簡析桂枝龍牡湯方證結合治療絕經前后諸證

陳永進+何美秀+彭衛東

摘要：介紹導師對絕經前后諸證病因、病機之見解，認為陰陽失衡導致諸臟腑功能紊亂為病機之所在，治療以調和陰陽為重點，方證結合運用桂枝加龍骨牡蠣湯加減治療絕經前后諸證，使機體陰陽達到新的平衡，執簡馭繁，效果頗佳，附驗案1則，并談臨床跟師治病心得體會。

關鍵詞：桂枝加龍骨牡蠣湯；絕經前后諸證；調和陰陽；臨床經驗

中圖分類號：R271.11+6文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2017）06-0044-03

女性在絕經期前后，伴隨月經紊亂或絕經出現如烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、眩暈耳鳴，心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢腫、皮膚蟻行感、情志不寧等癥狀，稱為絕經前后諸證，亦稱“經斷前后諸證”[1]。古代醫籍中無此病名，癥狀散見于“老年血崩”“老年經斷復來”“臟躁”“百合病”“郁證”“不寐”等病證中。西醫學認為絕經為婦女的一個生理階段，絕經綜合征是伴隨卵巢功能下降乃至衰竭而出現的影響絕經相關健康的一組癥候群：初起為月經改變、潮熱、盜汗、失眠以及泌尿生殖道癥狀；遠期可發生骨質疏松和心血管疾病[2]。此病發病率高，臨床表現多樣，疾病程度輕重不一，癥狀持續時間短者數月可自行緩解，長者遷延數年，雖少有器質性病變，但嚴重影響生活和工作，降低生活質量，危害婦女身心健康。

西醫以激素替代療法為此病的主要治療方式，存在用藥禁忌多，治療周期長，停藥易反復，藥物副作用大等弊端；中醫藥治療因副作用少，用藥相對安全，個體化治療，諸癥狀兼顧等優勢為廣大患者所接受。彭衛東主任醫師是成都中醫藥大學碩士研究生導師，擅長治療慢性盆腔炎性疾病及絕經前后諸證。筆者有幸跟師學習，受益匪淺。導師以陰陽失衡立論，以桂枝加龍骨牡蠣湯為基礎方，方證結合治療絕經前后諸證，對癥加減，執簡馭繁，效果頗佳，具有簡、便、驗、廉等特點。現將導師對絕經前后諸證之認識，用藥治療經驗加以介紹，以共同探討學習。

1病因病機

《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”女性一生經歷了腎氣由盛及衰、天癸由至到竭之自然過程。隨著年齡增長，各臟腑機能均處于衰退之趨勢，而五臟之中，腎衰獨早。腎為先天之本，司一身之陰陽。腎中精氣，充養臟腑，精氣虧虛，腎陰陽不足，諸臟腑失去腎陰之滋潤，腎陽之溫煦，功能出現紊亂，故而顯現出相應的癥狀。因此諸多醫家以腎虛立論，多將此病分為腎陰虛、腎陽虛等證型。

導師認為此病癥狀多出現在絕經前后，且隨著年齡的增長，腎中精氣會進一步耗失，癥狀多有減緩之趨勢，單以腎虛立論不足以解釋發病之特殊時期，認為陰陽失調為病機關鍵所在[3]。女性在絕經過渡期陰陽衰減不同步，出現陰陽失衡，諸臟腑不能協調適應，出現功能紊亂，表現出絕經前后癥狀，又因稟賦、體質、環境、情志、宿疾等諸多因素，諸臟腑虛實有別，進而出現臨床癥狀之差異。

2證候分析

女性因特殊生理，經、帶、胎、產、乳俱為陰精所化，“陰易損，陽易亢”，故多表現為“陽常有余，陰常不足”。《濟生方·諸汗門》曰：“人之氣血，應乎陰陽，和則平，偏則病。陰虛陽必湊，故發熱自汗；陽虛陰必乘，故發厥自汗。”就一身之陰陽而言，營屬陰，衛屬陽，營行脈中，衛行脈外，陰陽不調則營衛不和，營弱衛強，則衛氣郁于肌表，迫營陰而汗出，故見烘熱汗出；營強衛弱，則衛失溫煦、固攝之能，營液自行溢出，故見汗出惡風。陰陽亦關乎人之睡眠與覺醒，“陽入于陰則寐，陽出于陰則寤”，陰陽不調，陽不入陰則躁擾失眠，陽不出陰則精神萎靡。就臟腑之陰陽而言：腎水不能涵養肝木，肝失所養，肝陽上亢，故見煩躁易怒，頭暈耳鳴；腎水不能上濟心火，心腎不交，心失所養，故見心悸怔忡，失眠健忘。陰陽失衡，諸癥乃生。

3方證結合，隨癥加減

本病歷代醫家多著眼于腎虛，治療多以補腎為先。導師認為女子年過七七，腎中精氣漸虛為自然之定律，諸臟腑機能亦有一定的退化，“補腎”或可取效于一時，終不能改變腎虛之進展；諸臟腑在衰退過程中出現的陰陽不相協調為本病病機之關鍵，當務之急應因勢利導，糾陰陽之偏頗，使機體陰陽達到新的平衡，諸臟腑歸于協調之狀態，才能達到“陰平陽秘，精神乃治”。

桂枝加龍骨牡蠣湯為桂枝湯加龍骨、牡蠣而成，原方出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，原文“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目弦，發落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交。桂枝加龍骨牡蠣湯主之。”原方用于陰虛內熱、虛陽擾動之男子失精、女子夢交。病機屬陰陽兩虛導致陽失去陰的涵養，浮而不斂，陰失去陽的固攝，走而不守，陰陽不和，心腎不交的證候。方解：桂枝辛溫，溫通經脈，助衛和營；芍藥酸苦微寒，益陰斂陽，固外泄之營陰；生姜辛溫，有散寒發汗、和胃止嘔的功效；大棗甘平，能益氣補中，養心安神。姜、棗相合，可以升騰脾胃之氣而調和營衛；甘草調和諸藥，合桂枝甘辛化陽以實衛，合芍藥酸甘化陰以和營；龍骨，甘澀平，歸心肝腎經，具有鎮靜安神、平肝潛陽、收斂固澀之功效；牡蠣，味咸，微寒，歸肝膽腎經，具有重鎮安神，潛陽補陰，軟堅散結之功效；龍骨、牡蠣潛陽入陰，生用能安神定志，煅用可收斂止汗。綜觀全方發中有補，散中有收，營衛兼顧，陰陽并調。仲景用藥多方證結合，有是證，用是方，效如桴鼓；桂枝湯為傷寒第一方，調和陰陽之首選。尤在涇《金匱要略心典》云：“桂枝湯外證得之能解肌去邪氣，內證得之能不虛調陰陽；加龍骨、牡蠣者，以失精夢交為神精間病，非此不足以收斂其浮越也。”隨癥加減：汗出甚者加五味子、浮小麥收斂止汗；失眠甚者加夜交藤、酸棗仁、蓮子養心安神助眠，或加淡竹葉、梔子、淡豆豉清心除煩；耳鳴目眩，腰膝酸軟者加枸杞子、覆盆子滋補肝腎；情緒抑郁者加郁金、合歡皮疏肝解郁，輔以心理指導。

4驗案舉隅

趙某，女，50歲。于2016年5月21日至成都中醫藥大學附屬醫院婦科門診就診。主訴：烘熱汗出2年，加重伴失眠心悸半年 現病史：2年前開始出現月經周期紊亂，先為月經周期縮短量少，偶出現半月一行，漸至月經周期延長，二三月一行，伴烘熱汗出，夜間有因烘熱汗出而醒，影響睡眠，斷續發作1年余，神疲乏力，未行診治；半年前出現月經停閉，烘熱汗出癥狀加重，發作頻次增加，1 d發作10余次，嚴重影響睡眠質量，上午亦可出現，浸濕內衣衫，汗出后全身發冷，時而出現心悸心慌等癥狀，情緒煩躁易怒，曾就診于四川省人民醫院，檢查心電圖、心臟彩超自訴結果無明顯異常（未見報告），后查性激素四項，診斷為“絕經綜合征”，予谷維素、艾司唑侖口服，患者睡眠質量稍有改善，余癥狀無明顯緩解，為求中醫治療來本院門診就診。癥見：面容憔悴，精神疲乏，納少，夜間眠差，烘熱汗出，口干不苦，情緒煩躁易怒，二便尚調，舌紅少津，苔白，脈弦。月經史：14歲初潮，周期25～28 d，經期5 d，既往月經周期規律，偶伴下腹部隱痛不適 末次月經：2015年11月9日 孕產史G3P2A1 輔助檢查：2016年1月14日省醫院性激素：FSH：96.77 mIU/mL、LH：56.89 mIU/mL、E2：<5 pg/mL、P：0.62ng/mL、AMH 0.16 ng/mL。西醫診斷：絕經綜合征。中醫診斷：辨病：絕經前后諸證。辨證：陰陽失調證。治法：調和陰陽。中藥處方：桂枝10 g，生白芍15 g，生甘草5 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，梔子10 g，淡豆豉10 g，郁金15 g，合歡皮15 g，浮小麥15 g，4劑 水煎服，2日1劑，1天3次。2016年6月3日復診，訴烘熱汗出頻率減少，睡眠改善，神疲乏力等癥狀較前緩解，口干口苦，納差，舌紅，少苔。給予桂枝10 g，生白芍15 g，生甘草5 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，黃連6 g，酸棗仁15 g，白術15 g，茯苓20 g，蓮子15 g，4劑 服法同前；7月12日電話回訪，訴服完上藥后，又自服4劑，現諸癥狀多已消失，偶有心悸，胸悶，囑其調暢情志。

5小結

通過長期跟師臨床觀察，桂枝加龍骨牡蠣湯加減治療絕經綜合征之烘熱汗出、失眠多夢、煩躁易怒等近期癥狀效果明顯，患者大多在3個療程內諸癥狀緩解，繼而停藥，故對于女性絕經后出現的因缺乏性激素導致的泌尿生殖器官萎縮、骨質疏松、心血管疾病等遠期并發癥治療效果尚待觀察研究，龍骨、牡蠣或可提供鈣源，但防止骨質疏松需長期服用。因絕經綜合征癥狀多且雜，涉及多系統，應排除器質性病變及其他疾病，方可用藥；同時加以心理疏導，使接受這一正常生理階段，樹立信心，方能獲得最大治療效果。

參考文獻：

[1]羅頌平，談勇.中醫婦科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2012：111.

[2]豐有吉，沈鏗.婦產科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2010：263.

[3]張寧.調節陰陽平衡治療圍絕經期綜合征的臨床研究[D].成都：成都中醫藥大學，2013：21.