新生兒溶血病Rh血型分布與臨床分析

詹潔瑜　舒琳琳　顏思璐　李俊勛

【摘要】 目的：為探究新生兒溶血病Rh血型分布情況。方法：選取2014年2月-2017年2月本院檢驗科收檢的633例新生兒高膽紅素血癥、疑似新生兒溶血病患兒及其母親的ED-TA抗凝管抗凝血樣品為研究對象。采用鹽水試管法進行ABO和Rh血型檢測，微柱凝膠法進行新生兒溶血病溶血三項（新生兒直接抗球蛋白試驗、游離抗體試驗、釋放試驗）的檢測，并對患者的血型分布和溶血三項檢查結果進行分析。結果：研究納入的633例疑似新生兒溶血病樣本中，有ABO血型系統新生兒溶血病（ABO HDN）438例（69.19%），Rh血型系統新生兒溶血病（Rh HDN）17例（2.69%）；研究納入的633例疑似新生兒溶血病樣本中，直抗人球蛋白試驗陽性91例，陽性率為14.38%，游離抗體試驗陽性285例，陽性率為45.02%，釋放試驗陽性455例，陽性率為71.88%；455份陽性標本中ABO HDN 438例，占總陽性標本的96.26%，Rh HDN 17例，占總陽性標本的3.74%；在Rh血型系統的HDN中，以抗-D溶血為主，占Rh血型系統的HDN的76.47%，抗-E、抗Ec和抗-C分別占11.76%、5.88%和5.88%；疑似患兒出生4 d內采集血液樣品的檢測陽性率與出生4 d以上采集血液樣品陽性率相比，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：新生兒溶血病以ABO血型系統為主，占總陽性標本的96.26%，Rh血型系統的HDN占總陽性標本的3.74%，其中，在Rh血型系統的HDN中，以抗-D溶血為主，占Rh血型系統HDN的76.47%，抗-E、抗-Ec和抗-C分別占Rh血型系統HDN的11.76%、5.88%和5.88%。

【關鍵詞】 新生兒溶血病； Rh血型分布； 臨床分析

Distribution and Clinical Analysis of Rh Blood Group in Neonatal Hemolytic/ZHAN Jie-yu，SHU Lin-lin，YAN Si-lu，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（17）：113-117

【Abstract】 Objective：To explore the distribution of Rh blood group in neonatal hemolytic disease.Method：From February 2014 to February 2017，633 cases of neonatal hyperbilirubinemia，suspected neonatal hemolytic children and their mothers ED-TA anticoagulation Tube anticoagulant samples for the study.The test of ABO and Rh blood type was carried out by saline test，and the microcolumn gel method was used to detect neonatal hemolytic hemolysis（neonatal direct antiglobulin test，free antibody test and release test），and the blood type distribution and Hemolytic test results were analyzed.Result：633 suspected neonatal hemolytic samples，438 cases（69.19%） were neonatal hemolytic disease（ABO HDN），17 cases（3.74%） were Rhauric neonatal hemolytic disease（Rh HDN）.633 cases of suspected neonatal hemolytic disease，positive control of human globulin test in 91 cases，the positive rate was 14.38%，free antibody test positive 285 cases，the positive rate was 45.02%，the release test positive 455 cases，the rate was 71.88%，438 positive specimens，96.26% of ABO HDN of the total positive specimens，17 cases of Rh HDN，3.74% of the total positive specimens，2 cases of other irregular antibodies，accounting for 0.44%.In the system HDN，anti-D hemolysis mainly accounted for 76.47% of HDN of Rh blood group system，anti-E，anti-Ec and anti-C accounted for 11.76%，5.88% and 5.88% respectively；suspected children were born within 4 d The positive rate of blood samples was statistically significant（P<0.05） compared with the positive rate of blood samples collected at 4 days.Conclusion：Neonatal hemolytic disease is mainly ABO blood group system，accounts for 96.26% of the total positive specimens.HDN of Rh blood system accounts for 3.74% of the total positive samples.Among HDNs of Rh blood system，anti-D was the most， accounted for 76.47%，and anti-E， anti-Ec and anti-C accounted for 11.76%，5.88% and 5.88%.

【Key words】 Neonatal hemolytic disease； Rh blood group distribution； Clinical analysis

First-authors address：The First Peoples Hospital of Baiyun District Guangzhou，Guangzhou 510410，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.17.029

新生兒溶血病（hemolytic disease of the newborn，HDN）是臨床上最為常見的新生兒科血液疾病，包括同種被動免疫、紅細胞酶缺乏、紅細胞膜缺陷及感染在內的很多因素均可以引發HND發生，但同種被動免疫是其中最為重要的病因之一[1]。同種被動免疫導致的新生兒溶血病是母體內存在的與其胎兒不配合的IgG性質的抗體經胎盤進入胎兒體內而導致的溶血性貧血，30余個血型系統的抗原均可導致此病的發生，但多見于ABO血型系統，Rh血型系統次之。其中，由于Rh血型系統母子血型不合導致的新生兒溶血病不僅發病早、發展迅速，而且病情更為嚴重，治療不及時可導致核黃疸甚至死亡，因此Rh血型系統的新生兒溶血病應該引起足夠的重視。Rh血型系統是人類最復雜和最富有多態性的血型系統，通過血清學檢測方法已經檢測出48種Rh血型抗原，Rh血型的這些抗原均可導致新生兒溶血病的發生，但其中的D、C、c、E和e抗原是與臨床關系最為密切的5種Rh血型抗原[2-3]。同時，D抗原在這5種抗原中免疫原性最強，人體血液的D抗原陰性就是Rh陰性血型。妊娠和輸血過程中若D抗原不合可以導致IgG抗D抗體的產生，這是導致Rh陰性孕婦流產和新生兒溶血病發生的主要原因，也是導致Rh陰性個體輸入Rh陽性（即D抗原陽性）血液后發生溶血性輸血反應的原因所在。因此，有必要對新生兒溶血病Rh血型分布進行研究，以便進一步了解Rh血型不合導致的新生兒溶血病的發病機理，指導新生兒溶血病的預防、診斷和治療。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月-2017年2月本院檢驗科收檢的633例有新生兒高膽紅素血癥、疑似新生兒溶血病患兒及其母親的ED-TA抗凝管抗凝血樣品3 mL為研究對象。新生兒溶血病患兒的血液樣品均采自出生1周以內的患兒，其中，男性患兒和女性患兒的比例為1∶1。納入標準：出生1周以內者；疑似新生兒溶血病者；家屬同意參與者。排除標準：出生時間1周以上者；合并其他嚴重疾病者；家屬拒絕參與研究者。該研究已經本院倫理學委員會審核批準，患者家屬知情同意并簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 血型及新生兒溶血病溶血三項檢測 選用鹽水試管法進行ABO和Rh血型檢測；微柱凝膠法進行新生兒溶血病溶血三項（新生兒直接抗球蛋白試驗、游離抗體試驗、釋放試驗）的檢測；實驗嚴格按照試劑說明書及《全國臨床檢驗操作規程》進行操作。

1.2.2 紅細胞不規則抗體篩選及鑒定 分別在標記有Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ的3個微柱孔反應池中，加入50 μL濃度1%～2%要篩檢的標準紅細胞，再分別在3個反應池中加入50 μL待檢血清，將其放置于微柱凝膠專用孵育器中37 ℃孵育10 min；取出后使用專用微柱凝膠離心機進行離心，觀察結果。紅細胞全部沉于微柱底部者為陰性，全部或部分紅細胞滯留于微柱凝膠孔中者為陽性。如紅細胞不規則抗體篩選陽性需進一步進行抗體鑒定，操作方法同上。

1.3 診斷標準 母嬰血型不合；嬰兒符合高膽紅素血癥診斷標準；HDN溶血三項結果下列條件之一：溶血三項均為陽性、釋放試驗陽性、釋放試驗陽性和游離抗體試驗陽性、釋放試驗陽性和直接抗人球蛋白試驗陽性、直接抗人球蛋白試驗陽性和游離抗體試驗陽性。

1.4 統計學處理 研究所得原始數據首先使用Excel 2007進行初步整理，然后使用SPSS 18.0統計軟件對數據進行統計分析，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 溶血三項試驗及ABO以外抗體篩查結果分布 在研究納入的633個疑似新生兒溶血病樣本中，ABO血型系統HDN 438例（69.19%），Rh血型系統HDN 17例（2.69%）。研究納入的633個疑似新生兒溶血病樣本中，直抗人球蛋白試驗陽性91例，陽性率為14.38%；游離抗體試驗陽性285例，陽性率為45.02%；釋放試驗陽性455例，陽性率為71.88%；釋放試驗的陽性率最高，游離抗體試驗次之，直抗人球蛋白試驗最低。溶血三項試驗及ABO以外抗體篩查結果分布情況，見表1。

2.2 HDN陽性樣本血型系統及其特異性分布 633份疑似新生兒溶血病樣本中含有陽性標本455份，陽性率為71.88%。其中ABO血型系統HDN 438例，占總陽性標本的96.26%；Rh血型系統HDN 17例，占總陽性標本的3.74%。其中，在Rh血型系統的HDN中，以抗-D溶血為主，占Rh血型系統的HDN的76.47%，抗-E、抗Ec和抗-C分別占11.76%、5.88%和5.88%。HDN陽性樣本血型系統及其特異性分布。

2.3 HDN陽性率與疑似患兒樣本采集時間的關系 疑似患兒出生1 d采集血液樣品的檢測陽性率與出生1 d以上采集血液樣品陽性率相比，差異無統計學意義（P>0.05）；疑似患兒出生2 d內采集血液樣品的檢測陽性率與出生2 d以上采集血液樣品陽性率相比，差異無統計學意義（P>0.05）；疑似患兒出生3 d內采集血液樣品的檢測陽性率與出生3 d以上采集血液樣品陽性率相比，差異無統計學意義（P>0.05）；而疑似患兒出生4 d內采集血液樣品的檢測陽性率與出生4 d以上采集血液樣品陽性率相比，差異有統計學意義（P<0.05）；疑似患兒出生5 d內采集血液樣品的檢測陽性率與出生5 d以上采集血液樣品陽性率相比，差異有統計學意義（P<0.05）；疑似患兒出生6 d內采集血液樣品的檢測陽性率與出生6 d以上采集血液樣品陽性率相比，差異有統計學意義（P<0.01）。HDN陽性率與疑似患兒樣本采集時間的關系情況。

3 討論

新生兒溶血病（HDN）是由母嬰血型不合導致新生兒免疫性溶血引起的疾病。其中比較常見的是ABO和Rh血型系統的HDN，其他系統的HDN發生較少。在國外以Rh血型不合引起的HDN為主，而我國以ABO血型不合引起的HDN為主，發病率為15.6%[4-5]。

ABO HDN是由母嬰ABO血型不合導致的新生兒溶血病，常發生于母親為O型血，而新生兒為A型或B型血的情況，且由抗-A引起的HDN較抗-B引起的更為常見，但抗-B型的病情比抗-A型的更為嚴重[6]。但這也不是絕對的，Deng等[7]（2008年）報道了1例母親為O型，所生的子女為CisAB型的特殊ABO-HDN，患兒血清中不僅含有IgG類抗-A抗體，也含有IgG類抗-B抗體，該患兒嚴重貧血，且膽紅素血癥水平非常高；Wang等[8]（2005年）發現1例母親為A型所生子女為B型的新生兒溶血病，母親的血液進中IgG類抗-B抗體的效價>1∶1024。ABO-HDN的溶血一般相對溫和、進展較緩慢，同時，由于新生兒紅細胞抗原水平較低，因此ABO-HDN很少導致嚴重的溶血、水腫、核黃疸以及死亡的發生。ABO-HDN的發生機制主要是同種被動免疫。當胎兒從父親繼承了母親所沒有的紅細胞抗原作為異體抗原經胎母輸血到達母體血液，或母體曾因輸血帶入本身所沒有的異體抗原，這些刺激均會導致母體產生相應的抗體。初次接觸異體抗原，主要形成少量的IgM類抗體，產生免疫記憶細胞；當再次遇到相同抗原時，母體免疫記憶細胞迅速被調到，產生大量IgG類抗體，并穿越胎盤屏障進入胎兒體內，與胎兒紅細胞上的血型抗原發生特異性結合而導致胎兒溶血的發生[9]。IgG亞型與HDN的嚴重程度存在相關關系。IgG是母體中唯一一種能夠越過胎盤屏障進入胎兒體內并對胎兒紅細胞造成破壞的免疫球蛋白。IgG抗體效價與HDN的嚴重程度存在顯著相關關系，是當前進行產前診斷的重要標準，此外HDN的嚴重程度還受IgG亞型的影響。Lambin等[10]（2002年）研究發現，母體血清中IgG2和IgG4類抗體只有1%，HDN的嚴重程度是由剩余99%的IgG1和IgG3類抗體決定的。同時，有的體外實驗研究顯示IgG3在促使單核細胞破IgG致敏的紅細胞方面要比IgG1更加有效，但還有研究的報道結果與此并不一致。有研究認為嚴重的HDN主要是IgG1抗體引起的，而另一些學者認為嚴重的HDN與IgG1和IgG3有相關關系[11]。總之IgG1和IgG3引起HDN的發病機制及其嚴重程度還不十分清楚，還需進一步研究。單核吞噬細胞系統的吞噬作用與致敏紅細胞表面的受體存在相關關系。致敏紅細胞表面表達的IgGFc（FcγRⅠ、FcγRⅡ和FcγRⅢ三類）受體對IgG1、IgG2、IgG3和IgG4親和力不同，可介導單核吞噬細胞系統的吞噬作用或抗體依賴細胞介導的細胞毒性作用使致敏的紅細胞遭到破壞。

Rh-HDN是由母嬰Rh血型不合引起的，它是國外引起HDN最主要的原因。存在于胎兒紅細胞膜上的RhD抗原，其數量隨著妊娠時間的延長而不斷變化。一般在妊娠的第30～40天形成D抗原。在妊娠早期，其發生率約為3%，中期約為43%，后期約為64%[12]。通常Rh-HDN很少發生于第1胎，而多發生于第2胎，但如果RhD陰性的母親妊娠前有RhD陽性血液經歷，從而獲得了初次免疫，當妊娠的第1胎為RhD陽性胎兒時也會引起Rh-HDN的發生，且此時的溶血程度通常更為嚴重。除RhD外，Rh血型系統的C、c、E、e等抗原均可引起Rh-HDN，但程度不如RhD嚴重[13]。Rh-HDN的發病機制與ABO-HDN相似，也是同種被動免疫導致的。如果RhD陰性的孕婦第一次妊娠的胎兒是RhD陽性時，胎兒RhD陽性紅細胞穿越胎盤到達母體，刺激母體產生抗-D抗體和免疫記憶細胞。此次主要產生的抗體是IgM，由于其不能通過胎盤，故通常情況下第一次妊娠的RhD陽性胎兒不發病。然而，孕婦第2次妊娠RhD陽性胎兒時，胎兒紅細胞表面的D抗原可以激活母親血液中的免疫記憶細胞，并迅速產生IgG抗體，IgG抗體可穿越胎盤，從而引起第2次妊娠RhD陽性胎兒新生兒溶血病的發生[14]。許多研究顯示，RhD陰性的孕婦，隨懷孕次數的增多其產生抗體的效價就越高，胎兒患病的機會越多，HDN的病情也越嚴重[15-16]。由于Rh血型系統具有C、c、E、e等多種抗原，他們對應產生的Rh血型抗體的效價也不盡相同，因此他們所致的HDN的嚴重程度也有明顯的差異。其中，以RhD抗體致HDN最為嚴重，可在產后短時間內導致嚴重的新生兒溶血反應的發生，如治療不及時，會引發核黃疸甚至死亡[17]。由抗-E和抗-C等引起的新生兒溶血病是由胎兒血液中的RhE或RhC抗原刺激母體產生相應的抗-E或抗-C抗體而發生Rh血型系統的溶血反應，他們分別被稱為RhE和RhC溶血病。抗-D引起Rh-HDN最為常見，由其他Rh血型抗體引起的較為少見。林甲進等[18]（2007年）研究發現，20例Rh血型系統的溶血病，由抗-c引起者僅1例，占5%。楊彩云等[19]（2012年）研究了29例新生兒溶血病患者的情況，發現Rh-HDN患兒母親23例為RhD陰性，6例為RhD陽性，其中由抗-C引起的溶血病有2例。

本研究通過測定疑似新生兒溶血病患兒的血型、新生兒溶血病溶血三項（新生兒直接抗球蛋白試驗、游離抗體試驗、釋放試驗）及HDN陽性率與疑似患兒樣本采集時間的關系對疑似新生兒溶血病患兒的血型分布進行了研究。研究發現，在研究納入的633例疑似新生兒溶血病樣本中，有ABO-HDN 438例（69.19%），Rh-HDN 17例（2.69%）；其中，直抗人球蛋白試驗陽性者91例，陽性率為14.38%；游離抗體試驗陽性者285，陽性率為45.02%；釋放試驗陽性者455例，陽性率為71.88%，本研溶血三項的陽性率均高于夏世勤等[20]（2014年）的報道，這可能是由于選擇的研究對象的差異導致，但均為釋放試驗的陽性率最高，游離抗體試驗次之，直抗人球蛋白試驗最低。本研究中ABO HDN 438例，占總陽性標本的96.26%，這與吳遠軍等[21]報道的95.63%和孫六娜[22]報道的95.33%非常相似。Rh HDN 17例，占總陽性標本的3.74%，這與林棟等[23]的研究結果一致。疑似患兒出生1 d采集血液樣品的檢測陽性率與出生1 d以上采集血液樣品陽性率相比，差異無統計學意義（P>0.05）；疑似患兒出生2 d內采集血液樣品的檢測陽性率與出生2 d以上采集血液樣品陽性率相比，差異無統計學意義（P>0.05）；疑似患兒出生3 d內采集血液樣品的檢測陽性率與出生3 d以上采集血液樣品陽性率相比，差異無統計學意義（P>0.05）；而疑似患兒出生4 d內采集血液樣品的檢測陽性率與出生4 d以上采集血液樣品陽性率相比，差異有統計學意義（P<0.05）；疑似患兒出生5 d內采集血液樣品的檢測陽性率與出生5 d以上采集血液樣品陽性率相比，差異有統計學意義（P<0.05）；疑似患兒出生6 d內采集血液樣品的檢測陽性率與出生6 d以上采集血液樣品陽性率相比，差異有統計學意義（P<0.01）。

新生兒溶血病以ABO血型系統為主，占總陽性標本的96.26%，Rh血型系統的HDN占總陽性標本的3.74%。在Rh血型系統的HDN中，以抗-D溶血為主，占Rh血型系統的HDN的76.47%，抗-E、抗-Ec和抗-C分別占11.76%、5.88%和5.88%。

參考文獻

[1]武延雋，王愛蘭，牛秀蘭.感染免疫和優生優育[M].北京：人民軍醫出版社，2004：8.

[2] Gcoff Daniels.人類血型學[M].2版.北京：科學出版社，2007.

[3] Urbhaak S J，Greiss M A.RhD haemolytic disease of the fetus and the newborn[J].Blood Reviews，2000，14（1）：44-61.

[4]余忠清，胡麗華，劉峰.孕婦及胎兒Rh（D/E）免疫性溶血病的診斷與血液治療[J].中國免疫學雜志，2007，23（2）：164-166.

[5]胡麗華，余忠清，曹奎杰.黃疸患兒ABO、Rh新生兒溶血病發病率的調查[J].中國輸血雜志，2002，13（2）：120-121.

[6] Roberts I A.The changing face of haemolytic disease of the newborn[J].Early Human Development，2008，84（8）：515-523.

[7] Deng Z H，Seltsam A，Ye Y W，et al.Haemolytic disease of fetus and newborn caused by ABO antibodies in a cisAB offspring[J].Transfus Apher Sci，2008，39（2）：123-128.

[8] Wang M，Hays T，Ambruso D R，et al.Hemolytic disease of the newborn caused by a high titer anti-group B IgG from a group A mother[J].Pediatr Blood Cancer，2005，45（6）：861-862.

[9] Payam Khaja Pasha R，Shokri F.Immunologic basis and immunoprophylaxis of RhD induced hemolytic disease of the newborn（HDN）[J].Iran J Immunol，2008，5（4）：189-200.

[10] Lambin P，Debbia M，Puillandre P，et al.IgG1 and IgG3 anti-D in maternal serum and on the RBC of infants suffering from HDN：relationship with the severity of the disease[J].Transfution，2002，42（12）：1537-1546.

[11] Wu Q，Zhang Y，Liu M，et al.Correlation of FcyRⅡa（CD32） polymorphism and IgG antibody subclasses in hemolytic disease of the newborn[J].Neonatology，2009，96（1）：1-5.

[12] Urbaniak S J，Greiss M A.RhD haemolytic disease of the fetus and the newborn[J].Blood Rev，2000，14（1）：44-61.

[13] Onesimo R，Rizzo D，Ruggiero A，et al.Intravenous immunoglobulin therapy for anti-E hemolytic disease in the newborn[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2010，23（9）：1059-1061.

[14] Moise K J Jr.Management of rhesus alloimmunization in pregnacy[J].Obstet Gynecol，2002，100（4）：600-611.

[15]朱傳福，王攻，李京.Rh（D）陰性孕產婦IgG抗體檢測分析[J].中國輸血雜志，2006，19（2）：128-129.

[16] Ranasinghe E，Goodyear E，Burgess G.Anti-Ce complicating consecutive pregnacies with increasing severity of haemoltic disease of the newborn[J].Transfus Med，2003，13（1）：53-55.

[17]王梁平，彭道波，趙暉.Rh新生兒溶血病臨床調查[J].臨床血液學雜志，2009，22（1）：96-97.

[18]林甲進，朱碎永，張瑛.Rh新生兒溶血病的血清抗體分析[J].中國實驗診斷學，2007，11（12）：1634-1635.

[19]楊彩云，林影，鐘雁，等.新生兒Rh溶血病29例臨床分析[J].中國新生兒學雜志，2012，27（3）：189-191.

[20]夏世勤，周曉璐，王竹英，等.156例新生兒溶血病患兒血清學檢測結果及相關因素分析[J].國際檢驗醫學雜質，2014，35（1）：22-24.

[21]吳遠軍，吳勇，盧慶輝，等.母嬰血型不合HDN患兒致敏紅細胞的抗體特異性[J].細胞與分子免疫學雜志，2008，24（7）：727-728.

[22]孫六娜.108例新生兒溶血病患兒血清學檢測結果分析[J].檢驗醫學與臨床，2012，9（21）：2718-2719.

[23]林棟，胡應明，何子毅，等.596例新生兒溶血病血型血清學檢測結果分析[J].中國民族民間醫藥，2014，7（14）：38-39.

（收稿日期：2017-04-01） （本文編輯：程旭然）