜脈瘤栓，早期即可發(fā)生肺、肝、淋巴結(jié)等轉(zhuǎn)移。生存期短，原發(fā)于腎內(nèi)者較腎外患者預(yù)后差，靜脈內(nèi)有癌栓者預(yù)后更差。術(shù)后最短生存期為3個(gè)月，平均生存期為16.8個(gè)月[6，7]。生存期與疾病的早期診斷、手術(shù)治療、病理分期及術(shù)后放化療有關(guān)，多種藥物聯(lián)合化療及放療有助于改善預(yù)后。

[1]Angel JR,Alfred A,Sakhuja A,et al.Ewing’s sarcoma of the kidney[J].Int J Clin Oncol,2010,15:314.

[2]Seemayer TA,Thelmo WL,Bolande RP,et al.Primitive neuroectodermal tumors[J].Perspect Pediatr Pathol,1975,2:151.

[3]Shin JH,Lee HK,Rhim SC,et al.Spinal epidural extraskeletal Ewing sarcoma:MR findings in two cases[J].AJNR,2001,22:795.

[4]Petkovic M,Zamoio G,Muhvic D,et al.The first report of extraosseous Ewing’s sarcoma in the rectovaginal septum[J].Tumori,2002,88:345.

[5]Schmidt D,Herrmann C,Jtirgens H,et al.Malignant peripheral neureectodermal tumor and its necessary distinction from Ewing’S sarcoma.A report from the Kiel Pediatric Tumor Registry[J].Cancer,199l,68:2251.

[6]Marley EF,Liapshis H,Humphrey PA,et al.Primitive neuroectodermal tumor of the kidney-another enigma:A pathologic,immunohistochemical,and molecular diagnostic study[J].Am J Surg Pathol,1997,21:354.

[7]Parham DM,Roloson GJ,Feely M,et al.Primary malignant neuroepithelial tumors of the kidney:a cIinicopathologic analysis of 146 adult and pediatric cases from the National Wilms’ Tumor Study Group Pathology Center [J].Am J Surg Pathol,2001,25(2):133.

吉林省科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(20160101100JC)

*通訊作者

1007-4287(2017)06-1097-03

王淮林,男，26歲，碩士，主要研究方向：泌尿系統(tǒng)腫瘤的診治。

2016-09-18)