ERCP治療膽總管結石患者的術中配合以及臨床護理

李穎 湯萌萌

摘要目的：探討經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）治療膽總管結石患者的術中配合及臨床護理策略。方法：收治行ERCP患者58例，進行手術中的護理配合及術后的護理。結果：57例取石成功，成功率達98.3%。術后42例行鼻膽管引流，發生急性胰腺炎2例，出血5例，乳頭切口輕度滲血18例，高淀粉酶血癥7例，無心血管意外、穿孔等嚴重并發癥發生。結論：給予ERCP治療膽總管結石患者積極的術前評估、準備，正確的術中配合和精心的術后護理可以提高患者的取石成功率。

關鍵詞ERCP；膽總管結石；術中配合；術后護理

膽總管結石的形成及發病機制復雜多樣，結石形成后常常阻塞膽總管而引起梗阻。臨床上膽總管結石患者多表現為寒戰高熱、上腹絞痛及黃疸等；同時患者有時候還會伴有肝功能的嚴重受損，出現低蛋白血癥、皮膚瘙癢，甚至肝膿腫等并發癥，而加重病情。此外，有學者研究后報道，膽總管結石形成后會自行移動或脫落至膽總管下端形成梗阻，同時會刺激周圍組織，極易誘發急性胰腺炎的形成。因此，在臨床一旦發現膽總管結石患者，均應該進行積極有效的治療，以避免病情進一步惡化或向下進展。臨床上對膽總管結石的治療，先采用非手術措施，控制急性炎癥，盡量避免急診手術，待患者的臨床癥狀得到緩解或控制后再行擇期手術。目前經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）在膽總管結石的治療中應用越來越廣泛，該手術方式屬于微創，手術時間短，創傷小，術后并發癥少，同時也大大縮短了住院時間，受到廣大患者和醫師的青睞。然而臨床手術中及術后疾病的治療離不開護理工作的支持，良好而優質的護理有助于手術的順利進行及患者術后病情的恢復。為此，本研究選取58例在我科室行ERCP的患者，進行手術中的護理配合及術后的護理，取得良好效果，現報告如下。

資料與方法

2014年5月-2016年12月收治擬行ERCP取石患者58例；均經過臨床和實驗室檢查確診為膽總管結石。其中男40例，女18例，年齡44～82歲，平均（57.0±6.2）歲；所有患者入院前均有不同程度的黃疸、右上腹疼、發熱等情況；MRCP或B超檢查發現患者膽總管擴張，膽總管內見結石，結石數目1～12個，大小、1.5 cmx1.2 cmx0.8 cm～4.5 cmx2.6 cmx1.5 cm；其中伴有糖尿病8例，心律失常9例，冠心病20例，高血壓病16例，其他5例；既往行膽囊切除術18例，伴有膽囊結石9例。

方法：首先給予患者ERCP，以能夠明確結石大小、數目以及具體所在部位；然后在此基礎上給予患者內鏡下括約肌切開術；當患者的乳頭括約肌切開程度有限或者有凝血功能障礙時可以先乳頭小切開，然后再給予患者柱狀水囊擴張；進而經擴張或切開后的乳頭開處伸入碎石器，行機械碎石，最后使用球形氣囊或網籃逐一取出碎石；取石完畢后依據患者具體病情留置引流管。同時，在患者的術前、術中及術后給予優質化配合及護理，具體護理措施如下：術前護理：①積極的術前病情評估：在患者術前要充分了解凝血時間、心肺功能、白細胞計數和分類、血小板計數及測定血尿淀粉酶，了解患者有無ERCP的禁忌證和胰腺基礎性疾病；此外還要詳細掌握患者的伴發疾病，如前列腺肥大、青光眼等，以方便評估患者的術前給藥，尤其是對伴有高血壓、肺氣腫、冠心病等心肺疾病的患者，要正確評估行ERCP的可能性。當患者的伴發疾病得以平穩控制后，再擇期行ERCP及內鏡下括約肌切開術治療取石。②心理護理干預：膽總管結石患者大多數為高齡人群，患者多半有一定程度的記憶力和聽力的減退，同時對ERCP及內鏡下括約肌切開術的治療方法缺乏了解，大部分患者在術前均會產生緊張、焦慮，甚至驚恐等不良心理。因此，醫護人員從患者入院開始，時刻注意患者的神態、行為、眼神等，以便充分了解患者的心理狀態，并有針對性的對患者不良心理情緒進行疏導，可以向患者及家屬多講一些內鏡治療方面的知識和以往ERCP及內鏡下括約肌切開術治療成功康復的病例，以盡量消除患者的不良心理情緒。③術前準備：護士積極認真地做好術前指導工作。先向患者簡要介紹手術操作程序以及術中患者需要配合的地方及注意事項，使患者充分了解術中可能出現的輕微腹痛、惡心嘔吐等癥狀；還要患者了解和掌握各種術中配合的知識，并在術前病床上練習俯臥位，為手術做準備。術中護理配合：①首先護士協助患者取俯臥位，在患者左肩下置入斜坡墊，以便能夠使患者左側胸部抬高，以利于患者呼吸；并給予患者高流量吸氧，吸氧速率6～8 L/min；連接心電監護儀，并觀察患者的血氧飽和度是否在95%以上；對于高血壓患者要注意觀察患者血壓是否控制平穩，血壓是否在120～140 mmHg/60～80 mmHg，當患者的生命體征及整體病情穩定后方可開始手術。②術中仔細觀察：在術中護士注意觀察患者的表情、眼神或者肢體動作，以便能夠及時提供幫助，還要主動給予患者一定程度的心理安慰；同時還要認真觀察心電監護儀，密切掌握患者的心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的變化，一旦發現上述指標的異常波動要及時告知手術醫師；此外，護理人員還要注意觀察患者的口腔，并間斷性的清除患者口腔和鼻腔分泌物，以能夠保持患者呼吸道暢通。③術中操作配合：護士要熟悉掌握醫師的每一個手術操作步驟和目的，并密切配合醫師完成手術。插管造影時協助手術醫師在x線下緩慢的推注造影劑；在擴大乳頭開口時護士要注意切開刀鋼絲松緊度，遵循緩慢增加力度，從低至高的原則；在行柱形水囊擴張術時要時刻注意循序漸進，壓力從低到高，使得乳頭開口的張力有一個適應的過程。術后護理：術后要首先注意患者有無急性胰腺炎出現。護士要時刻檢測患者的血尿淀粉酶，密切注意患者有無體溫升高，有無腹痛，有無壓痛反跳痛，有無惡心嘔吐等癥狀；若發現患者具有上述癥狀，要及時告知主治醫師，同時要讓患者禁食1～3 d，并給予腸外營養支持；注意電解質及酸堿平衡，加用生長抑素、廣譜抗生素等治療。此外，還要觀察患者有無膽管炎的發生，要重點觀察患者有無突然出現腹痛，有無脈搏加快、腹膜刺激、黃疸及高熱等癥狀，一旦發現異常要及時告知主治醫師。

結果

58例膽總管結石患者中，57例取石成功，成功率達98.3%（57/58）。有1例患者因結石體積過大，取石失敗，轉入剖腹手術取石。其中1次取石成功率89.7%（52/58）。術后42例行鼻膽管引流，發生急性胰腺炎2例，出血5例，乳頭切口輕度滲血18例，高淀粉酶血癥7例，無心血管意外、穿孔等嚴重并發癥發生。

討論

ERCP及乳頭括約肌切開取石術在臨床上是一種微創性手術，此種手術方式對患者機體創傷小，術后恢復快，并發癥少，同時可以大大降低患者的痛苦以及經濟負擔。臨床上為了提高手術的取石成功率，除了要求手術醫師要掌握嫻熟的技術外，還要求護士進行良好的術中配合、術前準備及術后的精心護理等。本研究中選取58例在我科室行ERCP的患者，經過積極的術前準備、術中的護理配合及術后的護理，58例的取石成功率達98.3%（57/58），其中1次取石成功率達89.6%（52/58），提示此種護理方式確實可以提高患者取石成功率；同時所有患者均無心血管意外、穿孔等嚴重并發癥發生。因此，給予ERCP治療膽總管結石患者積極的術前評估、準備，正確的術中配合和精心的術后護理可以提高患者的取石成功率，是保證患者手術順利進行的重要保障。