足背外側血管神經的解剖及足背外側逆行筋膜蒂皮瓣的臨床應用研究

黃遠清　楊福周　易遠歷　陳奇鳴

【摘要】 目的：研究帶腓腸神經供應血管的逆行筋膜蒂皮瓣（FPSF）在足背皮膚軟組織缺損移植修復中的臨床應用。方法：選取本院2013年7月-2015年7月期間25例足背部皮膚軟組織缺損患者臨床資料、9例健康體檢者臨床資料、成人尸體標本6具共12側肢體。足背部皮膚軟組織缺損患者采用FPSF移植修復，9例健康體檢者以彩超血管探測儀對體檢者小腿部遠端后外側腓動脈的肌間隔支、終支進行探測，并對成人尸體標本6具共12側肢體予腓腸神經及其供應血管的解剖觀察。結果：（1）25例足背部皮膚軟組織缺損患者皮瓣修復全部成活。皮瓣最大（18.0×13.0）cm2，最小（3.0×2.5）cm2。其中1例由于靜脈回流受阻有小部分壞死出現，其余24例均無并發癥。經18個月隨訪，復診時患者足背部皮瓣彈性良好、均未見畸形。（2）標本解剖所見，小隱靜脈由足背靜脈弓及其中外側緣的匯合處發起，自外踝的后緣與跟腱直接上行，至腘窩下角穿過深筋膜，再經腓腸肌的兩頭間上行，注入腘靜脈。小腿后部、足外側部淺層結構靜脈血匯至小隱靜脈，且小隱靜脈伴行腓腸神經，相距1～10 mm。（3）體檢彩超組腓動脈終支、肌間隔支距外踝距離與尸檢標本組比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：帶腓腸神經供應血管的逆行FPSF，不僅具有皮瓣血運佳、血管神經蒂長、變異小、旋轉范圍大、易成活等特點，而且兼具充分的靜脈回流、可靠的動脈供血、切取皮瓣時操作簡單、無需血管吻合、不影響主干動脈等多方面優勢，適用于足背皮膚軟組織缺損的移植修復，效果顯著，應予推廣。

【關鍵詞】 筋膜蒂皮瓣； 腓腸神經； 營養血管； 足背皮膚軟組織缺損； 移植

Study on Anatomy of Vessels and Nerves of Lateral Dorsum of Foot and Clinical Application of Retrograde Fascia Pedicle Skin Flap of Lateral Dorsum of Foot/HUANG Yuan-qing，YANG Fu-zhou，YI Yuan-li，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（17）：018-022

【Abstract】 Objective：To study the clinical application of retrograde FPSF（fascia pedicle skin flap） with nutrient vessels of gastrocnemius nerve in transplantation of instep skin and soft tissue defect.Method：From July 2013 to July 2015，the clinical data of 25 cases with instep skin and soft tissue defect and 9 health cases and 12 lower limbs of 6 adult cadavers in our hospital were selected.25 cases with instep skin and soft tissue defect were treated by transplantation of FPSF.Intermuscular septum branches and end branches of peroneal arteries of distal posterolateral shanks of 9 health cases were detected by vascular ultrasound detector.Anatomies of gastrocnemius nerves and its nutrient vessels of 12 sides of limbs of 6 adult cadaver specimens were observed.Result：（1）All flap survived，maximum was （18.0×13.0）cm2 and minimum was （3.0×2.5）cm2.There were 1 cases with a small part of necrosis due to the obstruction of venous reflux and 24 cases without complications.After 18 months of follow-up，the elasticity of flaps were good and there were no deformity.（2）According to the anatomical，small saphenous vein originated in the confluence of foot dorsal venous arch and its lateral border，ran up along the lateral malleolus trailing edge and the achilles tendon directly，was through the deep fascia in popliteal fossa，passed between the heads of the gastrocnemius muscle and drained into the popliteal vein.Shallow venous blood of the back of shank and the lateral of foot was remitted to the small saphenous vein，small saphenous vein accompanied with sural nerve and distance was about 1-10 mm.（3）Compared distance from peroneal artery end branch and intermuscular septum branch to lateral malleolus of medical ultrasound group with those of autopsy specimens group，the differences had no statistical significance（P>0.05）.Conclusion：Retrograde FPSF with nutrient vessels of gastrocnemius nerve not only has the advantages of good flap blood，long neurovascular pedicle，little variation，wide rotation range and easy to survive，but also possess enough venous reflux，reliable artery，simple operation to cut flap，no need to anastomose vessels，no effect on the main artery and many other advantages，so it is suitable for transplantation of instep skin and soft tissue defect，whose effect is significant and which should be popularized.

【Key words】 Fascia pedicle skin flap； Gastrocnemius nerve； Nutrient vessels； Instep skin and soft tissue defect； Transplantation

First-authors address：Huizhou Central Peoples Hospital，Huizhou 516001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.17.005

目前，皮瓣移植已經成為對軟組織缺損進行修復的一種常用方法。筋膜蒂皮瓣（FPSF）是近年來被臨床采用的含有深筋膜結構的一種新型皮瓣，FPSF經過不斷完善已基本符合成熟皮瓣標準[1]。但手術實際操作過程中，仍需歸納、總結、創新、改進一些具體環節，使FPSF更為便利的被臨床應用。同時，FPSF也存在一定的臨床并發癥，多數研究顯示，皮瓣成活與皮瓣面積、靜脈血運具有密切關系[2]。據文獻[3]報道，皮瓣移植、理想修復需對供區皮瓣的血管解剖非常清晰，而靜脈交通支與靜脈回流及其所營養神經間關系目前的報道較少，為了FPSF在臨床應用時能夠進一步改進、完善，以提高皮瓣的成活率。本文選取本院25例足背部皮膚軟組織缺損患者臨床資料、9例健康體檢者臨床資料、成人尸體標本6具共12側肢體，對帶腓腸神經供應血管的逆行FPSF作應用研究，同時也為科學、合理制定足背皮膚軟組織缺損移植修復方案，有效提高皮瓣的成活率，提供進一步理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年7月-2015年7月25例足背部皮膚軟組織缺損患者臨床資料、9例健康體檢者臨床資料、成人尸體標本6具共12側肢體。25例患者中男14例，女11例，年齡17～61歲，平均（31.26±3.55）歲，致傷原因：交通事故傷12例、降落傷4例、重物砸傷3例、感染所致軟組織缺損2例、其他原因所致軟組織缺損4例。該研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意。

1.2 手術方法

1.2.1 清創 患者呈側臥位或俯臥位，給予硬膜外麻醉及常規缺損區清創，使創緣周圍的皮下游離達到1.0 cm，濕紗布保護創面，待清創完畢重新換另一套器械包進行皮瓣切取。

1.2.2 設計皮瓣 參考待修復創面形狀、大小，于小腿后部正中線的中上1/3位置進行皮瓣設計，以腓腸神經、小隱靜脈、腓腸淺動脈形成的神經血管束為軸心線，將跟腱、外踝中點至腘窩中點作連線得到體表投影，皮瓣的旋轉點為位于外踝后上方的5～7 cm位置，雙側均在側中線以內。之后參考所需的受區蒂長度，自選取皮瓣軸心線畫出對稱皮瓣切取標記，應超過20.0%受區面積，所選皮瓣的遠端可接近腘窩位置。

1.2.3 切取皮瓣 自標記皮瓣近端逐層將皮膚、深筋膜切開并找到腓腸神經、小隱靜脈、腓腸淺動脈，需確認其位于皮瓣內。于皮瓣的近端直接將腓腸神經、腓腸淺動脈切斷，同時切斷并結扎小隱靜脈。向遠端將皮瓣深筋膜、血管神經束連同皮瓣一并掀起，且在切取時需注意對皮瓣、深筋膜進行縫合固定，防止深筋膜、皮膚剝離對血運造成影響。之后將蒂部皮膚切開，游離皮瓣至兩側，筋膜蒂需帶有神經血管束，保留3～4 cm寬，再翻轉皮瓣覆蓋于創面。如創面的條件較差，需于皮瓣血管蒂位置保留皮橋1～2 cm。最后以中厚皮片進行游離移植或直接閉合供區。

1.2.4 旋轉皮瓣與移植 將已經切取皮瓣進行適當旋轉，再于缺損部位覆蓋。對缺損周圍的皮膚與皮瓣邊緣固定時，皮瓣下方需盡可能置引流片防止出現過多血腫，從而進一步優化皮瓣血運。

1.2.5 改良手術 （1）如為擇期手術者，在術前需對小腿后方供區皮膚進行牽拉松馳，以便對供區創面進行直接縫合；（2）在切取皮瓣時可以將蒂部范圍擴大，盡量帶皮膚3～5 cm寬，使其呈橢圓形皮瓣，以便蒂部在轉移后的創面縫合，同時防止皮瓣蒂部經由皮下隧道引發蒂部壓力增大、破壞皮瓣血運；（3）如果皮瓣的面積截取過大，考慮皮瓣的靜脈回流改善，也可對內踝處的大隱靜脈與皮瓣內的小隱靜脈的斷端給予端側吻合；（4）在對足背外側、靠近足跟部皮膚進行缺損修復時，考慮皮瓣感覺的恢復，還可將足背、外踝側的淺筋膜內的腓淺神經與腓腸神經進行吻合；（5）皮瓣筋膜蒂交腿部位盡量帶皮膚寬3～5 cm，可無需縫蒂部皮管，且筋膜側以凡士林紗布縫合對側皮膚，作為創面的臨時封閉，至3周時斷蒂，防止由于蒂部的皮管成形造成的局部張力，有助于皮瓣的靜脈回流；（6）如果足背外側靠近根部有交腿皮瓣，則可以骨圓針2～3枚對雙脛骨予平行固定或以單臂支架進行外固定代替石膏固定，便于術后康復、治療。

1.2.6 術后處理 在術后需確保不壓迫皮瓣及其底部，保持病房環境在28 ℃，也可對皮瓣區進行烤燈保暖。全部患者均予抗凝、抗炎、抗痙攣常規治療。如皮瓣有明顯腫脹，則可于皮瓣的遠端皮緣切3～5 mm小口，給3～5 d臨時性皮瓣遠端放血，以避免靜脈回流受阻；如患者出現如神經激惹、石膏壓迫、包扎過緊等疼痛，需認真分析原因并及時處理；同時需對皮瓣遠端及皮瓣周圍皮膚的血運、顏色、溫度等進行密切觀察；可于術后的14 d時拆線，待拆線完畢仍需以卷帶或膠布進行數天固定，避免傷口裂開。

1.3 標本解剖 對成人尸體標本6具共12側肢體予腓腸神經及其供應血管的解剖觀察。以外踝部與腓骨頭進行水平的環行切開，自皮膚、深筋膜達肌膜淺層，之后于后正中線再將皮膚切開，自淺筋膜層予銳性分離，將皮膚掀開并向兩側將皮瓣掀起，待淺筋膜內神經血管充分暴露，以游標卡尺由遠端向近端依次完成腓動脈終支、腓動脈的肌間隔支、腘窩中間的皮動脈降支測量，并于手術顯微鏡及肉眼下對進入到腓腸神經發出位置、動脈數量進行觀察，同時觀察腓腸神經與小隱靜脈間的關系。之后自深筋膜向肌腹淺層繼續解剖，自深筋膜深層將皮瓣向兩側掀起，對肌間隔、肌膜的穿出皮支進行觀察及測量，包括數量、大體形態及出現率等。

1.4 彩超血管探測 另選取9例健康體檢者，以彩超血管探測儀對體檢者小腿部遠端后外側腓動脈的肌間隔支、終支進行探測，并對外踝最頂點與皮支穿出點間距以尺子測量。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腓腸神經與小隱靜脈的關系 標本解剖所見，小隱靜脈由足背靜脈弓及其中外側緣的匯合處發起，自外踝的后緣與跟腱直接上行，至腘窩下角穿過深筋膜，再經腓腸肌的兩頭間上行，注入腘靜脈。小腿后部、足外側部淺層結構靜脈血匯至小隱靜脈，且小隱靜脈伴行腓腸神經，相距1～10 mm。成人尸體標本6具共12側肢體不同部位與腓腸神經伴行的小隱靜脈出現率。

2.2 腓腸神經血供的標本解剖特點 根據標本解剖所見，腓腸神經的周圍伴行細小動脈數支，互相吻合，除外營養神經，由遠端到近端還發出腓動脈終支、腓動脈的肌間隔支、腘窩中間的皮動脈降支。對腓腸神經提供血運的營養吻合支距外踝距離、口徑測量。

2.3 健康體檢者彩超血管探測 體檢彩超組腓動脈終支、肌間隔支距外踝距離與尸檢標本組對比，差異均無統計學意義（P>0.05）。

2.4 可營養腓腸神經血管的逆行FPSF臨床應用 在本組中，25例足背部皮膚軟組織缺損患者皮瓣修復全部成活。皮瓣最大（18.0×13.0）cm2，最小（3.0×2.5）cm2。其中1例由于靜脈回流受阻有小部分壞死出現，其余24例均無并發癥。經18個月隨訪，復診時患者足背部皮瓣彈性良好、均未見畸形。

3 討論

目前，皮瓣移植的關注點逐漸由單純的注重移植后皮瓣成活率轉向注重供區損失的最小化、皮瓣切取的難易程度、移植操作等方面[4-5]。在對皮膚血供、皮神經的營養血管間相互關系的研究中，皮動脈伴行皮神經已經被證實[6]，而深筋膜皮神經的伴行血管不僅兼顧營養神經，還可發出皮支對相應皮膚起到血運供養作用。研究顯示，由于神經伴行血管的口徑細小，部分呈叢狀環繞分布于神經走行，所以，移植修復要切忌將血管游離于神經旁，僅供養筋膜蒂皮瓣（FPSF），應使伴行血管、神經一并游離，共同構成血管蒂，才是皮瓣移植提高成活率的根本所在[7]。

帶腓腸神經供應血管的逆行FPSF移植是目前足背、足跟、小腿下段修復比較常用的方法[8]，但并發癥仍時有發生，多數與靜脈回流路徑、皮瓣面積截取有關。本文對帶腓腸神經供應血管的逆行FPSF遠端蒂血管、交通支進行解剖學研究發現，小隱靜脈由足背靜脈弓及其中外側緣的匯合處發起，自外踝的后緣與跟腱直接上行，至腘窩下角穿過深筋膜，再經腓腸肌的兩頭間上行，注入腘靜脈。小腿后部、足外側部淺層結構靜脈血匯至小隱靜脈，且小隱靜脈伴行腓腸神經，相距1～10 mm。而腓腸神經的周圍伴行細小動脈數支，互相吻合，除外營養神經，由遠端到近端還發出腓動脈終支、腓動脈的肌間隔支、腘窩中間的皮動脈降支。

關于FPSF皮瓣的血供特點方面，由于小腿的深筋膜皮瓣不僅需由脛前、脛后動脈供血，而且腘動脈分支、腓動脈、腘動脈伴行的靜脈也均參與供血，即于小腿筋膜的淺面組成后、外、內三組縱向血管叢[9]。而FPSF皮瓣主要依靠后側血管叢供血，據研究證實，腓腸神經除了與腓腸動脈伴行，沿途可發出分支供給神經營養，同時也有分支發出對皮膚供血，形成皮下組織的筋膜血管網，并且腓動脈的肌間隔皮支與小腿遠端血供形成恒定吻合，所以FPSF皮瓣的關鍵血供為真皮內、皮下、深筋膜三組動脈血管網構成[10-11]。而小腿部FPSF皮瓣蒂部包括主干靜脈、皮神經，則說明皮瓣內不僅具備供應神經營養的血管系統，而且具備供應靜脈營養的血管系統，在同時有兩組系統支配下，皮瓣擁有更為充分血供[12]。

在皮瓣面積、皮瓣蒂長度方面，皮瓣大小不僅需由患者的個體化決定，如伴行腓腸神經的腓腸動脈較粗大、且皮瓣蒂短，所選皮瓣則可適當擴大，但皮瓣小更易于成活。所以皮瓣近緣在腘窩橫紋以內，則可截取小面積皮瓣[13]。

在手術技巧方面，最初皮瓣設計時，選擇面積要適當作15.0%的放大，且有足夠長的蒂長。在對皮瓣進行游離時，也要避免深筋膜與皮瓣皮膚剝脫，避免誤傷到踝上位置的血管穿支。由于腓腸神經具有多種解剖類型，但均需以小隱靜脈找到為準。而皮瓣蒂部旋轉后要松，保持自然弧度，避免扭曲蒂部。將蒂部的皮下隧道適當放寬，避免壓迫蒂部，如創面較差則置皮橋，確保蒂部松弛。部分患者術后初期有足背外側的皮膚感覺消失表現，3～6個月后逐漸恢復[14]。

在FPSF皮瓣神經的營養血供方面，淺表的皮神經均具備營養血管。主要源自各知名血管直接皮支、肌肉穿支、肌間穿支，到達神經后多以降支、升支及組合形式，向神經組織穿入或于神經外膜攀附，也可見于包繞神經的血管網絡[15-16]。如有神經分支發出，則也相應有血管分支發出，兩者多數伴行，僅少數間距<5.0 cm。即營養血管以神經走向為軸，構成縱形血管網。

在靜脈血運方面，尸檢解剖顯示，標本雙下肢的主干靜脈均具備伴行動脈，呈獨立性，目的為營養血管，且伴行動脈能夠發出皮支以營養皮膚，同真皮下的血管網間互相吻合。所以除外神經，同樣有專門的營養血管與靜脈伴行，也是靜脈蒂FPSF成活的根本。

在皮瓣范圍選取方面，神經旁的營養血管負責皮瓣供血，且營養血管主要源于四肢的主要動脈皮支、穿支。神經的營養血管與皮支、穿支外徑間的吻合以及血管吻合部位的外徑均對選取皮瓣大小具有決定意義[17]。同時，蒂島狀皮瓣血流的逆行、順行也關鍵因素。此外，對于特定皮瓣而言，皮下血管、負責神經營養的血管間吻合優劣也會起到決定性作用。

依據標本解剖所見，神經的營養血管均沿神經行走，能夠發出分支吻合皮下血管，組合為垂直向血管、縱向軸血管網絡[18]。單獨FPSF血管系統多由皮下血管網、深筋膜血管網吻合。帶腓腸神經供應血管的逆行FPSF較單獨FPSF的血運更為豐富。所以截取皮瓣的長、寬比值較單獨FPSF大。帶腓腸神經供應血管的逆行FPSF僅需沿四肢的皮神經進行蒂部設計，四肢絕大多數部位均可形成，與軸FPSF類似。但FPSF皮瓣設計時需選擇特定部位。同時，四肢皮神經均有粗大的淺靜脈相伴，靜脈回流更為充分。此外，皮瓣切取時，由于深筋膜的血供特點，可以將深筋膜一并帶入皮瓣，血供則更為可靠。

在提高皮瓣成活率方面，帶腓腸神經供應血管的逆行FPSF移植時，旋轉點應在外踝的上5～7 cm位置，如術前彩超血管探測更為安全[19]。此外，已有研究證實，使腓腸神經的營養動脈有最低吻合支保留，即便皮瓣面積較小，仍然可以成活。所以，皮瓣的旋轉點也可以放低，但需對吻合支進行灌注，以明確該段動脈的供血范圍[20]。同時，皮瓣切取時需攜帶筋膜，其基底寬≥3.0 cm，且皮瓣內需有小隱靜脈、腓腸內側的皮神經，如果皮瓣的面積較大，還可有腓腸外側的皮神經。在皮瓣側方切開時，應把握皮瓣面積，自深筋膜向下進行銳性剝離，并隨時對皮下組織、深筋膜進行縫合，避免出現撕脫。在本組中，25例足背部皮膚軟組織缺損患者皮瓣修復全部成活。皮瓣最大（18.0×13.0）cm2，最小（3.0×2.5）cm2。其中1例由于靜脈回流受阻有小部分壞死出現，其余24例均無并發癥。經18個月隨訪，復診時患者足背部皮瓣彈性良好、均未見畸形。

綜上所述，帶腓腸神經供應血管的逆行FPSF，不僅具有皮瓣血運佳、血管神經蒂長、變異小、旋轉范圍大、易成活等特點，而且兼具充分的靜脈回流、可靠的動脈供血、切取皮瓣時操作簡單、無需血管吻合、不影響主干動脈等多方面優勢，適用于足背皮膚軟組織缺損的移植修復，效果顯著，應予推廣。

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（收稿日期：2017-05-09） （本文編輯：鄧朝陽）