斜仰臥位微創經皮腎鏡和輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結石療效差異

羅記文+劉維誠+劉宏

【摘要】 目的 探討及對比斜仰臥位微創經皮腎鏡（MPCNL）和輸尿管軟鏡（F-URL）治療輸尿管上段結石的療效。方法 60例輸尿管上段結石患者， 隨機分為MPCNL組和F-URL組， 每組30例。MPCNL組患者給予斜仰臥位微創經皮腎鏡手術治療， F-URL組患者給予輸尿管軟鏡治療。比較兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、一次性清石率及并發癥發生情況。結果 F-URL組患者手術時間、術中出血量、住院時間均顯著少于MPCNL組， 差異具有統計學意義（t=4.344、3.539、6.633， P<0.01）。MPCNL組一次性清石率為97.1%（33/34）， 高于F-URL組的82.4%（28/34）， 差異具有統計學意義（χ2=3.981， P<0.05）。MPCNL組術后并發癥發生率為23.5%（8/34）， 高于F-URL組的5.9%（2/34）， 差異具有統計學意義（χ2=4.221， P<0.05）。結論 斜仰臥位微創經皮腎鏡和輸尿管軟鏡均是治療輸尿管上段結石的安全、有效的方法， 對于結石直徑大、腎積水嚴重采用斜仰臥位微創經皮腎鏡碎石術， 對于病情及腎積水較輕的患者采用輸尿管軟鏡碎石術。

【關鍵詞】 斜仰臥位微創經皮腎鏡；輸尿管軟鏡；輸尿管上段結石；療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.17.036

據流行病學研究報道[1]， 全世界范圍內尿路結石的發病率高達5%～15%， 輸尿管結石所占比例高達33%～54%。隨著醫療水平的進步， 輸尿管結石的治療已不僅僅局限于藥物保守治療及外科開放取石術， 目前還可采用體外震波碎石術、微創經皮腎鏡手術、輸尿管硬鏡碎石術、逆行輸尿管鏡手術、輸尿管軟鏡碎石術、后腹腔鏡下輸尿管切開取石術等治療方法， 它們各有優勢及局限性[2]。因此， 在具體臨床操作中需結合患者輸尿管結石的不同部位、不同數量及不同直徑大小等情況， 以無創或微創、有效、經濟及安全等為治療原則， 而選擇適當的治療方法。然而臨床上對上述幾種手術方法的比較較少有報道。因此， 本文對比了斜仰臥位微創經皮腎鏡和輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結石的療效差異， 為輸尿管上段結石的治療提供理論基礎。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2014年1月～2015年6月收治的60例輸尿管上段結石患者為研究對象， 均經泌尿系統B超、

CT、臥位腹部平片（KUB）及靜脈腎盂造影（IVP）確診， 且結石均位于L4腰椎以上。其中男35例， 女25例；年齡為20～70歲， 平均年齡為（41.4±9.6）歲；結石直徑平均（1.88±0.63）cm；并發癥：5例高血壓， 3例腎功能不全， 2例糖尿病。將其隨機分為MPCNL組和F-URL組， 每組30例。將并發同側腎結石及遠端輸尿管梗阻患者排除。所有患者或其家屬均簽署了知情同意書。

1. 2 方法 MPCNL組患者手術方法：行全身麻醉， 取截石位， 行患側輸尿管逆行插管；取俯臥位， 并在B超的直視下穿刺中或中上組腎盞， 將斑馬導絲留置在內， 并在斑馬導絲的引導下慢慢將F16輸尿管擴張器插入， 同時將外鞘置入， 通過外鞘將F9.8輸尿管鏡留置， 在F9.8輸尿管鏡的直視下尋找結石， 并使用頻率為1.0～2.0/10～15 Hz的鈥激光以行碎石， 最后留置腎造瘺管及F6雙J管。F-URL組治療方法：行全身麻醉， 取截石位， 將輸尿管硬鏡經尿道插至膀胱， 將斑馬導絲留置在內， 并在斑馬導絲的引導下置入輸尿管鏡于輸尿管內， 直至結石處， 此時再將斑馬導絲插至結石處， 將斑馬導絲留置并將輸尿管硬鏡撥出， 在斑馬導絲的引導下慢慢將F14輸尿管擴張器（帶導管）插入， 將斑馬導絲及輸尿管F14擴張器都拔除， 留置導管， 順著導管置入輸尿管軟鏡直至結石處， 使用頻率為0.8～1.2/8～10 Hz的鈥激光以行碎石， 使用取石籃取石， 將輸尿管軟鏡撥出， 留置雙J管和導尿管。

1. 3 觀察指標 觀察和對比兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、一次性清石率及并發癥發生情況。

1. 4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者手術情況的比較 F-URL組患者手術時間、術中出血量、住院時間均顯著少于MPCNL組， 差異具有統計學意義（t=4.344、3.539、6.633， P<0.01）。見表1。

2. 2 兩組患者一次性清石率的比較 MPCNL組一次性清石率為97.1%（33/34）， F-URL組一次性清石率為82.4%（28/34）， MPCNL組一次性清石率顯著高于F-URL組， 差異有統計學意義（χ2=3.981， P<0.05）。

2. 3 兩組患者并發癥發生情況的比較 MPCNL組術后并發癥發生率為23.5%（8/34）， F-URL組術后并發癥發生率為5.9%（2/34）， MPCNL組術后并發癥發生率顯著高于F-URL組， 差異有統計學意義（χ2=4.221， P<0.05）。見表2。

3 討論

輸尿管上段結石一種非常常見的泌尿系統疾病， 其具有發病率高、復發率高等特點， 易引起患者泌尿系統感染及梗阻而給患者造成嚴重危害[3]。若輸尿管上段結石的直徑大小較小、輸尿管遠端無梗阻及在輸尿管的停留時間短， 則體外沖擊震波碎石術（ESWL）是其治療的首選方法[4]。若結石患者保守藥物治療、體外沖擊震波碎石術治療失敗， 或結石直徑>1.5 cm， 則通常采用微創經皮腎鏡手術、輸尿管硬鏡碎石術、逆行輸尿管鏡手術、輸尿管軟鏡及后腹腔鏡下輸尿管切開取石術等治療方法。因輸尿管上段結石的解剖位置特殊及醫院醫療水平的高低不一， 上述幾種治療方法各有其優勢及局限性。

微創經皮腎鏡手術因其使用的輸尿管硬鏡， 而輸尿管軟鏡碎石術使用的是軟鏡， 軟鏡與硬鏡相比， 其直徑更細且可彎曲性更好可主動或被動彎曲， 且軟鏡可調整角度來尋找上移至腎盞的結石并將其擊碎， 因此對輸尿管的損害與硬鏡相比較少[5]。此外， 軟鏡是經人體的自然通道（尿道）來尋找結石， 而微創經皮腎鏡手術需穿刺腎臟來人為地打通通道。因此， 本研究中F-URL組患者手術時間、術中出血量、住院時間及并發癥發生率均顯著少于MPCNL組（t=4.344、3.539、6.633， χ2=4.221， P<0.01）。微創經皮腎鏡手術中因機體的近端輸尿管被擴張， 穿刺方向可選擇中上組腎盞近似直線進入擴張的腎盂輸尿管連接部， 最好將薄皮鞘推入到上段輸尿管接近結石處行鈥激光碎石， 這樣碎石可被直接沖出輸尿管， 從而可提高碎石成功率及降低碎石殘留率[6]。因此， 本文中MPCNL組一次性清石率為97.1%（33/34）， F-URL組一次性清石率為82.4%（28/34）， MPCNL組一次性清石率顯著高于F-URL組（χ2=3.981， P<0.05）。

綜上所述， 斜仰臥位微創經皮腎鏡和輸尿管軟鏡均是治療輸尿管上段結石的安全、有效的方法， 但輸尿管軟鏡碎石術的出血量少、并發癥發生率低， 斜仰臥位微創經皮腎鏡碎石術的一次性清石率高， 對于結石直徑大、腎積水嚴重采用斜仰臥位微創經皮腎鏡碎石術， 對于病情及腎積水較輕的患者采用輸尿管軟鏡碎石術。

參考文獻

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[4] 甘偉勝. 體外沖擊波碎石治療腎輸尿管結石 826 例效果分析. 右江民族醫學院學報， 2012， 34（2） ： 180-181.

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[6] 孫駕軒， 苗里寧， 陸巍， 等. 微創經皮腎鏡取石術治療老年輸尿管上段結石患者療效分析. 武警后勤學院學報（醫學版）， 2013， 22（5）：363-365.